中医内科学肝胆疾病

第四章胆病症第节胁痛胁：一侧或两侧胁肋部疼痛为主表现的病证【因】情志不遂跌仆损伤③饮食所伤④外感热⑤劳欲久病【机】位：肝、病理变通则痛与“不荣则”基本病：肝络失和实证：肝气郁，瘀血停滞，肝胆湿热，邪肝络，不通则；虚证：肝阴不足，肝脉失，不荣则痛【断要】一侧或侧胁痛，刺痛胀痛、灼痛、隐痛、钝痛，伴胸闷、腹胀嗳气呃逆、躁易怒、口苦呆、厌食恶心，病史【症鉴】胁痛悬饮

胁肋疼

饮留胁，胸胁胀痛续，可伴见咳（呼吸时加重、向病卧。叩诊浊音【证要】①首辨血②次辨虚实【疗原】疏肝活止痛。实证：气、活血、清利湿热；虚证补中寓通，滋、养血、柔【治分】症状

舌脉

肝郁气证舌苔薄脉弦

肝胆湿证舌红苔腻脉弦滑

瘀血阻证舌质紫沉涩

肝络失证舌红少脉细弦数证机概治发代表方

肝失条，气机郁滞络脉失和疏肝理柴胡疏散加减

湿热蕴，肝胆失疏，络脉失和清热利龙胆泻汤加减

瘀血停，肝络痹阻祛瘀通血府逐汤或复元活血汤加减

肝肾阴，精血耗伤，肝络失养养阴柔一贯煎减第节黄疸黄：目黄、身黄、小便黄为主症一种病症，其目睛黄染尤为本病的重要特《伤寒病论》黄疸为“黄疸、谷、酒疸、女劳疸、黑疸”五《景岳书疸》提“黄疸”病名【因】外感湿热毒②内伤饮食过酒热甘肥饮食不洁饮饥饱、生冷劳倦病后伤脾）③病后续发【机病理因素：湿、热、、疫毒、气滞、瘀血，以湿主

病位：胃肝胆基本病：由于湿邪阻中焦，脾胃健，肝气郁滞，疏泄不利，胆汁输泄失常胆液不循常道，外溢肌肤，注膀胱，而发为目黄、肤黄小便黄病理表：湿热、寒【断要】以目黄肤黄、小便黄特征，可伴胁痛腹痛、纳呆心，病史【症鉴】黄疸萎黄阳黄急黄阴黄

