肺部感染性疾病专家讲座

第三章

肺部感染性疾病第二篇呼吸系统疾病

邓朝胜副教授副主任医师课时数：2课时肺部感染性疾病第1页掌握肺炎分类和诊疗程序重点掌握肺炎链球菌肺炎临床表现、诊疗、判别诊疗和治疗了解其它病原体所致肺炎临床特点和诊疗讲授目标和要求肺部感染性疾病第2页肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质炎症WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节肺炎概述肺部感染性疾病第3页

病因和发病机制

是否发生肺炎决定于两个原因（内因及外因）：病原体宿主原因肺部感染性疾病第4页分类

（一）解剖分类大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示肺叶或肺段实变阴影肺部感染性疾病第5页大叶性肺炎大致病理标本←↑←肺部感染性疾病第6页右中叶肺炎正侧位片↓→↓肺部感染性疾病第7页右中叶肺炎CT片肺窗肺部感染性疾病第8页右中叶肺炎CT片纵隔窗肺部感染性疾病第9页小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其它疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布不规则斑片状阴影肺部感染性疾病第10页支气管肺炎大致病理标本↓肺部感染性疾病第11页肺部感染性疾病第12页间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引发累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部不规则条索状密度增高阴影，可呈网状肺部感染性疾病第13页

间质性肺炎病理切片→肺部感染性疾病第14页间质性肺炎X片肺部感染性疾病第15页间质性肺炎CT片肺窗肺部感染性疾病第16页（二）病因分类

细菌性肺炎非经典病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）其它病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）物理、化学及过敏性肺炎肺部感染性疾病第17页1、细菌性肺炎

最常见，占肺炎80%（1）常见致病菌

需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌肺部感染性疾病第18页（2）病原菌分布规律变化近20年来病原菌分布规律正在发生变化肺炎球菌百分比下降革兰阴性杆菌百分比增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新病原菌肺炎发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不停增加改变原因：环境发生改变肺部感染性疾病第19页（三）患病环境分类

按发生环境可分为：1、小区取得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、医院取得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）肺部感染性疾病第20页1、小区取得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患感染性肺实质炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见是肺炎克雷伯杆菌肺部感染性疾病第21页2、医院取得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生肺炎占全部院内感染第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）肺部感染性疾病第22页发烧、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现肺部感染性疾病第23页（一）确定肺炎诊疗

肺炎、上呼吸道感染、下呼吸道感染判别肺炎与其它类似肺炎疾病判别：肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润诊疗与判别诊疗肺部感染性疾病第24页（二）评定严重程度

病史体征试验室和影像学异常重症肺炎诊疗标准(国外、国内）肺部感染性疾病第25页（三）确定病原体

痰经纤维支气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血和胸腔积液培养肺部感染性疾病第26页治疗抗感染治疗是最主要步骤重症肺炎首选广谱强力抗菌药品48～72小时后应对病情进行评价如72小时后无改进，应分析原因并依据培养结果选择针对性抗生素肺部感染性疾病第27页预防加强体育锻炼，增强体质降低危险原因注射流感或肺炎疫苗肺部感染性疾病第28页肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二节细菌性肺炎肺部感染性疾病第29页病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功效受损、慢性心肺疾患、免疫缺点者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌致病力是荚膜对组织侵袭作用病变可引发通气/血流百分比失调，造成缺氧易累积胸膜引发渗出性胸膜炎肺部感染性疾病第30页肺炎链球菌电镜图片→肺部感染性疾病第31页肺炎链球菌显微镜图片→肺部感染性疾病第32页病理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例因为机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎肺部感染性疾病第33页大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→肺部感染性疾病第34页（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染前驱症状起病多急骤经典症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现肺部感染性疾病第35页（二）体征肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音

累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征肺部感染性疾病第36页并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿肺部感染性疾病第37页试验室检验血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：能够确定病原体PCR和荧光标识抗体检测肺部感染性疾病第38页右中叶肺炎正位片X线检验肺部感染性疾病第39页右中叶肺炎右侧位片肺部感染性疾病第40页诊断症状体征血常规胸片病原学肺部感染性疾病第41页判别诊疗金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎侵袭性肺曲霉病肺结核肺癌肺部感染性疾病第42页金黄色葡萄球菌肺炎肺部感染性疾病第43页肺炎支原体肺炎

（mycoplasmalpneumonia）临床表现：起病迟缓，全身症状显著胸片：各种形态浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有从肺门附近向外伸展血清学检验：冷凝集试验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养肺部感染性疾病第44页侵袭性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危原因肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定肺部感染性疾病第45页图1d0图3d10图2d3侵袭性肺曲霉病CT表现演变↑↑↑↑↑肺部感染性疾病第46页肺泡内大量曲霉菌丝↑肺部感染性疾病第47页肺结核结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片肺部感染性疾病第48页干酪性肺炎X线正位片↑肺部感染性疾病第49页右侧包裹性积液肺部感染性疾病第50页肺癌多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片肺部感染性疾病第51页右下肺癌X线正位片↑肺部感染性疾病第52页治疗抗菌药品治疗支持治疗并发症处理感染性休克治疗肺部感染性疾病第53页弗莱明发觉青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于伦敦圣玛丽医院肺部感染性疾病第54页1.抗菌药品治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选取喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常疗程约5-7天或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日肺部感染性疾病第55页2.支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等肺部感染性疾病第56页3.并发症处理

