断指再植医学专业资料

断指再植医学专业资料第1页

断指再植概况★

1965年，Buncke,Schultz.将猴拇，食指再植成功。Kleinert,Komatsu,Tamai.1965年都取得临床成功。1966年，陈中伟国内首例拇指再植成功。八十九医院于1968年开始动物试验研究，1969年首例临床成功。迄今达4600余例（5100余指），成功率为96.6％。

断指再植医学专业资料第2页

国内外再植成活率为82.8~96.7％。血管口径最细到达0.3~0.2cm。最小年纪为5个月2周；最大79岁。最长再植时限为96小时。十指断指再植达1９例。

断指再植医学专业资料第3页

断指再植观念更新及主研方向改变六十年代探索期； 七十年代发展期；八十年代硕果期；九十年代功效期。主研方向由再植技术更新及成活率提升转变为再植手指功效及外观恢复。

断指再植医学专业资料第4页

手局部解剖

断指再植医学专业资料第5页断指再植医学专业资料第6页断指再植医学专业资料第7页断指再植医学专业资料第8页断指再植医学专业资料第9页断指再植医学专业资料第10页断指再植医学专业资料第11页断指再植医学专业资料第12页断指再植医学专业资料第13页

手指动脉分布特点

★年纪：<１６岁血管与年纪正增加；>６０岁相反。

★男性管径>女性。

★由近至远，口径递减，指尖部＝１／３指根。

★拇、食、中指尺侧>桡侧；环、小指桡侧>尺侧。

★指背动脉及神经变异大，口径细，无再植意义。断指再植医学专业资料第14页

静脉分布特点

ੁ指背静脉主要集中在１０～２点之间。

ੁ偏离中线现象：以中指为中线，拇、食指分布偏桡侧且桡侧口径粗；环、小指则偏向尺侧且尺侧口径粗。

ੁ静脉在真皮下浅筋膜内。

ੁ静脉只有纵斜行平面分布，无深浅垂直分布。

断指再植医学专业资料第15页1、髁支，2、干骺支，3、背侧皮支，4、掌侧横弓

手指掌侧固有动脉分支图断指再植医学专业资料第16页

手指横断面解剖分布1、指深屈肌腱，2、指浅屈肌腱，3、动脉神经，4、皮系韧带，5、指骨。断指再植医学专业资料第17页★小血管吻合后病理改变小血管吻合后，三天内主要改变为血栓形成，吻合口各层组织变性坏死，引发一系列炎性反应。随即进入修复过程，到第七天，吻合口管壁早期愈合。普通需4~6周时间，修复过程全部完成。1、血栓形成：因为吻合口内膜损伤，在伤口处产生由血小板及纤维素组成血栓再所难免。开始为膜状或絮状物覆盖吻合口内腔面，如内膜损伤严重、有内皮下层组织或随缝针带入外膜组织暴露于血流中，将造成较大血栓形成。断指再植医学专业资料第18页2、血管壁再生修复情况

1、内膜、术后1~4天，内皮及内皮下层细胞坏死，内弹性膜尚存但大多断裂，5~7天，新生内皮细胞长入内膜缺损区，再经3~4天内膜修复完整。到40天左右，凹凸填平，内膜恢复正常光滑状态。

