机械通气主题讲座专家讲座

机械通气宝丰县人民医院儿科郝磊机械通气主题讲座第1页

概述呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者自主通气而设计一个装置机械通气是一个呼吸支持技术机械通气主题讲座第2页气管插管适应证可连接呼吸机，为呼吸衰竭病人进行机械通气。缓解上气道阻塞分泌物过多或靠咳嗽不能有效排出分泌物病人，可经气管插管进行吸引来改进肺廓清。保护气道和肺实质：一些昏迷和嗜睡病人，需要气管插管，保护气道和肺实质以防止胃内容物误吸，如手术等为了治疗需要深度镇静和肌肉松弛病人。机械通气主题讲座第3页五、人-机连接面(鼻)罩无创性通气有创性通气气管插管(经口或经鼻)和气管切开机械通气主题讲座第4页人工通气方法无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开机械通气主题讲座第5页呼吸机使用步骤1、是否需要上呼吸机，有没有需先处理相当禁忌症。6、关注呼吸道通畅与湿化问题。2、依据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。3、正确设及警报范围置各种参数。4、机械通气时依据病情改变及血气分析调整模式、增加特殊功效、调整参数。5、注意呼吸机敏报分析。机械通气主题讲座第6页机械通气目标维持肺适当气体交换：维持适当动脉血氧分压及二氧化碳分压。减轻呼吸肌负荷，改进呼吸肌疲劳，减轻呼吸肌氧耗。其它：保障应用镇静剂和肌松剂安全、降低颅内压、维持胸壁稳定性（如胸壁手术时）、有利于肺和气道愈合（对已经有肺和气道损伤时）。机械通气主题讲座第7页适应症(1):成人应用机械通气生理学指标通气力学

★呼吸频率>35次/min或＜6～8次/分每分通气量<3或>20L/min最大吸气压<20cmH2O(绝对值)肺活量<15ml/kg气体交换

★PaO2(FiO2>0.6)<50mmHg

★PaCO2>50~60mmHg

★PaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg机械通气主题讲座第8页适应证(2)总结：并没有适合用于各种疾病和统一标准机械通气适应证，人为地制订一个标准让人们去遵照并不符合，不符合呼吸衰竭复杂病因和因人而异，不符合不停发展改变临床情况。标准上说，凡呼吸系统不能维持正常通气，发生呼吸衰竭经常规治疗效果不佳而且在继续发展者，就应给予机械通气。比如COPD病人机械通气适应证：在合理氧疗情况下，动脉血氧分压＜40mmHg，动脉血二氧化碳分压＞80mmHg（需考虑缓解期基础水平），并呈进行性升高，病人意识不清，尤其是伴有严重失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血PH＜7.20～7.25。机械通气主题讲座第9页

机械通气适应证（3）1.神经肌肉疾病：包含中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过分通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后气道管理和呼吸支持正压通气适应证机械通气主题讲座第10页机械通气禁忌证没有绝对，只有相对气胸没有引流肺内大出血急性心肌梗死休克肺大泡机械通气主题讲座第11页通气模式（1）控制通气（CV）：完全由通气机来控制通气频率、潮气量和吸呼比（CV）。机器完全代替病人呼吸，自主呼吸与通气机不一样时。应用于病人无自主呼吸或自主呼吸较弱，不能很好地触发呼吸机通气时。机械通气主题讲座第12页通气模式（2）辅助通气（AV）：靠病人触发，通气机以预设条件提供通气辅助。自主呼吸易与通气机同时。应用于病人有自主呼吸且能很好地触发呼吸机通气时。机械通气主题讲座第13页通气模式（3）辅助-控制通气（A-CV）：结合CV和AV特点，通气靠病人触发，并以CV预设频率作为备用。当吸气用力不能触发，或触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。可确保每次通气容量或压力。机械通气主题讲座第14页通气模式（4）连续气道正压通气（CPAP）：自主呼吸条件下维持整个呼吸周期均气道正压。吸气期因为恒定正压气流，使吸气省力，病人自觉舒适，潮气量增加，呼气期气道内正压，起到PEEP作用，改进氧合。机械通气主题讲座第15页通气模式（5）同时间歇指令通气（SIMV）：通气机按照指令、间歇对病人提供正压通气，间歇期间病人可行自主呼吸，防止呼吸性碱中毒，防止病人呼吸肌废用性萎缩和对通气机产生依赖，利于撤机，用于过渡撤机。机械通气主题讲座第16页通气模式（6）压力支持通气（PSV）：病人吸气时，通气机提供一恒定气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。降低呼吸肌用力。机械通气主题讲座第17页通气模式（6）反比通气（IRV）：通气机吸气时间大于或等于呼气时间，增加功效残气量，改进氧合。机械通气主题讲座第18页通气模式（7）还有指令分钟通气、分侧肺通气、气道压力释放通气、压力调整容量控制通气、容量支持通气、容量保障压力支持通气、适应性支持通气、适应性压力通气等模式。通气模式可一个进行，亦可两种或各种进行，如SIMV通气模式或SIMV+PEEP+PSV通气模式。机械通气主题讲座第19页