病因感受外，饮食劳倦病后饥饱劳，食滞虫积病后失血黄色鲜，发病急，程短疸色如，病情急骤黄色晦，病势缓，程长

病机湿滞脾，肝胆失疏胆汁外溢脾胃虚，气血不足肌肤失养伴身热口苦神昏，斑，出血纳少，力

主证身黄、黄、小便黄肌肤萎不泽，目睛小便不黄舌苔黄，脉象弦数舌淡，沉迟或细缓【证要】以阴阳纲【疗要】湿邪，利小便【治分】阳黄：症状

舌脉

热重于证舌苔黄脉象弦

湿重于证舌苔厚微黄脉象濡或濡缓

胆腑郁证苔黄舌脉弦滑

疫毒炽证（急黄）舌质红，苔黄而燥脉弦滑数证机概

湿热熏遏脾胃滞胆，湿遏伏，困阻中，胆汁不循湿沙石郁滞脾胃不和，肝湿热疫毒炽，深入营血，内陷治法代表方

胆汁泛清热通，利湿退黄茵陈蒿加减

常道利湿化运脾，佐以热茵陈五散合甘露消丹加减

失疏疏肝泄，利胆退黄大柴胡加减

心肝清热解，凉血开窍《千金犀角散加味（有表：麻黄连翘豆汤）阴黄

症状

舌脉

寒实阻证舌淡苔脉濡缓沉迟

脾虚湿证舌质淡薄脉濡细证机概治法代表方黄疸消后调治

中阳不，寒湿滞留肝胆失于疏泄温中化，健脾和胃茵陈术汤加减

黄疸日，脾虚血亏，湿滞残留健脾养，利湿退黄黄芪建汤加减症状

舌脉

湿热留证苔腻脉濡数

肝脾不证舌苔薄脉来细

气滞血证舌紫斑紫点脉涩证机概治法代表方

湿热留，余邪未清清热利茵陈四散加减

肝脾不，输运失职调和肝，理气助运柴胡疏散或归芍六君子汤加减

气滞血，积块留着疏肝理，活血化瘀逍遥散鳖甲煎丸第节鼓胀鼓：腹部胀大如鼓的一类病证，床以腹大胀满绷急如鼓，皮色苍黄，脉络露为特征《医学门鼓胀》凡初起是气，久则成…治必补中行湿，兼以消积，更盐酱【因①酒食不节②情志刺（气机滞涩，脉络瘀阻，水内停）③虫毒染④病后续发【机】位：肝脾久则及肾基本病变化：总属、脾、肾受损气滞、血瘀、水停腹中病性：虚标实，气、水停、血瘀者错杂为患【断依】脘腹作，饭后尤甚，而腹胀大如鼓，重者门脉高征或腹壁浅静怒张，脐突（症状系门脉压征典型）病因病史【症鉴/鼓胀见肾病）

气鼓水鼓

腹部膨，嗳气，腹按之空空然腹部胀膨大，蛙状，常伴下肢浮

肝郁气阳气不，水湿内停血鼓

脘腹坚，青筋显露腹内块痛如针，面颈部赤丝血缕肝血水停【证要】变本虚实主次，标实辨气滞、血瘀、水湿偏盛，虚者辨阴虚与虚不同【疗原】实为主：采用行气、活血、湿利水或暂用逐之法，配以疏肝健脾本虚为：采用温补肾或滋养肝肾配以行气活血利水本虚标错杂者，攻兼施，补虚不实，泻实不忘虚【治分】症状

舌脉

气滞湿证舌苔薄腻脉弦

水湿困证舌苔白脉缓

水热蕴证舌边尖，苔黄腻或灰黑脉弦数

瘀结水证舌质紫或有紫斑脉细涩

阳虚水证舌体胖质淡，苔淡脉沉细力

阴虚水证舌质红少津，苔少光剥脉弦细证机概

肝郁气不

湿邪困，脾阳不振寒水湿壅，蕴结中焦，浊水

肝脾瘀，络脉滞

脾肾阳，不能温运

肝肾阴津液失布水内要治发

健，湿中阻疏肝理利

内停温中健，行气利水

内停清热利，攻下逐水

涩，水停留活血化利

水湿内温补脾，化气利水

停滋肾柔，养阴利水湿代表方

柴胡疏散合胃

实脾饮减

中满分丸合茵陈蒿加减

调营饮减

附子理汤或济生肾

六味地丸合一贯煎减苓汤加

丸加减第节头痛头：床常见的自觉症状，因外感淫、内伤杂病起的，以头痛为主要表现的类病证《丹溪法头痛有厥头痛和气滞头痛的记载，提出头痛“如愈各加引经药，太阳川芎，明白芷，少阳胡，太阴苍，少阴细辛，阴吴茱萸”【因】感受外邪情志失调③先天不足或房事节④饮食劳倦体虚久病⑤头部外伤或久病络【机】外感头内伤头

属表属复杂：血亏虚、肾不足之头痛，虚证；肝阳、痰浊、瘀血所多属实证

外邪上清空，壅滞络，络脉不通与肝、、肾三脏功有关【断要】头痛。位、性质、病急缓、持续时间，外感内伤史【证鉴】

头痛眩晕

病因外感与伤内伤为

临床表以疼痛主，实证较以昏眩主，虚证较真痛起病急骤，突发剧烈痛，持续不解，阵发加重，足逆冷至肘膝甚至喷射性呕吐，肢厥、抽，凶险【证要】①辨外头痛与内伤头②辨头痛之相关经络脏腑【疗原】外感头：属实证，以邪为主，治疗以疏风兼以散、清热、祛湿内伤头：多属虚证虚实夹杂证，者以滋阴养血，益肾填精为；实证当平肝化痰、行瘀；虚实夹杂，酌兼顾并治【治分】外感头症状证机概治法代表方

