级糖尿病及其护理

级糖尿病及其护理第1页/共62页DiabetesMellitus

一、概念※二、分型三、病因、发病机制及自然史四、病理生理五、临床表现※六、实验室检查七、治疗※八、护理※第2页/共62页一、概念（DiabetesMellitus

）※

是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症。第3页/共62页

二、分型

（一）1型糖尿病（二）2型糖尿病（三）其他特殊类型糖尿病（四）妊娠糖尿病第4页/共62页三、病因、发病机制及自然史

糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今未完全明了。（一）1型糖尿病第1期----遗传易感期第2期----启动自身免疫反应第3期----免疫学异常第4期----进行性胰岛B细胞功能丧失第5期----临床糖尿病第6期----临床糖尿病更明显第5页/共62页（二）2型糖尿病

1、遗传学易感性

2、胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷

3、糖耐量减低(IGT)和空腹血糖调节受损(IFG)4、临床糖尿病第6页/共62页四、病理生理

糖尿病的代谢紊乱主要是由于胰岛素的生物活性或其效应绝对或相对不足引起。葡萄糖脂肪蛋白质第7页/共62页五、临床表现（一）代谢紊乱症候群

多尿、多饮、多食、体重减轻；皮肤瘙痒，眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变。

第8页/共62页（二）并发症急性并发症

1、

酮症酸中毒(DKA)

（1）诱因

1型糖尿病

2型糖尿病

第9页/共62页

（2）临床表现多尿、烦渴多饮、乏力→食欲减退、恶心、呕吐，伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快→严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降→各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。腹痛

第10页/共62页（3）实验室检查①尿尿酮、尿糖、蛋白尿、管型尿②血血糖多为16.7—33.3mmol/L,有时可达55.5mmol/LCO2结合力降低；血钾正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后可出现低钾；血钠、氯降低；白细胞升高

第11页/共62页2高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，好发于50-70岁，2/3患者于发病前无糖尿病病史或仅有轻度症状。常见诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、透析、药物等发病机制复杂，未完全阐明急救大致同DKA第12页/共62页3感染糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，有时可引起败血症或脓毒血症皮肤真菌感染尿路感染结核肾乳头坏死第13页/共62页脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变心肌梗塞、心绞痛、高血压便秘、腹泻感染坏疽、截肢牙周脓肿肺结核肾病麻木、神经痛第14页/共62页慢性并发症

1、糖尿病大血管病变

(diabeticmacroangiopathy)

动脉粥样硬化大中动脉主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑、肾和肢体外周动脉等，

2、糖尿病微血管病变

(diabeticmicroangiopathy)

（1）糖尿病肾病

(diabeticnephropathy)

毛细血管间肾小球硬化症，病史超过十年

第15页/共62页分为五期：Ⅰ期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。Ⅱ期：肾小球毛细血管基地膜增厚，尿白蛋白多数正常Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，肾小球滤过率下降，浮肿、高血压、肾功减退。Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭索，AER降低，血肌酐、尿素氮升高。第16页/共62页（2）糖尿病性视网膜病变

(diabeticretinopathy)

病程超过10年,分六期：

Ⅰ期：微血管瘤，出血

Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出

Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ期：机化物增生

Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明第17页/共62页第18页/共62页（3）其他糖尿病心肌病----心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起心肌广泛灶性坏死，可诱发心力衰竭、心律市场、心源性休克和猝死。第19页/共62页3、糖尿病神经病变

(diabeticneuropathy)

病变部位以周围神经常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，临床上先出现肢端感觉异常，后期可有运动神经受累，自主神经系统病变也较常见第20页/共62页

4、糖尿病足(diabeticfoot)

下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡、和深层组织破坏，主要临床表现是足部溃疡与坏疽。分类：神经性缺血性混合性第21页/共62页Wagner分级法：0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽第22页/共62页第23页/共62页第24页/共62页第25页/共62页第26页/共62页第27页/共62页第28页/共62页第29页/共62页第30页/共62页第31页/共62页糖尿病心血管疾病死亡率增加2-4倍终末期肾病的首要病因成年人失明的首要原因非外伤性截肢的首要原因第32页/共62页七、实验室检查（一）尿糖测定（二）血糖测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。血浆葡萄糖正常范围3.9-5.6mmo/L（三）葡萄糖耐量试验（OGTT）（四）糖化血红蛋白与血糖浓度成正相关正常值：3%--6%

