手术麻醉病历要求和规范专家讲座

手术麻醉病历要求及规范湘乡市妇幼保健院手术麻醉病历要求和规范第1页内容序言麻醉前访视统计麻醉分级标准麻醉统计麻醉后访视统计手术安全核查统计麻醉同意书手术麻醉病历要求和规范第2页序言规范病历意义

科学、客观统计病情和诊疗过程及效果

临床总结和研究

法律依据手术麻醉病历要求和规范第3页麻醉前访视统计麻醉医师应在麻醉前1-2天内访视患者，全方面了解患者全身情况、各项检验结果，以及手术方式、术前用药等，并做出麻醉风险评定和麻醉计划。内容：1、姓名、性别、年纪、科别、住院号、病室、床号。2、病史：心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等与麻醉相关病史。3、内、外科疾患阳性体征及试验室检验结果。4、术前用药，抗凝药史，过敏史，麻醉手术史。5、术前准备情况及器官功效状态评定。6、麻醉风险评定。7、麻醉计划及拟采取办法。8、麻醉医师署名和日期时间。手术麻醉病历要求和规范第4页医院麻醉前访视统计

住院号：姓名性别年纪科别病室床号术前诊疗：拟施手术：拟施麻醉：一、患者情况评定病史：心血管病史（有无），呼吸系统病史（有无），过敏史（有无），药品应用史（有无），糖尿病史(有无)，麻醉手术史（有无）等。患者基本情况：血压mmHg，心率次/分，呼吸次/分器官功效情况：正常异常：轻中重其它情况：