1、压力调整容积控制通气（PRVCV）

－－属于控制通气

特点：

1)兼有VC和PC优点，智能化，

经过不停调整PC水平努力完成预设潮气量。

2)含有压力受限(limitedpressure)功效，

注意预设压力报警上限设定：

报警：患者实际PIP连续三次达预设压力上限下5cmH2O

送气停顿：达压力上限时呼吸机吸气停顿，转为呼气。三、双重控制模式

机械通气主题讲座第20页

吸呼转换定压型（PV）--压力控制通气（防止压力过高造成压力伤、不确保潮气量）定容型（CV）--容量控制通气（确保潮气量）定时型自主混合型（自主、定时（S/T）流量转换（新模式）机械通气主题讲座第21页呼吸机参数调整基本参数调整（潮气量、呼吸频率、吸呼比或吸气流速、吸入氧浓度）高级参数调整（呼气未正压、压力支持、连续气道正压通气）报警参数调整（气道高压报警、气道低压报警、低分钟通气量报警、高呼吸频率报警、窒息报警）机械通气主题讲座第22页基本参数调整（1）潮气量（VT）：成人普通为5-15ml/kg，普通为400ml-500ml，当前主张小潮气量通气5-7ml/kg，防止气压伤产生。通气频率（f）：12-20次/分吸气流速：40-100L/min，普通为40-60L/min，可调整吸呼比，影响气道压力改变。机械通气主题讲座第23页基本参数调整（2）吸气时间或吸呼比（I:E）：吸气时间普通需要0.8-1.2秒，吸呼比1:1.5~2触发灵敏度：应用辅助或支技通气时，通气机送气要靠病人呼吸触发，病人呼吸时气道内产生一定压力及气流流量，故有压力触发和流量触发两种。压力触发是对气道内压力降低所发生反应，通气机触发敏感度应设于最灵敏但又不致引发与病人用力无关自发切换，通常设于-0.5~-2cmH2O，当应用PEEP时，应将触发灵敏度设于PEEP-1.5cmH2O水平。流量触发是对气道内气流流量所发生反应，通常设于1~3L/min。机械通气主题讲座第24页基本参数调整（3）吸氧浓度（FiO2）：短时间可允许FiO2＞60%，但长时间FiO2＞60%可出现氧中毒可能，故SaO2＞90%情况下，FiO2应尽可能＜60%，FiO2普通设置于35~50%之间，如氧合十分困难，50%FiO2不能维持SaO2＞90%，可加用PEEP增加氧合，使SaO2＞90%，或短时间内增加FiO2＞60%，使SaO2＞90%，待纠正严重缺氧后，再酌情降低FiO2至50%以下。注：全麻下昏迷病人，连续24小时吸入纯氧（FiO2100%）时可发生氧中毒可能机械通气主题讲座第25页高级参数调整（1）应用PEEP好处是：（1）、增加肺泡内压和功效残气量，有利于氧向血液内弥散。（2）、使萎陷肺泡复张。改进V/Q百分比。（3）利于渗出物吸收如肺水肿水份吸收。（5）增加肺顺应性降低呼吸功。应用PEEP副作用：增加气道压力，降低回心血量，降低心输出量，血压下降和降低肝肾等主要脏器血流灌注，可引发休克或器官功效不全，增加静脉压和颅内压，过高气道压力增加了肺气压伤危险。PEEP＞25cmH2O虽可改进PaO2，但因影响心输出量和组织器官血流灌注，组织缺氧反而加重，过高PEEP应予防止。PEEP普通设置6~8cmH2O以下，高于6~8cmH2O可对循环造成显著影响，对于急性肺水肿PEEP普通设在5~10cmH2O，不超出15cmH2O，ARDS肺复张策略时PEEP短时间允许达25cmH2O或以上。主要应用于左心衰肺水肿、ARDS、氧合障碍等病人。机械通气主题讲座第26页高级参数调整（2）压力支持通气（PSV）：病人吸气时，通气机提供一恒定气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏，故应用于有自主呼吸病人，呼吸频率大于14次/分，可单独使用PSV通气，如呼吸频率小于14次/分，应用其它模式通气或PSV联用其它模式通气，以确保通气量。