第33页/共62页（五）血浆胰岛素和C-肽测定血浆胰岛素30—60分钟达高峰，可为基础值的5—10倍，3—4小时恢复到基础水平。C-肽则升高至5—6倍。（六）其他酮体、甘油三酯、胆固醇等第34页/共62页八、诊断诊断标准：

1、空腹血浆葡萄糖(FPG)FPG3.9--6.0mmol/L为正常，6.1-6.9mmol/L为空腹血糖过高(IFG)，≥7.0mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实）

2、OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)≦7.7mmol/L为正常，7.8--11.1mmol/L为葡萄糖耐量减低(IGT)，≥11.1mmol/L考虑为糖尿病（需另一天再次证实）第35页/共62页3

诊断标准：症状+随机血糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L，症状不典型者，需另一天再证实第36页/共62页九、治疗原则：早期、长期、综合、治疗措施个体化（一）健康教育（二）饮食治疗（三）运动疗法；第37页/共62页（四）药物治疗

1、口服药物治疗（1）促胰岛素分泌剂（2）增加胰岛素敏感性药（3）a葡萄糖苷酶抑制剂第38页/共62页2、胰岛素治疗（1）适应症主要有：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外；围手术期；妊娠和分娩；2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；全胰腺切除。第39页/共62页（2）制剂类型

皮下注射作用时间开始高峰持续

短效0.52-46-8

中效1-36-1218-26

长效3-814-2428-36第40页/共62页（3）使用原则和剂量调节

（4）人工胰

第41页/共62页（五）胰腺和胰岛移植；（六）糖尿病合并妊娠的治疗第42页/共62页（七）糖尿病酮症酸中毒的治疗

1、补液生理盐水：开始补液速度应快，2小时内输入1000—2000ml；第2小时至第6小时约输入1000—2000ml；第一个24小时约输入4000—5000ml；严重失水者可达6000—8000ml；当血糖降至13.9mmol/L左右，改输5%葡萄糖溶液，清醒者饮水。第43页/共62页2、小剂量胰岛素治疗（1）静点（2）皮下注射3、纠正电解质及酸碱平衡失调（1）轻症患者不必补碱（2）严重酸中毒：当PH低至7.1--7.0

时，抑制呼吸中枢和中枢神经系统，诱发心律失常，故应给预相应补碱。

第44页/共62页

（3）补钾

4、防治诱因和处理并发症（八）高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗

严重失水时，积极补液第45页/共62页（九）糖尿病足的治疗

1、严格控制血糖、血压、血脂

2、神经性足溃疡的治疗

3、缺血性病变的处理

4、感染的治疗第46页/共62页

十、护理（一）护理评估

1.病史（1）患病及治疗经过（2）心理社会评估

2.身体评估

3.辅助检查

第47页/共62页（二）常见护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量

2.潜在并发症：糖尿病足

3.潜在并发症：低血糖

4.潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷第48页/共62页

（三）护理目标（四）护理措施及依据

1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量（1）饮食护理第49页/共62页1）制定总热量根据患者性别、年龄和身高差表或用简易公式算出理想体重理想体重=身高—105（100）成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量：25—30kcal

轻体力劳动：30—35kcal

中体力劳动：35-40kcal

重体力劳动：40kcal以上

第50页/共62页2）食物的组成和分配

碳水化合物约占饮食总热量的50%--60%

蛋白质一般不超过总热量的15%

脂肪约占总热量30%

一日三餐合理分配

1/5、2/5、2/51/3、1/3、1/3

也可四餐

1/7、2/7、2/7、2/7第51页/共62页3）饮食的其他注意事项①控制总热量②严格限制各种甜食③多食含纤维素高的食物④监测体重变化⑤手术期间病人的饮食第52页/共62页（2）运动锻炼

1）运动锻炼的方式：有氧运动为主

2）运动量的选择

3）运动的注意事项①运动前评估②预防意外发生③其他注意事项

第53页/共62页（3）口服药护理（4）使用胰岛素的护理

1）胰岛素注射途径①静点②皮下注射

2）使用胰岛素的注意事项①准确用药②吸药顺序③胰岛素的保存

第54页/共62页④注射部位的选择与更换⑤严格无菌操作⑥监测血糖第55页/共62页2.潜在并发症：糖尿病足（1）评估病人有无足溃疡的危险①既往有足溃疡史②有神经病变症状和缺血性血管病变③神经病变的体征④神经