2、外膜、术后1~4天坏死及炎性反应，一周后有成纤维细胞及结缔组织增生，有吻合口向两侧生长，其厚度比原血管壁增厚三倍左右。

3、中膜、一样1~4天坏死及炎性改变，而后进入修复过程，需经70天左右。但吻合口两侧肌层变薄一直难以恢复。断指再植医学专业资料第19页

屈指肌腱解剖特点

屈指肌腱结构特点：①为致密胶原纤维束编织交织排列而成腱束。②腱束外有：腱内膜（包绕每条胶原纤维）、腱束外膜（包绕每根腱束）、腱外膜（整个肌腱外）、腱旁组织（外膜外组织）。后二者又和称腱周膜。③屈肌腱滑液鞘分脏层与壁层。脏层组成腱内、外膜并组成腱纽、及腱系膜；壁层组成纤维鞘衬里。脏壁层滑膜在纤维鞘内反折形成滑膜腔。内存少许滑液。断指再植医学专业资料第20页指屈肌腱滑液囊与腱鞘相同处：都是屈指肌腱特殊辅助结构，存在意义与功效一致。部分包在肌腱表面形成脏层滑膜；部分为衬形成壁层滑膜。两层之间为滑膜腔。其皱襞形成腱系膜和腱纽。不一样处：位置；前者位于手掌及母、小指分尺侧囊和桡侧囊。后者分纤维腱鞘和滑液腱鞘两部分。在２～４指掌指关节以远。纤维腱鞘由滑车、掌板等坚韧结缔组织组成；滑液腱鞘由滑膜脏、壁层组成，为纤维腱鞘内衬。断指再植医学专业资料第21页断指再植医学专业资料第22页断指再植医学专业资料第23页断指再植医学专业资料第24页

屈指肌腱(由远至近)分五个区：

Ⅰ区中节中部以远；Ⅱ区远掌横纹以远；Ⅲ区掌部；Ⅳ区腕管部；Ⅴ区前臂。断指再植医学专业资料第25页断指再植医学专业资料第26页屈指肌腱自掌指关节至末节指骨附着点均被腱鞘所包绕——外层为纤维鞘；内层为滑液膜。纤维鞘环行系统组成肌腱滑车系统。Doyle(1988)提出PA+5T+3C系统。（一个掌腱膜滑车＋５个横行滑车＋３个交叉滑车）滑车丧失将使TRM（各指间关节屈度和）减底。断指再植医学专业资料第27页断指再植医学专业资料第28页伸指肌腱应用解剖1、形态结构特点：①伸指肌腱肌腹均位于前臂背侧，经腕伸肌支持带深面，在手背及指背皮下走行。②除中、环指外其它均为两条伸指肌腱。拇指两条伸肌腱走行不一样；示、小指固有伸与伸指肌腱合并，其止点相同。③在手背部1~4指有横向腱结合以增加稳定性并限制单指独立活动。④除腕部有腱鞘外，其余大部分属无滑膜肌腱。⑤在掌指关节以远指背侧形成复杂指背腱膜结构。断指再植医学专业资料第29页●伸指肌腱指背腱膜结构指背腱膜又称伸指腱器，①组成结构：包含伸指肌腱、手内在肌（蚓状肌和骨间肌）肌腱和各腱束之间固定纤维结构。②在MP关节平面，由帽状纤维将伸指肌腱和两侧骨间肌肌腱连接成伸指肌腱帽。在MP以远，由伸指肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌肌腱分别分束组合，在PIP背侧形成中央腱和两侧外侧腱结构，中央腱止于中节指骨底。在DIP平面两侧腱汇合组成终腱止于末节指骨。断指再植医学专业资料第30页断指再植医学专业资料第31页断指再植医学专业资料第32页断指再植医学专业资料第33页

★

伸指肌腱分区依据Verdan分区法将伸指肌腱分为８个区。由远至近依次为：远指间关节区（E1）；中节指骨区（E2）；近侧指间关节区（E3）；近节指骨区（E4)；掌指关节区（E5）；掌骨区（E6）；腕区（E7）；前臂区（E8）。断指再植医学专业资料第34页断指再植医学专业资料第35页

断指再植分型

按解剖大致分型：☆完全离断型；不完全离断型。

☆完全离断：无连续或无生机组织连续。☆不完全离断：小于断面截面积1/4；周径1/8。断指再植医学专业资料第36页按离断平面分型：1、近节离断；2、中节离断；3、远节（末节）离断；

4、大斜型（跨关节）离断；5、单指多节离断；6、多指多节离断；末节又分为：指尖和指端离断。

断指再植医学专业资料第37页按伤情分类：1、切割性离断：整齐，组织损伤轻。2、压砸性离断：皮肤挫伤、骨折严重、血管损伤。3、旋转撕脱性离断：皮肤缺损、肌腱、血管抽脱。4、人畜咬伤性离断：污染重、龃嚼伤。5、复合伤性离断：爆炸、热压、冻伤及机械化学伤，组织多重损伤，血管危象、继发坏死及感染发生率高。断指再植医学专业资料第38页

断指再植适应症

伴随显微外科技术及时代更新而不停改变。一、全身情况：年纪，耐受手术麻醉，多发伤择重。二、伤情及指体条件：皮肤软组织、血管、骨关节、不妥保留及处理。三、离断性质与平面：（与伤情综合）决定手术选择，有血管就不放弃。保留一定长度。四、指别：尽可能保拇指，其次位为食、中指。五、再植时限：０～４度，总缺血<２４小时（最长９６小时）断指再植医学专业资料第39页●术前准备