麻醉分级及依据：麻醉前评定分级为级，分级依据：1.患者全身情况评定分级为级2.手术分级为级3.患者年纪麻醉风险评定：麻醉前评定分级为级，在有效监测和管理下，麻醉危险性。二、麻醉计划麻醉方法：全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部麻醉麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量。有创血压监测、中心静脉监测、血气分析。麻醉相关方法：气管内插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺、蛛网膜下腔穿刺（腰穿）、控制性降压、低温。其它：麻醉医生署名：×××年月日时分【格式】手术麻醉病历要求和规范第5页麻醉分级标准麻醉分级标准是依据患者全身情况分级(或ASA分级)、手术分级（类）、患者年纪大小综合进行分级。在有效监测和管理下，分级与麻醉和手术危险性相关。一级：是指全身情况（或ASA）评定一级；行一级（类）手术；患者年纪10~49岁。实施麻醉和手术风险小。二级：是指全身情况（或ASA）评定一至二级；行一至二级（类）手术；或患者年纪3~9岁和50~59岁。其中有一项到达二级（类）或年纪到达标准即为二级（类））。实施麻醉和手术有一定风险。三级：是指全身情况（或ASA）评定一至三级；行一至三级（类）手术；或患者年纪1~3岁和60~79岁。其中有一项到达三级（类）或年纪到达标准即为三级（类）。实施麻醉和手术有较大风险。四级：是指全身情况（或ASA）评定一至五级；行一至四级（类）手术；或患者年纪1岁以下和80岁以上。其中有一项到达四级（类）或年纪到达标准即为四级（类）。实施麻醉和手术有很大风险。新开展麻醉或手术，在成熟前应按三级或以上标准分级手术麻醉病历要求和规范第6页麻醉记录麻醉统计是病程统计一部分，是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过以及处理办法统计，以及麻醉过程中患者生命体征统计。内容包含患者普通情况，麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、生命体征改变、手术起止时间、麻醉医师署名等。麻醉中统计必须到达以下要求：⑴真实、可靠、及时；⑵时间对应要准确；⑶呼吸和循环统计应5-10分钟统计一次，必要时应按病情需要缩短统计时间（如每2分钟统计一次）。手术麻醉病历要求和规范第7页1、普通项目：⑴科别、病室、床号、住院号、手术日期⑵姓名、性别、年纪、身高、体重、血型⑶全身情况：按全身情况分4级或按ASA5级分⑷麻醉分级：1-4级⑸专科诊疗⑹合并症：指足以影响麻醉和手术安全疾病⑺通气方式：手法或机械呼吸，包含控制呼吸“CR”、辅助呼吸“AR”呼气末正压通气“PEEP”等⑻手术方式：实施手术全名与内容⑼麻醉方法：统计麻醉全名与内容⑽术前禁食情况：满意、不满意、饱胃⑾手术体位：平卧、侧卧、俯卧、截石外，暂时改变体位应随时标出手术麻醉病历要求和规范第8页2、麻醉和手术经过：⑴麻醉全程呼吸、循环改变监测统计。⑵其它监测统计：周围脉搏、SpO2、心电图必须常规监测或统计。CVP、T、尿量、BG、FiO2、EtCO2，VT、MV、呼吸道阻力，肺动脉压以及失血量测定等检测依据病情需要，可选择性监测并按检测时间次序统计。⑶麻醉用药：包含全身麻醉药、局部麻醉药、辅助麻醉药、肌肉松弛药等。统计药名、用量。正确统计分次用药时间、剂量、浓度和用药路径，变换麻醉或麻醉方法时间。⑷输液、输血、治疗用药：应按种类、名称、剂量、使用时间写清楚。输血更应查对血型、交叉配合、血液成份、取血时间及输血同意书。⑸手术主要步骤偶：按时间次序在手术麻醉步骤栏中扼要统计。⑹失血量、尿量、胸腔积液、腹水、胃肠引流液等应按时统计并累计总量。⑺填写清楚麻醉医师、手术医师、巡回护士全名。⑻术毕麻醉结束后，全麻患者送PACU观察，或在手术室待生命体征平稳，患者清醒后送回病房。椎管内阻滞或神经阻滞麻醉患者术毕应再测阻滞平面，依据呼吸、血压、脉搏及情况，如平稳，可送回病房。离开手术室前应统计生命体征。手术麻醉病历要求和规范第9页3、麻醉操作和总结⑴麻醉用药总计：局部麻醉和全身麻醉分别统计。⑵各种麻醉方法：神经阻滞、椎管内阻滞、气管内全麻分别按不一样要求，逐项填写清楚。⑶术毕重症大手术患者送ICU，全身麻醉患者送PACU，患者病情均应向ICU或PACU医生交接清楚。送患者回病房后应向值班医生和护士交待注意事项。⑷麻醉后总结：麻醉过程和术中管理总结性描述，对术中出现并发症或意外原因、处理分析和总结，依据麻醉深度、镇痛、肌肉松弛、控制内脏牵拉反应以及呼吸、循环系统改变程度为依据，对麻醉效果做出评价。4、麻醉医师署名和日期时间。手术麻醉病历要求和规范第10页手术麻醉病历要求和规范第11页手术麻醉病历要求和规范第12页手术统计手术统计是指手术者书写反应手术普通情况、术中发觉，进行了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身及局部情况等。统计要求尽可能详细（必要时附以图示），方便查阅。【内容及要求】手术统计由手术医生书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由手术者审查并署名。手术统计应在术后24小时内完成。