舌脉

风寒头苔薄白脉浮紧风寒外，上犯颠顶凝滞经脉疏散风止痛川芎茶散加减

风热头舌尖红苔薄黄脉浮数风热外，上扰清空，窍络失和疏风清和络芎芷石汤加减

风湿头苔白腻脉濡风湿之，上蒙头窍困遏清阳祛风胜通窍羌活胜汤加减内伤头症状

舌脉

肝阳头舌红苔脉弦数

血虚头舌质淡苔薄白脉细弱

痰浊头舌苔白脉滑或数

肾虚头舌红少脉细无

瘀血头苔薄白脉细或涩证机概

肝失调气郁化火阳亢风气不足不能上荣络失

脾失健痰浊中阻蒙清肾亏虚髓海不足窍失

瘀血阻络脉滞涩不通则治发代表方

动平肝潜息风天麻钩饮加减

和养血滋，和络止痛加味四汤加减

窍健脾燥，化痰降逆半夏白天麻汤加减

荣养阴补，填精生髓大补元加减

痛活血化，通窍止痛通窍活汤第节眩晕眩指眼花或前发黑晕头晕甚感觉自身或界景物旋转《内经称“眩冒”【因】情志不遂年高肾亏③病后体虚④饮食节⑤跌扑损伤瘀血内阻【机】位：头窍病变脏腑与肝、脾、肾相关

基本病变化：虚者髓海不足，或血亏虚，清窍失养；实者：、火、痰、瘀乱清空病性：者多，痰浊阻、瘀血阻络肝阳上亢导致眩晕属实证或虚标实证【断依】头晕目，视物旋转，伴头痛、项强、恶心呕吐、球震颤、耳鸣聋、汗出、色苍白，病因史【症鉴】眩晕

甚者可到无身遂及不省人事口舌歪斜

眩晕

无昏迷不省人事表中风

猝然昏

不省人，口舌歪斜半身不遂，失，口眼歪斜

厥证

突然昏，不省人事，四肢厥冷【证要】①辨相脏腑②辨标本实【疗原】补虚泻，调整阴阳。者：滋养肝肾，补益气血，精生髓；实证平肝潜阳，肝泻火，化痰瘀【治分】症状

舌脉

肝阳上证舌红苔脉弦而

气血亏证舌淡苔白脉细弱

肾精不证舌质嫩苔白脉弱尺

痰湿中证舌苔白脉濡滑

瘀血阻证舌暗有斑脉涩或涩证机概治发代表方

肝阳风，上扰清窍平肝潜，清火息风天麻钩饮加减

气血亏，清阳不展脑失所养补益气，调养心脾归脾汤减

肾精不，髓海空虚，脑失所养滋养肝，益精填髓左归丸减

痰浊中，上蒙清窍清阳不升化痰祛，健脾和胃半夏白天麻汤加减

瘀血阻，气血不畅脑失所养祛瘀生，活血通窍通窍活汤加减第节中风中：猝然昏扑，不省人事，半身遂，口眼歪斜语言不利为主症的病证【因】内伤积损劳欲过度③饮食不节④情志伤⑤气虚邪中【机】理基础：肾阴虚病理因：风、火、、气、瘀基本病:阴失调，气血逆乱病位：脑，与肝肾系密切病性：属本虚标实肝肾阴虚，气衰少为致病之本，风、火、、气、瘀发病标，互为因果【断依】突然昏，不省人事，身不遂，偏身麻木，口眼歪，语言謇涩；病急，多头、头痛、肢体侧麻木等先兆，病因病史【症鉴】中风