若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌肺外感染、混合感染、药品热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应主动排脓引流肺部感染性疾病第57页4.感染性休克治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药品应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以确保主要器官血液供给控制感染：对病因不明重症感染患者，宜选取强而广谱抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰肺部感染性疾病第58页预防

防止诱发原因注射纯化荚膜抗原疫苗，保护期1～5年肺部感染性疾病第59页【附】传染性非经典肺炎病原体

SARS冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus）惯用消毒剂和固定剂中即可失去感染性56℃以上90分钟即可杀死病毒肺部感染性疾病第60页发病机制和病理SARS病毒经过短距离飞沫、气溶胶或接触污染物品传输发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润肺部感染性疾病第61页临床表现潜伏期2～10天起病急骤，多以发烧为首发症状，体温常大于38℃，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不显著，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征肺部感染性疾病第62页试验室和其它检验1、试验室检验WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数降低血小板可下降肺部感染性疾病第63页2、胸部影像学检验X线经典改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性双下肺多见胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变肺部感染性疾病第64页SARS胸部X线表现演变过程肺部感染性疾病第65页SARS胸部CT表现↓肺部感染性疾病第66页3、病原学检验病毒分离聚合酶链反应（PCR）检测特异性IgM、IgG抗体肺部感染性疾病第67页诊断对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其它疾病诊疗者，能够作出SARS临床诊疗在临床诊疗基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊疗

肺部感染性疾病第68页治疗

抗病毒治疗普通治疗激素治疗机械通气并发症治疗肺部感染性疾病第69页葡萄球菌肺炎

Staphylococcalpneumonia是由葡萄球菌引发急性肺化脓性肺部感染。病情较重，常发生在有基础疾病患者中。皮肤感染灶中葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引发多发肺实变，化脓或组织破坏形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。肺部感染性疾病第70页

概述G+，有金黄色及表皮两类。其致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、血浆凝固酶等。金黄色葡萄球菌血浆凝固酶为阳性，是化脓感染主要原因。院内取得性肺炎中葡萄球菌感染占11%-25%。近年MRSA（耐甲氧西林）有在院内暴发流行汇报。肺部感染性疾病第71页

临床表现无特异性，且各患者间有很大差异院外感染起病多急骤、寒战、胸痛，黄色脓性痰或带血丝，病情重者可出现周围循环衰竭。院内感染起病多隐袭，体温逐步上升、脓痰经血行播散引发金葡菌肺炎，则往往以原发感染灶表现及毒血症状为主，常没有呼吸系统症状肺部感染性疾病第72页

影像学特点肺部X线特点：肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多个液气囊腔。X线阴影易变性是金葡菌肺炎另一主要特征。血源性金葡菌肺炎：双肺多发性小片状浸润、小液平、小气囊等特点。肺部感染性疾病第73页

诊断据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数升高、中性百分比增加、中毒颗粒出现等，X线片状阴影伴空洞及液平。确诊仍需病原学证据。肺部感染性疾病第74页

治疗(一)包含抗感染治疗、对症支持治疗和并发症治疗

抗感染治疗：强调早期去除、引流原发灶，选取敏感抗生素。院外金葡菌可试用青霉素G，大剂量静滴分四次/d。因为耐青菌已达90%左右，故多项选择耐青霉素酶半合成青霉素或头孢菌素，如甲氧西林、苯唑西林钠、头孢呋新钠合并氨基糖苷类。肺部感染性疾病第75页治疗(二)对于耐甲氧西林MRSA可选万古霉素1.5-2g/d静脉滴注临床选取抗菌药品应参考细菌培养+药敏试验。另外，利福平、磷霉素等对葡萄球菌肺炎也有一定疗效。对症支持治疗并发症治疗：脓胸、脑膜炎及转移性脓肿时，不但全身静脉给药，并对脓腔作适当引流。肺部感染性疾病第76页亦称肺炎杆菌肺炎，是G-杆菌肺炎中最常见，多见免疫力低下以及老年、营养不良、COPD及院内感染患者。近年来，该菌已成为院内取得性肺炎主要致病菌，该菌常产生ESBLs、成为防治中难点，细菌含有荚膜，可引发肺组织坏死、液化、形成脓肿，也可引发渗出性胸腔积液、心包积液。院内感染败血症中，该菌及绿脓杆菌均为主要致病菌。克雷伯杆菌肺炎肺部感染性疾病第77页

临床表现其病急剧、高热、咳嗽、痰多、胸痛，可引发紫绀、心悸，早期出现休克，临床表现类似严重肺炎球菌，但痰呈粘稠浓性、带血或砖红色、胶冻状为特征（经典者）。X线可见实变征、多发肺脓肿。发病率虽少，但死亡率高达30%。肺部感染性疾病第78页诊断确诊有待痰细菌学检验或纤支镜下防污染毛刷采样培养致病菌。老年者、白细胞下降，菌血症或有严重基础疾患者预后差。肺部感染性疾病第79页治疗首选：氨基糖苷类。可加用头孢二、三代抗生素或与哌拉西林、美洛西林联合应用。新喹诺酮类：左氧、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等。使用方法用量副作用应用注意点：对重症、多重耐药性感染，应联合各种药品，疗程宜长，通常3-4周。肺部感染性疾病第80页支原体肺炎肺炎支原体在发病前2-3天直至病愈数周，皆可在呼吸道