术者准备:娴熟显微外科基本功外，高度责任感、吃苦耐劳忍性，充沛精力和体力。技术准备:手指局部解剖与生理功效知识,能熟练吻合外径0.3~0.8mm左右血管，其通畅率应靠近100%。、精力与体力准备:首先要有良好术姿：腰与颈部保持挺直状态，两下肢分开，以肘、腕掌尺侧做支撑点，以稳定手指操作，术前禁止饮酒、熬夜及过分疲劳以保障充分精力和体力。断指再植医学专业资料第40页护理准备病房准备：舒适平静，室温应保持在22~28℃之间，预防严寒引发危象。配置60W普通照灯在患手一侧距再植指40cm左右连续照射以保持局部温度。同时便于观察血运。技术准备：护理人员应熟知断指再植术后血循环观测项目、正常指标、危象表现及对症处理方法。断指再植医学专业资料第41页药品准备：主要为血管解痉与抗凝药品：即浓度为125U/ml肝素盐水和罂粟碱3~4支。器械准备：双人双目显微镜、显微器械、显微缝合线（9~11——0）。病人准备：全身及局部检验，主要器官合并症考虑能否耐受手术并做好准备；血管疾病应慎重手术。断指再植医学专业资料第42页

断指再植次序顺行法：清创----骨关节固定----伸肌腱缝合----指背静脉缝合----指背皮肤缝合----指屈肌腱缝合----指固有动脉神经缝合----指掌侧皮肤缝合。逆行法：清创----掌侧皮肤缝合----指掌侧固有动脉神经缝合----指屈肌腱缝合----骨关节固定----伸肌腱缝合----指背静脉缝合----指背皮肤缝合。断指再植医学专业资料第43页

清创Debridement目标：去除异物、污染及无生机组织。方法：一、标识血管神经法：次序：先远端后近端----刷洗、浸泡远近段----镜下由背及掌切除2~4cm皮肤-----用9－0线标识背侧静脉----标识指固有动脉神经-----清理皮下软组织----修剪指背伸肌腱-----找出指屈肌腱修剪缝线----清理修平指骨----再次清洗待吻接。断指再植医学专业资料第44页方法二：直接清创法次序：刷洗浸泡远近段------按由前及深、由背及掌次序------皮肤、皮下组织、肌腱、骨-----大致探察定位血管神经------肌腱缝线------直接固定骨关节待吻合。初学者以第一个方法为宜；熟练后依据习惯选择或进行改良。断指再植医学专业资料第45页

再植步骤断指再植医学专业资料第46页

指骨、关节固定一、标准：１、普通要求两端截短３～５mm,小儿２mm左右。２、尽可能确保关节完整，或半关节成形。３、除拇指掌指关节外，普通不做关节融合。４、小儿应保留骨骺及近关节部。５、骨关节缺损有条件应一期重建。断指再植医学专业资料第47页二、指骨固定方式：以内固定为主。常见方式为：纵向贯通克氏针法；交叉克氏针法；微型钢板法；钢丝法；微型螺钉法；丝线软固定法等。外固定较少用，有指延长器固定法及外固定架法等。方法选择：依据伤情，器械条件及习惯。

经验

以纵向贯通克氏针法较简便实用。标准：固定稳定，省时简便，破坏性小。

断指再植医学专业资料第48页指骨固定注意点：◆固定前需将指骨两断端挫平，穿针需选准中心点，两断端间防止软组织嵌入，固定后应纵向用力合拢，预防旋转、歪斜。◆粉碎性或骨缺损应尽可能保留骨组织完整，必要时可采取一期骨移植。◆关节或半关节成形应尽可能修复关节囊及周围组织。关节缺损可一期行关节移植重建。断指再植医学专业资料第49页◆肌腱修复

依据再植次序，普通按指伸肌腱→指深屈肌腱→指浅屈肌腱次序。滑车处应修复滑车。修复标准伸肌腱

（2~5指）在中节指骨至止点处离断(E1E2)，只修复中央腱；在掌指关节与近侧指骨近侧半离断（E3E4E5)修复中央腱和侧间束。止点撕裂应固定指骨或钢丝固定。方式“８”字或“U”型缝合。断指再植医学专业资料第50页◆屈肌腱

