关节镜下前交叉韧带重建湖光版

关节镜下前交叉韧带重建

AnteriorCruciateLigament（ACL）ReconstructionWithArthroscopy海口市人民医院骨科中心关节镜下前交叉韧带重建湖光版第1页ACL损伤概述当前在美国每年大约有25万人ACL损伤，每年发病率高达0.6‰次，要进行5-7.5万例ACL重建手术。ACL损伤病例有逐年增加趋势，20世纪80年代末与90年代初相比较高山滑雪造成ACL损伤增加了30倍，同时手术治疗ACL损伤增加了2.5倍。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第2页ACL解剖起点位于股骨外侧髁髁间内侧面之后部、止于胫骨上端髁间隆起前部稍内侧及外侧半月板前角，呈扇形，长31-35mm，宽约11mm横截面积为31.3mm².解剖束支：普通认为分为长而细小前内侧束和大而粗短后外侧束。而Norwood在研究了各束功效解剖后，将其分为三束：即前内、中间和后外侧束。曲膝90°时前内侧束担心，曲膝30°时后外侧束担心。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第3页解剖图示关节镜下前交叉韧带重建湖光版第4页受伤机制（一）

接触性损伤1．外翻损伤2.内翻损伤3.过伸损伤4.前—后损伤关节镜下前交叉韧带重建湖光版第5页受伤机制（二）

非接触性损伤这是滑雪、网球、排球运动中常见损伤机制。发生于球员切割或移动、跑步者急停、改变方向、或在跳跃中落地。在这些类型运动中，膝关节屈曲，股骨—胫骨之间发生突然旋转，从而产生了损伤。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第6页症状关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，疼痛猛烈，快速肿胀，关节功效障碍。陈旧性损伤者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第7页体征1.关节肿胀，皮下淤斑，触痛，浮髌试验阳性等。2.前抽屉试验（ADT）3.Lachmann试验4.轴移试验（PT)5.KT-1000检验Lachmann试验轴移试验关节镜下前交叉韧带重建湖光版第8页辅助检验1.影像学检验：X-ray、应力X-ray、膝关节造影、B超、CT、MRI。2.关节镜检验。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第9页ACL损伤治疗方法选择

1.保守治疗：用于愿意改变生活方式和能够防止造成活动不稳患者。2.修复与重建：患者年纪较轻、损伤前运动水平较高、强烈要求恢复伤前运动水平和主动要求进行手术重建患者。3.重建方法：单束重建、双束重建、扭转重建、等距重建等。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第10页术前准备1.急性损伤者需度过急性期，膝关节曲伸功效改进后，可能要2-3周时间。2.术前对膝关节进行全方面评定，详细采集病史和体检，经过影像学确认ACL撕裂、半月板撕裂、骨挫伤和其它韧带损伤。3.制订完善手术方案。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第11页ACL重建外科技术

SurgicalTechniqueofACLReconstructionHarvestingtheGraftPreparingtheGraftDrillingthetibialtunnelDrillingtheFemoraltunnelPullingthegraftinplaceFemoralFixationTibialFixation关节镜下前交叉韧带重建湖光版第12页移植材料1.自体组织骨-髌腱-骨腘绳肌腱股四头肌腱2.异体组织髌腱跟腱ACL半腱肌胫前肌腱阔筋膜3.合成材料永久型加强型支架型（LARS人工韧带现应用较广泛）

关节镜下前交叉韧带重建湖光版第13页骨—髌腱—骨

Bone-Tendon-Bone关节镜下前交叉韧带重建湖光版第14页腘绳肌腱

Hamstrings关节镜下前交叉韧带重建湖光版第15页股四头肌腱关节镜下前交叉韧带重建湖光版第16页合成材料支架型

LARS人工韧带

关节镜下前交叉韧带重建湖光版第17页移植物制备和测量关节镜下前交叉韧带重建湖光版第18页胫骨隧道制作1.确定胫骨隧道内口：依据PCL、外侧半月板前角和胫骨棘确定关节内隧道内口标识点。2.调整导向器，确定满意胫骨隧道长度和角度。3.植入导针，依据移植物粗细用空心环钻制作胫骨隧道。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第19页胫骨隧道内口定位定位点位于外侧半月板前角后缘、PCL前方7mm位置，或外侧半月板前角与内侧髁间棘之间中点。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第20页胫骨隧道导向器调整导向器经前内侧口插入，上端固定于内口定位点，胫骨导针设置为60°，进针点靠近胫骨结节内侧10mm，关节面下25-30mm。TibialPlateau10mm.medial25-30mm.distal关节镜下前交叉韧带重建湖光版第21页胫骨隧道钻取经导向器植入导针，依据移植物粗细选择空心环钻制作胫骨隧道。移植物总长度（以毫米计）减去50mm，大约就是所希望胫骨隧道长度。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第22页股骨隧道制作1.确定定位点。2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不一样而异，通常为25-30mm。隧道直径应依据所测得移植物直径为依据，若采取10mm粗自体髌腱移植物，股骨隧道直径制作成10mm/9mm，后方皮质骨厚度为2mm/2.5mm。3.注意事项:制作隧道前股骨外髁后面软组织要清理洁净，制作后需用关节镜确认隧道后壁完整性。术中保持屈膝位85°—90°，以确保隧道长度及完整性，并可减小腘窝张力，预防血管神经损伤。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第23页股骨隧道定位点确实定以髁间窝后上顶点代表12点位置，内口位置应在右膝11点和左膝1点位置。侧位观位于股骨后1/4位置。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第24页股骨隧道制作示意图Femoralguide关节镜下前交叉韧带重建湖光版第25页移植物植入关节镜下前交叉韧带重建湖光版第26页移植物固定方式1.直接固定：界面螺钉

（钛合金型、可吸收型）、齿压钉（washers）、U型钉等。2.间接固定：微型钢板尼龙盘（Endobutton）与肌腱固定、缝线与螺钉栓柱（suturepost）。3.嵌压固定：腘绳肌腱结、骨栓腘绳肌腱结、带髌骨块股四头肌腱。

关节镜下前交叉韧带重建湖光版第27页移植物界面螺钉固定图示关节镜下前交叉韧带重建湖光版第28页ACL重建术后镜下和影像所见关节镜下前交叉韧带重建湖光版第29页自体腘绳肌腱移植单股单隧道前交叉韧带重建

动画演示关节镜下前交叉韧带重建湖光版第30页ACL重建康复训练国外康复方案国内术后康复方案保守训练和激进训练开链、闭链训练本体感觉训练关节镜下前交叉韧带重建湖光版第31页术中、术后并发症术中移植物大小不适当、移植物污染、骨栓骨折、髌骨骨折、导针断裂、股骨锞髁后壁爆裂等。术后伤口感染、裂开，慢性渗出，化脓性关节炎，关节僵硬，关节纤维化，残余关节不稳定，伸膝装置破坏及对线不良等。关节镜下前交叉韧带重建湖光版第32页ACL重建失败原因关节纤维化关节囊炎、低位髌骨综合症、髁间窝瘢痕、独眼畸形、伴随韧带手术、手术技术、反应性交感神经营养不良、固定、康复、感染。伸膝装置障碍移植物本身取材问题（髌骨骨折、肌腱炎症或断裂、残余髌腱