机械通气基础和基本临床应用专家讲座

机械通气基础与临床

机械通气基础和基本临床应用第1页同时间歇指令通气----SIMV机械通气基础和基本临床应用第2页40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型:同时间隙指令通气(SIMV)

强制呼吸+自主呼吸机械呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:可加压力支持(PSV)机械通气基础和基本临床应用第3页同时间歇指令性通气—SIMV需调整参数：

RateVTflowPausePressSupportOxygenPEEPTriggerFlowPattern

flowacceleration%ExpiratorySensitivity机械通气基础和基本临床应用第4页①有利于呼吸肌锻炼，防止呼吸肌萎缩；②与CV比较可降低气道压；③SIMV时自主呼吸易与呼吸机协调，增加病人舒适感，降低镇静剂应用；④可提供不一样水平通气辅助功，利于脱机过程；⑤有自主呼吸调整，可很好地维持酸碱平衡；⑥改进V/Q比。⑦可设定PC-SIMVSIMV优点是：机械通气基础和基本临床应用第5页①指令通气以外自主呼吸也是经过呼吸机来进行，需额外克服按需阀开放和呼吸机管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲劳,不过这可经过加用压力支持（PS）来克服（普通认为5cmH2OPS可克服额外作功）；②呼吸突然减慢或停顿时有发生通气不足可能，故应设通气量报警下限。SIMV缺点是：机械通气基础和基本临床应用第6页连续气道正压----CPAP机械通气基础和基本临床应用第7页CPAP特点

（1）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。（2）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒适，呼气期气道内正压则起到PEEP作用（3）适合用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定病人。（4）可经过面罩无创通气或插管有创通气来实施，CPAP压力普通在0-15cmH2O调整，插管病人可从2-5cmH2O开始，未插管者可从2-10cmH2O开始。未插管病人使用此方式时应预防胃扩张、恶心、呕吐、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。机械通气基础和基本临床应用第8页

①阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及中枢性睡眠呼吸暂停；②支气管哮喘：其机械性扩张作用为主要机制；③COPD所致呼吸衰竭：COPD病人往往存在内源性PEEP（auto-peep,peepi）和气体陷闭（airtrapping），加用75％PEEPiCPAP可降低COPD病人呼吸功耗，同时有利于萎陷肺泡复张，改进通气／血流比值，增加肺顺应性和功效残气量（FRC）④作为撤机技术：CPAP可作为有创通气撤机技术，普通认为当CPAP减至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即可脱机。⑤防治术后肺不张：有报导经面罩无创性CPAP可有效防治术后肺不张。CPAP适合用于：机械通气基础和基本临床应用第9页自主呼吸

压力支持(PSV):PressureSupport压力-时间曲线流量-时间曲线1.由病人触发呼吸:压力触发，流速触发2.吸气压力固定依据病人情况设定3.呼气灵敏度(PB840&760可调)：流速为峰值流速25%时由吸气转为呼气吸气流速:递减波病人决定呼吸频率、峰流速吸气时间和潮气量机械通气基础和基本临床应用第10页压力上升时间40PCIRC

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010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE使吸气流速上升符合病人需求范围1-100%(默认值50%)机械通气基础和基本临床应用第11页当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止“呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计到达吸气流量峰值百分比40PCIRC

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010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria呼气灵敏度Esens机械通气基础和基本临床应用第12页呼气灵敏度Esens若泄漏超出机设Esens，呼吸机无法判断病人已停顿吸气而继续送气，将造成呼吸机反抗病人呼气作功，使呼吸机与病人呼吸不一样时假如吸入气量被过早终止，这会降低潮气量，或在呼吸机停顿送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷40%(Set)25%(Set)35%(LeakRate)Flow机械通气基础和基本临床应用第13页患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压快速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速25％（可调）时，送气停顿，患者开始呼气。VT多少取决于PSV压力高低和自主呼吸强度，通常调整PS使潮气量达6-10ml/kgRR15-25次／分，能有效克服通气管道产生阻力，降低病人呼吸做功，自觉舒适，有利呼吸肌疲劳恢复压力支持通气（PSV）

机械通气基础和基本临床应用第14页

PSV可作为撤机技术，或长久通气模式。可与其它呼吸模式同时应用，如SIMV+PSV。可进行无创通气。普通认为当PS为5cmH2O时，所提供通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要额外作功，有作者认为COPD患者PS8-10cm方可克服上述额外作功。合理PSV可最大程度地降低病人自主呼吸作功。机械通气基础和基本临床应用第15页病人评定值监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)监测是否有呼吸频率降低

PSV适用人群有完整呼吸中枢自主呼吸病人自主呼吸

压力支持(PSV):PressureSupport机械通气基础和基本临床应用第16页双水平气道正压通气机械通气基础和基本临床应用第17页双相气道正压（BiphasicPositiveAirwayPressure,BiPAP）

