原发性肝癌英文版专家讲座

Primarycarcinomaoftheliver

(Hepatocellularcarcinoma,HCC)DepartmentofGastroentologyTheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversityHuiYangPhD原发性肝癌英文版第1页ThenormalliverThelargestorganinsidethebodyLocatedjustbelowtheribsontherightsideLivercellsarecalledhepatocytesHasmanyfunctions(filter,producesenzymesandbile)原发性肝癌英文版第2页NumbersaboutHCCNumber5intheworldNumber3amongcancermortality5yearsurvivalrateisapproximately6.9%About50%oftheworld’scasesoccurinChinaThekingofcancer原发性肝癌英文版第3页GlobalIncidenceofHCCDistribution原发性肝癌英文版第4页Definition

AprimarymalignancyofhepatocellularoriginCTimageHCC原发性肝癌英文版第5页RiskfactorsHepatitisB：aninfectiousdiseasecausedbyhepatitisBvirus(HBV)HepatitisCHBVHCV原发性肝癌英文版第6页EvidenceofassociationbetweenHBVandHCCPreventionofHBVreducesriskofsubsequentHCCHBVcarriershaveshownveryhighrelativerisksforHCCHBVsequencesarepresentinHCCtissuesHighmortalityratesforHCCalsohavehighHBVinfectionrates原发性肝癌英文版第7页GlobalIncidenceofHepatitisBDistribution原发性肝癌英文版第8页RiskfactorsCirrhosisoftheliver(肝硬化)Aconsequenceofchronicliverdiseasecharacterizedbyreplacementoflivertissuebyfibrosis(纤维化),scartissueandregenerativenodules(再生结节).Whichoneisnormal?原发性肝癌英文版第9页BasicMechanismofLiverFibrosisAlcoholHepatitisVirusCongenitalDisordersCholestasisNonalcoholicSteatohepatitis

ChronicDamagetoLiverCellsReleaseofProinflammatoryMediatorsChronicReleaseofMediatorsthatStimulateRepairChronicInflammationActivationofMyofibroblastsProductionofExtracellularMatrixLiverFibrosis肌纤维母细胞细胞外基质原发性肝癌英文版第10页Aflatoxin(黄曲霉素)ToxicandcarcinogenicsubstancesMetabolizedbytheliverRiskfactorsPeanut原发性肝癌英文版第11页RiskfactorsWaterpollution：blue-greenalgaeblue-greenalgae(蓝绿藻）原发性肝癌英文版第12页AlcoholNonalcoholicFattyLiverDiseaseType2DiabetesObesityGenderRiskfactorsGASTROENTEROLOGY;127GASTROENTEROLOGY;132:2557–2576原发性肝癌英文版第13页Thedevelopmentofhepatocellularcarcinomainhuman原发性肝癌英文版第14页Pathology(病理)ThreemorphologictypesBlocktype（块状型）Diameter≥5㎝,associatedwithcirrhosisNodulartype（结节型）Diameter<5㎝,associatedwithnoncirrhoticliverDiffusetype（弥漫型）lesscommonCytologicaltypesHepatoma（肝细胞癌）

Cholangiocarcinomas（胆管癌）原发性肝癌英文版第15页大小21×14×12CM巨块型

癌块直径在１０厘米以上原发性肝癌英文版第16页大小4.5×3×3CM结节型原发性肝癌英文版第17页大小1.5×1.0CM小肝癌原发性肝癌英文版第18页

弥漫型不易与肝硬化区分原发性肝癌英文版第19页病理细胞分型

肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来

胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态原发性肝癌英文版第20页LivermetastasispathwayIntrahepaticmetastasis（肝内转移）Outhepaticmetastasis（肝外转移）原发性肝癌英文版第21页主要临床表现：

1、肝区疼痛：最常见

性质：连续性胀痛或钝痛

机制：肿瘤增加快，肝包膜受牵拉

疼痛有没有、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位相关

剧痛：癌结节破裂

临床表现起病隐匿，早期缺乏经典症状。就诊时多为中晚期原发性肝癌英文版第22页2、肝肿大：为主要基本体征

特点：进行性肿大

经典体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。

血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉

肝肋下不大－非经典体征早期；癌肿位于膈面

临床表现原发性肝癌英文版第23页3、黄疸—晚期征象①肝细胞性黄疸；②阻塞性黄疸

机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道4、肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张

腹水特点：增加快、血性

临床表现原发性肝癌英文版第24页5、恶性肿瘤全身表现发烧：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染食欲不振，乏力，进行性消瘦，恶病质6、转移灶症状7、伴癌综合症