普通PSV设于20cmH2O以下时，大部分潮气量由病人自主取得，压力大于30cmH2O时，潮气多由呼吸机提供，相当于同时定压IPPV。呼吸机管道阻力为5cmH2O，PSV设置于5cmH2O时，仅能克服呼吸机管道阻力，对病人自主呼吸无帮助。应使病人所取得足够潮气量来调整PSV压力水平，不要：过少，产生通气不足，易致呼吸机疲劳，不要过大，产生通气过分，普通设于5~20cmH2O。主要应用于重症肌无力、呼吸肌疲劳等病人，或与其它通气模式联合应用。机械通气主题讲座第27页高级参数调整（3）连续气道正压通气（CPAP）：只应用于呼吸中枢功效正常，有自主呼吸病人，当病人吸气时给予一定送气压力帮助病人吸气（相当于PSV作用），病人呼气时给予一定气道压力（相当于呼吸气未正压作用）。可从2~5cmH2O开始，依据需要可增加到10~15cmH2O，最高不超出25cmH2O。依据病人潮气量及氧合情况来调整。主要应用于左心衰肺水肿、ARDS、氧合障碍等病人。机械通气主题讲座第28页报警参数调整（1）最高气道压力报警（高压报警）：报警时表示气道最高压力超出设置报警值。见于管道扭曲、堵塞、痰液阻塞气道、潮气量过大、呼吸机人机反抗等，普通设置高于气道最高压力水平5~10CMH2O。气道低压力报警（低压报警）：报警时表示气道最高压力低于设置报警值。见于管道脱落、穿孔漏气、气囊漏气、潮气量过小、呼吸机人机反抗等，普通设置6~8CMH2O。机械通气主题讲座第29页报警参数调整（2）低分钟通气量报警：每分钟通气量低于设置值出现报警，普通设置于3.5~4L/min。（因正常每分钟通气量4~8Lmin)，出现报警表示呼吸频率过少或实际潮气量过少等。高呼吸频率报警:呼吸频率高于设定值出现报警，应依据病人情况决定，普通设置于30~35次/分，原因为痰多阻塞气道等原因致通气不足、缺氧、心衰、酸中毒、发烧、贫血、休克、精神担心。窒息时间报警：普通呼吸停顿15秒以上可出现缺氧，故普通设置于15秒等。机械通气主题讲座第30页机械通气时影响人-机协调性原因─────────────────1.触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发2.吸气流量：增加设置峰流速，试用不一样吸气流量波型、试用压力控制或压力支持通气3.潮气量：试用较高或较低VT4.呼吸频率：试用较高或较低通气频率5.烦燥不安：给予适当水平镇静─────────────────机械通气主题讲座第31页允许高碳酸血症（ＰＨＣ）是指机械通气期间，为了治疗目标和预防机械通气并发症，允许高碳酸血症发生，但不一定必须伴随发生酸血症。主要应用于：当大潮气量通气时，可产生高气道压力，轻易产生肺损伤及循环抑制，为防止通气机所致肺损伤及产生循环抑制，采取低潮气量通气（5~7ml/kg），降低气道压力，降低肺损伤及循环抑制，但不可防止CO2排出降低，出现高碳酸血症。PaCO2大多在50～100mmHg，最好70mmHg以内，防止CO2对呼吸产生抑制作用，PaCO2以5mmHg/h速度增加，病人耐受性好。PH值应＞7.25～7.30,防止酸血症对循环影响及对细胞组织、器官功效影响。机械通气主题讲座第32页PHC禁忌症和副作用？1.脑水肿或颅高压：任何原因造成脑水肿或颅高压，如实施PHC非常主要，需监测颅内压2.抽搐：PaCO2>150～200mmHg时才发生3.心功效抑制：(1)、诱发系统性心血管扩张，心排降低，(2)、抑制心肌收缩取决于心功效被原有心脏疾病、低血容量、β受体阻滞剂或其它心功效抑制药品、交感神经受损所抑制。此时应优先改进组织灌注，减轻PHC程度。机械通气主题讲座第33页PHC禁忌症和副作用？4、心律失常：轻重不一各种心律失常，取决于心律失常性质和实施PHC需要程度5、增加肺血管阻力：