BiPAP即在两个不一样压力水平上进行CPAP通气。高压力水平（Phi）相当于吸气压力，低压力水平（Plo）相当于呼气压力，高压力相时间（Tphi）和低压力相时间（Tplo）之比为相时比（PhTR）相当于I:E。两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适.有研究表明，应用BiPAP模式较应用CPAP对增加氧合含有更显著作用。机械通气基础和基本临床应用第18页当Phi＝吸气压力，Tphi＝吸气时间，Plo＝0或PEEP值，Tplo＝呼气时间，即相当于压力控制通气。当Phi=peep,Tphi=无穷大，Plo＝0，Tplo＝0，即相当于CPAP。当PhTR≤2:1，且低压相时间（Tplo）很短（＜1.0-0.5sec），自主呼吸仅在高压力相（Phi）水平进行，即相当于气道压力释放通气（APRV）。BiPAP模式可进行有创或无创通气，可用于撤机过程中及疾病各个阶段。机械通气基础和基本临床应用第19页1987年DOWN报道预定CPAP水平(10-30cmH2O)自主呼吸，周期性(1-1.5s)气道压力释放引发呼气气道压力释放通气机械通气基础和基本临床应用第20页APRV优点：压力释放改变功效残气量，增加肺泡呼吸能力降低气道峰压降低胸内压改进通气和灌注（V/Q）百分比机械通气基础和基本临床应用第21页自动适应性支持通气（adaptivesupportventilation,ASV)ASV是一个智能化通气新模式，它利用微机处理控制系统、综合监测病人实际情况，自动调整通气参数来适应病人通气需要。当病人无力呼吸或中枢性呼吸停顿时，ASV自动提供控制通气，当病人自主呼吸功效恢复时，ASV自动转为支持通气。最低气道压、最正确呼吸频率。理论上，ASV能预防气压伤、容量伤、频快呼吸和auto-PEEP产生。机械通气基础和基本临床应用第22页如病人恢复自主呼吸能力，ASV可自动引导病人进入撤机过程，可防止病人呼吸肌萎缩和对呼吸机依赖，有利于早期撤机。ASV需要设定参数为每分钟通气百分数（%MV）、气道压力报警上限（cmH2O）、病人体重（kg）。ASV作为一个全新模式，适用范围较广泛，其成熟经验有待于深入总结。机械通气基础和基本临床应用第23页ASV是一个为努力到达临床医生设定目标代理人.机械通气基础和基本临床应用第24页主要机械通气功效

1）吸气末正压：吸气末正压（endinspiratorypositivepressure）为吸气相一部分，普通不超出呼吸周期15％。又称为吸气平台（inspiratoryhold）或吸气末停顿（end-inspiratorypause）。吸气末正压有利于气体在肺内分布与弥散，定容通气时借此可进行气道阻力及静态顺应性等参数监测。但若时间过长，可能使平均气道压增加，对血流动力学产生不良影响。机械通气基础和基本临床应用第25页2）呼气末正压呼气末正压（positiveend-expriatorypressure,PEEP）是指在机械通气时，于呼气末气道压力仍保持在一定正压水平。应用PEEP好处是：①增加肺泡内压和功效残气量（FRC），有利于氧合；②使萎陷肺泡复张，改进V/Q比；③对血管外肺水肺内分布含有有利影响；④增加肺顺应性，降低气道阻力，降低呼吸功。机械通气基础和基本临床应用第26页①降低回心血量，降低心排出量，降低血压，降低肝肾等主要脏器血流量，增加静脉压和颅内压；②增加气道峰压和平均气道压，增加气压伤危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下慎用PEEP。PEEP主要负面作用为：机械通气基础和基本临床应用第27页

许多学者推荐依据压力－容积（P－V）曲线来选择ARDS患者最正确PEEP，普通情况下这一曲线是“S”型，“S”型曲线上下段各有一波折点，称为上下拐点（inflectionpoint,upperandlower），以下列图机械通气基础和基本临床应用第28页高、低反折点进行机械通气02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT可计算患者附加呼吸做功机械通气基础和基本临床应用第29页机械通气基础和基本临床应用第30页最正确PEEP即较低拐点高2-3cmH2O压力水临床上PEEP选择能够从低值开始，一边观察一边调整直至最正确PEEP。假如随PEEP增加，其增加幅度＞平台压增加幅度，氧合改进，说明随PEEP增加肺顺应性增加。反之，若PEEP增加幅度＜平台压增加幅度，说明随PEEP增加肺顺应性反减低，提醒PEEP值已过大。普通说来，10cmH2O以下PEEP，极少引发气压伤；当PEEP到达20cmH2O时，PEEP有益生理效应不再增加，当PEEP＞25cmH2O，其负面作用和并发症增加。当治疗到达预期效果后，可逐步减低PEEP，当PEEP减至5cmH2O时可考虑停机。机械通气基础和基本临床应用第31页3）呼气延长和呼气末屏气可用于COPD病人，有利于CO2排出。借助于呼气末屏气功效，可测定呼气压力和内源性PEEP。4）深吸气功效5）连续气流：所谓连续气流（continuousflow），又称flowｂy或Ｂiasflow，是呼吸机辅助送气功效。指气路中连续存在一定量气流，病人吸气时，气道压力下降，连续气流即进入呼吸道，可降低呼吸功。而通常按需阀送气，患者吸气至呼吸机送气需克服阀门阻力，故延迟触发时间、降低同时性、增加呼吸作功。BiPAP通气时，其吸气期和呼气期皆存在连续气流。机械通气基础和基本临床应用第32页基础气流