表现：自发性低血糖症红细胞增多症高钙血症、高脂血症、类癌综合症临床表现原发性肝癌英文版第25页Caputmedusae(脐周静脉曲张,海蛇头)原发性肝癌英文版第26页SpiderAngiomas(蜘蛛志)原发性肝癌英文版第27页PalmarErythema(肝掌)

原发性肝癌英文版第28页Jaundice（黄疸）原发性肝癌英文版第29页Ascites（腹水）原发性肝癌英文版第30页AccumulationofplasmaintheperitonealcavityCausedbyincreasedpressureforcingfluidoutofintravascularspaceintocavityPlasmacontainsalbumin，socirculatingproteinsdecreasedserumosmoticpressureIntravascularfluiddepletionstimulateskidneytoconservesodiumandwaterAscites（腹水）原发性肝癌英文版第31页ComplicationsHepaticencephalopathy（肝性脑病）UsuallyproteinbreaksdownintoammoniainGItract,thenammoniaintourea---excretedbythekidneysLivercannotconvertammoniaintourea，ResultsinserumammonialevelsToxictothecentralnervoussystemTreatmentsLowproteindietControlGIbleeding原发性肝癌英文版第32页Gastrointestinalbleeding（消化道出血）Treatments

ComplicationsBlakemoreTube三腔二囊管SclerosingProcedure硬化剂注射止血原发性肝癌英文版第33页Livercancerruptureandbleeding(肝癌结节破裂出血)Treatment：surgeryInfectionComplications原发性肝癌英文版第34页1、肝性脑病(占1/3死因，提醒预后差）

2、上消化道出血(占15%死因）食管胃底静脉曲张破裂胃肠道粘膜糜烂、凝血机制异常3、肝癌结节破裂出血（包膜下或腹腔，血性腹水、休克）4、继发感染（肺炎或原发性腹膜炎等）并发症原发性肝癌英文版第35页LaboratoryexaminationAlpha-fetoproteinBloodTest(AFP)1.Diagnosis

AFPproducedby70%ofHCC

>500ng/mlfor4weeks

>200ng/mlfor8weeks AFPovertime2.Monitorapatient'sresponsetotherapyandforcancerrecurrenceBloodtestsofliverfunctionBloodtestsforHepatitisBandC原发性肝癌英文版第36页UltrasoundtestTumorsmayproducedifferentechoes原发性肝癌英文版第37页AprocedurethatmakesaseriesofdetailedpicturesCT:VenousPhaseCT:ArterialPhaseCTscan原发性肝癌英文版第38页Magneticresonanceimaging(MRI)原发性肝癌英文版第39页Liverbiopsy原发性肝癌英文版第40页一、肝癌标识物甲胎蛋白（AFP）

1.临床意义：

诊疗原发性肝癌特异性强，阳性率

70-90%，假阳性极少；早期诊疗肝癌，先于症状8-11月；适合用于普查、诊疗、判断疗效、预测复发临床检验原发性肝癌英文版第41页甲胎蛋白（AFP）

2.诊疗标准：AFP>500μg/l，连续4周AFP由低浓度逐步升高不降AFP>200μg/l，连续8周3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法相关临床检验原发性肝癌英文版第42页其它肝癌标识物1、γ-GT-2同功酶2、APT（异常凝血酶原）3、血清岩藻糖苷酶（AFu）

4、其它临床检验价值有限，临床少开展原发性肝癌英文版第43页二、影像学检验1、B超（筛查——首选，d=>2cm，彩超可提升阳性率）2、CT（诊疗、术前常规检验）3、MRI（多断面，血管结构清楚，非放射）4、肝血管造影（有创，未能定性定位者，行动脉栓塞治疗者）影像学进展：高清楚度CT，超声造影，PET-CT三、肝穿刺活检临床检验原发性肝癌英文版第44页Howislivercancerdiagnosed?MedicalhistoryPhysicalexamIfapatienthassymptomsthatsuggestlivercancerBloodtestsImageUSCTMRIBiopsymaynotberequiredWorkup原发性肝癌英文版第45页原发性肝癌英文版第46页A55-year-oldmanwasadmittedtohospital:DuetonumbnessandweaknessonhisrightsideHisinitiallaboratoryexamination:AST:160U/L,ALT88U/L,GGT55U/L,alkalinephosphatase288mg/DlThepatient’smedicalhistorywassignificantforchronicHBV-relatedhepatitisWhatshoulddoctorsdowiththispatient?AFP400U/LCTscanNeedlebiopsy-PathologicalexaminationCase1:hepatocellularcarcinoma