口眼歪

半身不，情志障碍

阴阳失，气血逆乱口僻

伴耳后痛，口角流，言语不清正气不足，风邪络脉，气血阻

中风厥证

突然昏，不省人事神昏时间较长醒半身不遂，口眼歪斜，语不利神昏时短暂四逆冷，移时多可行苏醒中风

半身不，口眼歪斜

起病即神昏而后抽抽搐时间短痉证

四肢抽，项背强直甚至角弓反张抽出后神昏

抽搐时长中风

神昏

半身不日久不能恢，肌肉日渐消，筋脉迟缓起急

以偏瘫遂为主痿症

不神昏

肢体瘫，活动无力

起病缓

双下肢痪或四肢瘫痪，神昏严重时难以自行苏醒中风

无声

半身不，口眼歪斜神严重时长难以自行苏醒癎证

卒发扑常口中作声四肢频抽，口白沫神短移时可自行醒，可再发【证要】①辨经络、中脏腑②脏腑辨闭证脱证③闭证当阳闭和阴闭④辨病期【疗原】平肝熄，化痰祛瘀通为主。中脏腑证：息风清，豁痰开窍，腑泄热；脱证急：回阳固脱对内闭外脱之，醒神开窍与扶正固脱兼用恢复期虚实夹杂，当扶正祛，标本兼顾【治分】中经络症状

舌脉

风痰入证舌苔薄脉浮数

风扬上证舌质红黄脉弦

阴虚风证舌质红苔腻脉弦细证机概治发代表方

脉络空，风痰乘虚中，气血闭阻祛风化通络真方白子加减

肝火偏，阳亢化风横窜络脉平肝潜，活血通络天麻钩饮加减

肝肾阴，风阳内动，风痰瘀阻经络滋阴潜，息风通络镇肝息汤加减中脏腑闭证）症状

舌脉

痰热腑证舌质暗，或有瘀点斑，苔黄腻脉弦滑弦涩

痰火郁证苔黄腻脉弦数滑

痰浊郁证苔白腻脉沉滑

证机概治发代表方

痰热阻，风痰上扰腑气不通通腑泄，息风化痰桃仁承他加减

肝阳暴，阳亢风动痰火壅盛，气上逆，神窍闭阻息风清，豁痰开窍羚角钩汤加减

痰浊偏，上壅清窍，内蒙心神，神闭塞化痰息，宣郁开窍涤痰汤减脱证（竭阳亡）症状

舌脉

阴竭阳证舌萎脉细弱脉微欲绝证机概治发代表方恢复期

正不胜，元气衰微阴阳欲绝回阳救，益气固脱参附汤生脉散加减症状

舌脉

风痰瘀证舌紫暗苔滑腻脉弦滑

气虚络证舌质淡或有瘀斑，薄白脉细涩细弱

肝肾亏证舌红或红脉细或细证机概治发代表方

风痰阻，气血运行利搜风化，行瘀通络解语丹减

气虚血，脉阻络痹益气养，化瘀通络补阳还汤加减

肝肾亏，阴血不足筋脉失养滋养肝左归丸地黄饮子加减第节瘿病

瘿：颈前喉结两旁结块肿大为主临床特征的一疾病（瘿气、瘿瘤、瘿囊、袋）《本草目》明确指黄药子有“凉降火，消瘿解毒”的功效《外科宗瘿瘤》散气血、行痰顺气、活血散，该书所载海玉壶汤等方【因】情志内伤饮食及水土失宜③体质因素【机病位：肝脾，与心有基本病：气滞、痰、血瘀壅结颈病性：实证居多，病由实转虚，见气虚、阴虚等虚候或虚实杂之候【断依】前喉结两旁结块肿大，随吞上下移动，女多发，发生阴虚火旺病机转之候，伴甲亢现【症鉴】瘿病瘰疬瘿病消渴病

颈前部现肿块阴虚火证多食多

瘿病肿在颈前部正方，肿块一般大瘰疬病部位在颈前侧或颌下，肿一般较小，每个约黄豆大，数多少不等无三多少，颈前部瘿肿，伴烦热