BaseFlow优点：①患者吸气初始需求可由基础气流提供,降低WOB。②最小响应时间（<6msec）,与患者呼吸同时。③连续基础气流可冲刷管道系统,排除CO2。④呼吸环路和管路泄漏,可由基础气流赔偿。机械通气基础和基本临床应用第33页通气模式选择

依据机械通气为患者提供呼吸功多少可分为完全通气支持和部分通气支持，其中后者又分为可调性与不可调性部分通气支持。呼吸机不停更新换代，新通气模式不停增多。近年来发展较快为双重控制模式（对通气压力和容量）和闭合环通气（智能化通气）。机械通气基础和基本临床应用第34页完全通气支持如患者呼吸中枢严重抑制或呼吸肌麻痹或极度疲劳，则应给予完全通气支持，如容积控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV），不可调性部分通气支持伴随病人呼吸中枢和呼吸肌功效恢复，可改用不可调性部分通气支持（如AV、A－CV）可调性部分通气支持（如SIMV、PSV、MMV、APRV、IRV、PRVCV、VSV和VAPSV），可加强呼吸肌锻炼，防止呼吸肌萎缩和呼吸机依赖，同时利于人机协调，并可减轻机械通气循环干预。但应注意支持条件过低可造成呼吸肌疲劳。机械通气基础和基本临床应用第35页机械通气参数设置通气频率：

若病人自主呼吸频率基本正常或显著减弱，则设置呼吸频率在正常范围内即可，普通成人为12-16次／分；若病人呼吸频率显著增快，则初始通气频率应设置于略低于病人通气频率，不然易致人机反抗，待致呼吸加紧原因去除后渐减至正常频率。限制性通气障碍者宜选取较高频率（18-24次/分），阻塞性通气功效障碍者呼吸频率宜适当减慢（10-12次/分）。机械通气基础和基本临床应用第36页

潮气量（TV）定容通气时可预设潮气量（TV）定压通气经过调整吸气压力来调整TV，普通TV选择在6-12ml/kg。如病人有防止高TV原因存在，如肺大疱、低容量、血压降低等，应设低TV水平（6-8ml/kg），如通气量不足，可提升呼吸频率。TV设置应考虑到患者本身呼吸频率、基础TV水平、气道阻力、胸肺顺应性、死腔通气量（生理死腔＋呼吸机死腔量）及一些特殊用途（如脑水肿病人适当过分通气以减低颅内压）等，恰当TV应使其值保持在P－V曲线陡直段并确保气道峰压≤40cmH2O，平台压≤35cmH2O，以防止气压伤发生。机械通气基础和基本临床应用第37页

吸气流速与流速波形普通只有定容通气才可设置吸气流速，并可由此调整吸呼比。理想吸气流速应与患者最大吸气需要相适应。普通应为40-100L/min，婴儿4-10L/min，控制通气时，有时为建立特殊吸呼比，流速可低于40L/min。通常吸气流速越大，气道峰压越高，虽有利于气体交换，但可致气压伤；低流速时，气道峰压和平均压下降，气体分布均匀，气压伤危险性小。定容通气流速波形可选取方波，减速波和正弦波，而定压通气时普通均呈减速波。有资料表明：上述三种波形对呼吸功和气体交换影响无显著差异。机械通气基础和基本临床应用第38页

吸/呼比（I:E）可直接设置或经过设置吸气时间或经过调整流速来设置I：E，多项选择择I：E＝1:1.5-2.0。阻塞性通气功效障碍者可选择I：E＝1：2-2.5，限制性通气功效障碍者可选择I：E＝1：1-1.5，另外，应兼顾病人缺氧和二氧化碳储留情况及血流动力学情况。吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2排除和内源性PEEP减低。吸气暂停为吸气时间一部分。机械通气基础和基本临床应用第39页

触发灵敏度部分通气支持时，要由患者吸气来触发呼吸机送气，故应设置一适当触发敏感度，即最灵敏但又不会自动切换灵敏度。若为压力触发，则普通为-0.5—-2cmH2O，若加用PEEP或存在PEEPi时，若设触发灵敏度为-2.0，则实际触发灵敏度为PEEP（或PEEPI）-2.0cmH2O。流量触发（1-3L/分）较压力触发更敏感，故可降低触发作功。机械通气基础和基本临床应用第40页

吸氧浓度（FiO2）

FiO2应是在PaO260mmHg前提下最低FiO2值。机械通气早期可高浓度给氧（60％-100％），但时间最好在1小时内，伴随缺氧改进，应调FiO2在50％以下，若PaO2不能到达60mmHg，可加用适当PEEP。

PEEP见