WorldJGastroenterol;10(11):1688-1689原发性肝癌英文版第47页高危人群普查：1、有乙、丙肝炎病毒感染史2、>35岁（尤其是男性）3、慢性活动性肝炎4、各种病因所致肝硬化5、报警征像：肝区疼痛、进行性肝大、贫血、消瘦普查办法：AFP、B超（随诊）诊疗原发性肝癌英文版第48页一、非侵入性诊疗标准1、影像学（两种影像学均显示＞2cm肝癌特征性占位病灶）2、影像学结合AFP（一个影像学检验+AFP≥400ug/L排除妊娠、生殖性肿瘤、继发性肝癌等）二、侵入性诊疗标准影像学不能确诊≤2cm肝内结节——肝穿刺活检诊疗原发性肝癌英文版第49页1、

继发性肝癌（原发癌表现，AFP普通不高）

2、

肝硬化（难点，随访）

3、

病毒性肝病（AFP和ALT动态曲线分离）

4、

肝脓肿（发烧、WBC高、影像学）

5、

肝局部脂肪浸润（增强CT）

6、

肝外邻近器官肿瘤（影像学，AFP）

7、肝内非癌性占位病变（影像学，肝穿）

8、其它AFP升高非肝癌病变

（生殖性肿瘤）判别诊疗原发性肝癌英文版第50页原发性肝癌英文版第51页肝癌治疗方法外科：肿瘤切除、姑息性手术（肝A结扎、插管、门V插管、冷冻、热凝）、肝移植经导管介入：肝A化疗栓塞（TACE）、门V化疗栓塞经皮局部毁除术：瘤内注射、瘤内加热（射频、激光、微波、高强聚焦超声）、冷冻（氦氩）化疗放射免疫、导向、中医原发性肝癌英文版第52页

肿瘤靠近大血管PV.RLIMITATIONofHEPATECTOMY原发性肝癌英文版第53页TreatmentsSurgeryTheonlyprovenpotentiallycurativetherapyforHCC(Hepaticresectionorlivertransplantation)Chemotherapyandradiationtreatmentsarenotusuallyeffective原发性肝癌英文版第54页肝癌序贯治疗选择肝癌Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期外科切除外科姑息手术（不能切除者）导管介入(TACE)(癌肿范围大者)经皮毁除术(PEI,PRFE,HIFU)(癌肿范围小者)晚期追踪外科切除化疗免疫治疗中药核素照射原发性肝癌英文版第55页高强超声聚焦疗法

(Highintensityfocusedultrasound,HIFU)原理：利用超声瞬间高温能量聚集适应症：肝癌、乳腺癌、骨肿瘤、软组织肿瘤、肾癌等实体肿瘤优点：无创（不需穿刺），B超监视下适形实时毁除，可治分散病灶缺点：设备要求高，手术时间长，全麻原发性肝癌英文版第56页高强超声聚焦刀（HIFU）原发性肝癌英文版第57页

HIFU治疗原理

焦域组织探头示意图原发性肝癌英文版第58页HIFU治疗前HIFU治疗后5个月Contrast-EnhancedMRI,T1W原发性肝癌HIFU治疗前后MR表现原发性肝癌英文版第59页多极射频肿瘤消融术原理：高频震荡电流经过射频消融电极，使电极周围离子发生震荡，离子相互碰撞产生热量，使周围组织温度到达80~100℃，局部肿瘤组织所以发生凝固性坏死甚至炭化。适应症：肝癌、肺癌、肾癌、脾脏及肾上腺肿瘤等原发性肝癌英文版第60页多极射频肿瘤消融仪原发性肝癌英文版第61页射频肿瘤消融电极（多极）原发性肝癌英文版第62页原发性肝癌射频消融术原发性肝癌英文版第63页原发性肝癌射频消融术治疗前治疗中原发性肝癌英文版第64页经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)原理肝血液供给：正常肝A25%、门V75%

肝癌肝A90%、门V10%

肝A栓塞癌区供血减90%，正常区30-40%肿瘤内血管迂曲，缺N支配，通透性高，碘油、带药微球易滞留原发性肝癌英文版第65页TACE疗效和适应征短期疗效：75%癌块缩小，90%AFP下降远期疗效：复发率高，需联用其它疗法适应症：不能手术中晚期肝癌原发性肝癌英文版第66页介入治疗前肝脏CT示肝右叶后下段结节型肝癌微导管肝右后叶下亚段(Ⅷ段)动脉高超选择性插管造影，显示富血管型肿瘤病灶肝癌TACE治疗-病例1原发性肝癌英文版第67页经门V栓塞化疗经脐V或经皮穿刺插管，操作复杂单用疗效不好，需和TACE联用原发性肝癌英文版第68页经皮乙醇注射（PEI）方法：超声（其它影像）指导下单点、连锁注射优