普通情况包含患者姓名、性别、年纪、科别、病房、床位号、住院号、术前诊疗、拟行手术、已行手术、术后诊疗、麻醉方法、手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉医师姓名、手术日期。手术步骤是手术统计重点。应叙述术时患者体位；所使用皮肤消毒剂；手术切口部位、长度，经过哪些组织，抵达何处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意见；采取何种术式；主要手术步骤；术中是否发生意外（如无菌技术被破坏、器官及主要血管、神经意外损伤及处理）；术中选取缝线种类；术中留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及输血量；特殊检验（包含冷冻切片）；麻醉效果；术中、术终时患者情况；手术器械清点情况。切除标本应作大致病理描述并送活检。手术麻醉病历要求和规范第13页医院手术统计住院号：姓名性别年纪科别病室床号术前诊疗：拟行手术：已行手术：术后诊疗：麻醉方式：手术组医生：手术者：一助：二助：麻醉医师：洗手及巡回护士：手术日期：手术步骤：手术者署名：年月日时分【格式】手术麻醉病历要求和规范第14页手术安全核查统计手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血患者还应对血型、用血情况进行查对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确诊并签字。手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、离开手术室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡回护士负责检验、督促、完善核查统计单并归档。手术麻醉病历要求和规范第15页麻醉实施前手术实施前患者离开手术室前姓名、性别、年纪正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉风险提醒:是□否□麻醉设备安全检验完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药品皮试结果：有□无□血型:有□无□备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其它：姓名、性别、年纪正确：是□否□手术前诊疗确认:是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术风险提醒:是□否□手术关键点确认:手术前准备完善确认:□手术重点和难点确认:□其它:□麻醉关键点确认:麻醉准备完善确认:□麻醉重点和难点确认:□其它:□手术用物确认:手术所需物件准备确认:□物品灭菌合格确认:□仪器设备确认:□手术用药准备确认:□其它:□是否需要相关影像资料是□否□其它：姓名、性别、年纪正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否有其它损伤：是□否□留置导管：中心静脉导管:有□无□外周静脉导管:有□无□动脉导管:有□无□气管导管:有□无□伤口引流管:有□无□胃管:有□无□导尿管:有□无□其它:患者去向：恢复室□病房□ICU□急诊观察室□离院□其它:麻醉医师署名：手术医师署名：巡回护士署名：手术医师署名：麻醉医师署名：巡回护士署名：巡回护士署名：手术医师署名：麻醉医师署名：已实施麻醉:已实施手术:手术后诊疗:巡回护士署名:年月日时分特殊耗材条码粘贴处:医院手术安全核查单住院号：姓名性别年纪科别病室床号手术日期：年月日手术前诊疗：拟实施手术：拟实施麻醉：手术组医师：麻醉组医师：手术组护士：手术麻醉病历要求和规范第16页术后首次病程统计【内容及要求】术后首次病程统计（包含急诊手术及择期手术）应由参加手术医师在术后即时完成。内容应包含手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后诊疗、术后处理办法及应该尤其注意观察事项等。【格式】年月日时分术后首次病程统计手术简明过程（包含手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简明经过），术后诊疗、术后处理办法及应该尤其注意观察事项等。统计着署名：×××手术麻醉病历要求和规范第17页麻醉后访视统计【内容及要求】麻醉后随访统计普通应于麻醉后1天内访视，如发觉麻醉并发症，应继续随访，并将麻醉并发症及处理情况统计在麻醉后访视单上。麻醉后访视统计单应包含患者姓名、性别、年纪、科别、病室、住院号；麻醉恢复后情况如清醒时间、拔管时间；麻醉访视时与麻醉相关情况，特殊情况应详细统计。手术麻醉病历要求和规范第18页医院麻醉后访视统计单住院号：姓名性别年纪科别病室床号术后诊疗：实施手术：实施麻醉：一、患者麻醉后离开手术室情况基本情况：血压mmHg，心率次/分，呼吸次/分，氧饱和度神经系统：意识；感觉；运动功效麻醉相关导管：,拔除时间：其它情况：二、麻醉后随访情况基本情况：血压mmHg，心率次/分，呼吸次/分神经系统：意识；感觉；运动功效麻醉操作部位情况：其它情况：麻醉医生署名：×××年月日时分【格式】手术麻醉病历要求和规范第19页____________医院麻醉同意书住院号：姓名性别年纪科别病室床号一、术前诊疗：二、拟施手术：三、拟施麻醉：医生术前检验患者后，拟选择本麻醉方法以及麻醉相关处理方法，现将实施本