糖尿病的治疗专家讲座

糖尿病治疗《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组糖尿病的治疗第1页

糖尿病治疗标准和代谢控制目标

纠正糖尿病患者不良生活方式和代谢紊乱以预防急性并发症发生和减小慢性并发症风险提升糖尿病患者生活质量和保持患者良好感觉是糖尿病治疗目标中不可缺乏成份考虑到患者个体化要求并不可忽略患者家庭和心理原因综合性治疗饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药品治疗降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯糖尿病的治疗第2页

2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0糖尿病的治疗第3页

生活方式干预---饮食治疗

饮食治疗是全部糖尿病治疗基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病伎俩中不可缺乏组成部分。不良饮食习惯还可造成相关心血管危险原因如高血压、血脂异常和肥胖出现和加重糖尿病的治疗第4页

饮食治疗目标和标准控制体重在正常范围内,确保青少年生长发育单独或配合药品治疗来取得理想代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白质限制饮酒，尤其是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症病人

糖尿病的治疗第5页食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人妊娠糖尿病患者应注意叶酸补充以预防新生儿缺点钙摄入量应确保1000~1500mg/天以降低发生骨质疏松危险性饮食治疗目标和标准糖尿病的治疗第6页

运动治疗运动益处加强心血管系统功效和整体感觉改进胰岛素敏感性改进血压和血脂运动治疗标准适量、经常性和个体化保持健康为目标体力活动天天最少30分钟中等强度活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等糖尿病的治疗第7页运动安全性运动与血糖改变全部接收胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗糖尿病患者均应了解运动对血糖急性影响中等强度运动可在运动中和运动后降低血糖水平，增加发生低血糖危险性注意依据运动前后血糖改变调整胰岛素和促胰岛素分泌剂剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物摄入量糖尿病的治疗第8页高强度运动可在运动中和运动后一段时间内增高血糖水平并有能可造成连续性高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已显著增高患者，高强度运动还可诱发酮症或酮症酸中毒使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素患者运动时间应在餐后一小时开始运动安全性糖尿病的治疗第9页

运动安全性运动与糖尿病并发症

有冠心病患者发生心绞痛、心梗或心律失常危险性增高增殖性视网膜病变患有发生晶状体出血可能性增高神经病变患者发生下肢（尤其是足部）外伤危险性增高糖尿病的治疗第10页

血糖监测是糖尿病管理中主要组成部分可被用来反应饮食控制、运动治疗和药品治疗效果并指导对治疗方案调整血糖水平监测可经过检验血和尿来进行，但血糖检验是最理想监测频率取决于治疗方法、治疗目标、病情和个人经济条件监测基本形式是患者自我血糖监测糖尿病的治疗第11页血糖自我监测注意事项注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂患者应每日监测血糖1-4次1型糖尿病患者应每日最少监测血糖3-4次伴发其它疾病期间或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体糖尿病的治疗第12页

血糖自我监测注意事项血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间血糖

血糖控制良好或稳定病人应每七天监测一天或两天。含有良好并稳定血糖控制者监测次数可更少血糖控制差/不稳定病人或患其它急性病者应天天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测注意事项糖尿病的治疗第13页

糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案金标准血糖控制未到达目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检验一次HbA1c血糖控制到达目标糖尿病患者应每年最少检验2次HbA1c糖尿病的治疗第14页平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平%平均血糖预计值＝30.9×(糖化血红蛋白值)－60.6糖化血红蛋白每改变1%所对应平均血糖改变为30mg/dl.控制目标需要调整改疗糖尿病的治疗第15页糖化血清蛋白反应1-2周内血糖平均水平在一些特殊情况下，如透析性贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药品调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反应短期内平均血糖改变不能做为血糖控制目标糖尿病的治疗第16页

尿糖和尿酮体监测尿糖监测尿糖监测不能代替血糖监测尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖改变情况尿糖控制目标应为阴性尿酮体监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中主要组成部分糖尿病的治疗第17页糖尿病治疗--口服降糖药

促胰岛素分泌剂:包含磺脲类药品和格列奈类药品。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平双胍类药品:主要抑制肝脏葡萄糖产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性作用糖尿病的治疗第18页

糖尿病治疗--口服降糖药

-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖吸收，降低餐后血糖格列酮类药品:属胰岛素增敏剂，可经过降低胰岛素抵抗而增强胰岛素作用糖尿病的治疗第19页选择降糖药品应注意事项肥胖、副作用、过敏反应、年纪及其它健康情况如肾病、肝病可影响药品选择联适用药宜采取不一样作用机制降糖药品口服降糖药品联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采取胰岛素与降糖药联合治疗或单独胰岛素治疗糖尿病的治疗第20页选择降糖药品应注意事项三种降糖药品之间联合应用安全性和花费-效益比还有待评定严重高血糖患者应首先采取胰岛素降低血糖，降低发生糖尿病急性并发症危险性。待血糖得到控制后，可依据病情重新制订治疗方案糖尿病的治疗第21页

糖尿病治疗—胰岛素正常人胰岛素素生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌40-50%，其主要生理作用是调整肝脏葡萄糖输出速度与大脑及其它器官对葡萄糖需要间平衡。餐时胰岛素主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖输出和促进进餐时吸收葡萄糖利用和储存糖尿病的治疗第22页基础和进餐时胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌糖尿病的治疗第23页1型糖尿病或晚期2型糖尿病胰岛素替换治疗胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）糖尿病的治疗第24页惯用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效连续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长久有效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18糖尿病的治疗第25页2型糖尿病胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程早期：当血糖较高时采取胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随即，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药品治疗在2型糖尿病病程晚期：大多数2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好控制。在口服降糖药逐步失去控制血糖能力时候，可采取口服降糖药和中效或长期有效胰岛素联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采取每日屡次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素治疗方案同1型糖尿病糖尿病的治疗第26页2型糖尿病治疗程序新诊疗2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药品之间联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药品治疗口服单药治疗口服药间联合治疗糖尿病的治疗第27页2型糖尿病治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药品之间联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类