急性PaCO2↑可增加肺血管阻力、↑跨肺压对原有肺高压者，PHC可使肺高压加重，可能诱发右心功效失代偿。机械通气主题讲座第34页PHC禁忌症和副作用？6、呼吸急促和呼吸功增加：实施PHC可发生，致呼吸肌氧耗↑理论上增加心脏负担，实际上无确切临床证据。7、呼吸困难：不是PHC禁忌症，逐步实施PHC＋适度镇静。8、生化紊乱：高钾血症、Hb摄氧↓、改变药品药代动力学不是PHC禁忌症了解这些，并不限制PHC使用，注意治疗办法上调整。机械通气主题讲座第35页实施“肺开放”策略方法最新方法：利用ＰＥＥＰ开放闭合气道及萎陷肺组织，依据呼吸周期压力容积曲线，调整ＰＥＥＰ至适当水平（多在20~２５cmH2O水平，约１５～３０秒），使闭合气道重新开放，然后减低ＰＥＥＰ至适当水平并维持，保持肺开放。机械通气主题讲座第36页气道湿化呼吸机普通在气道口装有温度传感器，普通温度应在32～35℃之间，，假如温度低于以上水平，就产生湿度缺，可引发纤毛活动减弱，诱发哮喘发作。如若需加强湿化，就应提升吸入气温度，但不宜超出40℃，假如温度高于此水平，即可发生液体过分负荷和病人感觉不适，可引发纤毛活动减弱，体温增加、出汗、呼吸加速，严重可出现高热反应，为增加皮肤散热，皮肤血管扩张，外周循环血量增加，从而可加重心脏负荷，严重时可发生呼吸道烧伤。机械通气主题讲座第37页撤离呼吸机指征病人普通情况好和稳定，感染控制，循环平稳。呼吸功效显著改进，降低机械通气量，病人能自主代偿。最大吸气压力超出-20cmH2O，（达不到表示病人呼吸力量不足，不能脱机）。自主潮气量＞5ml/kg，自主呼吸（RR）10～20次/分，分钟通气量（MV）4~10L/min（如过低表示病人不能自主取得足够过气量，过高表示病人有气促因表素存在，均不能脱机）。FiO2＜40%时，PaO2≧60mmHg，PaCO2＜50mmHg。咳嗽有力，能自主排痰。酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。机械通气主题讲座第38页SIMV过渡撤机逐步降低SIMV频率，以深入加强自主呼吸锻炼，普通每3-4小时降低SIMV频率2次/分。当SIMV频率降低至2～３次/分时，潮气量正常时，动脉血气维持正常时即可停用呼吸机，改用气管插管内吸氧观察。机械通气主题讲座第39页压力支持过渡撤机（PSV）逐步降低PSV水平，普通每`2-4小时降低1～２cmH2O，直至PSV＜5cmH2O，改用SIMV2～３次/分，维持一段时间，撤离呼吸机，改为气管插管内吸氧。机械通气主题讲座第40页气管插管拨除指征撤离呼吸机成功，观察4~12小时，在FiO2＜40%时，血气分析正常。病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。咳嗽力量较大，能自行排痰。呼吸频率14~20次/分。胃内无较多内容残留，防止拨管后呕吐误吸。拨管前1小时予静注10mg地塞米松预防拨管后出现喉头水肿，拨管后观察病人呼吸、血氧、心率、心律等改变。机械通气主题讲座第41页机械通气病人并发证气管插管相关并发症：心跳停顿、单侧肺通气、喉水肿、溃疡、出血、气管穿孔、胃内容物返流误吸。气管切开相关并发症：气管食管瘘、气管狭窄、气管软化。与通气机相关并发症：通气机所致肺损伤（如气胸）、通气机相关性肺炎、通气不足、通气过分、肺不张、肺栓塞、低血压、心输出量下降致各器官组织供血不足、器官组织功效障碍（如肾功效衰竭、胃肠出血、肝功效障碍）等。机械通气主题讲座第42页呼吸机相关性肺炎入院<3天主要病原体与小区取得性肺炎病原体一样，主要为肺炎球菌、流