标准：一期修复，深、浅肌腱同时修复包含腱鞘及滑车。在中节指骨中段至末节止点离断只修复指深屈腱；在中节指骨基底近侧则应依次修复深、浅肌腱。张力先调整好再缝合，呈手静息位。严重创伤可单一修复指深腱或二期修复。找寻方式：尽可能屈曲远端；屈曲腕、掌指及近节关节同时由近向远挤压，止血钳钳夹。切开用套环或引线牵出。断指再植医学专业资料第51页肌腱缝合注意点：１、不论采取何种方式缝合，应将两断端修剪整齐，对合时防止扭曲。２、张力在缝合前应调整好，以手静息位张力或临指张力为标准。３、缝合后将肌腱吻合口用9—0线围绕缝合，消灭粗糙面。４、有条件将腱鞘一期修复。断指再植医学专业资料第52页肌腱缝合方法图示断指再植医学专业资料第53页断指再植医学专业资料第54页可抽出不锈钢丝缝正当断指再植医学专业资料第55页断指再植医学专业资料第56页断指再植医学专业资料第57页断指再植医学专业资料第58页断指再植医学专业资料第59页断指再植医学专业资料第60页断指再植医学专业资料第61页

王成琪缝正当断指再植医学专业资料第62页

指静脉修复

清创

●依据标志寻找。

●修剪挫伤血管壁至正常段。

●剥离3~5mm外膜。

●去除腔内血块、异物，冲洗。吻合（方法自选）标准

●口径相当；

●防止骑跨、锐角或扭曲；

●张力适中

●预防皮肤缝合压迫血管。

断指再植医学专业资料第63页★

静脉修复注意点：１、清创时应先将皮肤与皮下静脉层剥离开。２、修剪外膜一定要彻底，断端口丝状物尽可能清除洁净。３、静脉周围脂肪组织尽可能修剪祛除使静脉暴露清楚。４、缝针不能太密、太紧；应均匀适度，以不渗漏血为佳。５、缝毕先不剪线，做前后及左右壁对应牵拉试验或钳夹过血试验确定血流通畅。断指再植医学专业资料第64页

指动脉修复清创：首先分辨健康与非健康段界限；“红线征”，“缎带征”。剪除3~5mm外膜；去除管腔内异物、血凝块及絮状物。血循环再通征象：镜下勒血试验；干瘪变丰满；苍白变红润；指温恢复；小切口出血。

断指再植医学专业资料第65页断指再植医学专业资料第66页注意点：☆吻合前先让动脉喷血；

☆预防痉挛用3%罂粟碱局部注射；

☆预防扭曲，张力适中：以断端间距0.8~1.0cm或最大牵拉长度1/2为佳。

☆短缺≥2cm，应做血管移植；（移植长度应长1cm)。

☆动静脉百分比1：2或2：3。断指再植医学专业资料第67页★血管缝正当1、三定点法（1902，Carrel)。2、两定点法（等距）（不等距---偏心吻正当）。3、四定点法（褥式外翻、前壁、侧壁）。4、缠绕缝正当。5、套叠缝正当（斜坡、等弧、V-Y、裂口）。6、端侧吻正当（褥式外翻、后壁、侧壁）。7、血管移植法。8、其它：机械、套管套环、粘合、热凝法等。断指再植医学专业资料第68页

王成琪四定点缝正当断指再植医学专业资料第69页断指再植医学专业资料第70页断指再植医学专业资料第71页★血管危象处理动脉痉挛：

●3%罂粟碱或2%利多卡因外膜下或血管周围注射，同时静脉给药。●用显微镊子顺行挤压血管或用手由掌向远端挤压。●40°C温盐水湿附。动脉栓塞：（清创不彻底、缝合质量、高血凝状态）。

重新清创吻合或血管移植。静脉栓塞：剪除该段重新吻合。断指再植医学专业资料第72页

指神经修复

◆伴随再植研究深入，指神经作用越来越受到人们重视，有些人对不修复、修复一侧或两侧做随访比较，结论：凡两侧修复－－指痛、温、触觉恢复快，两点辩别觉精度高，外观饱满，出汗良好。单侧或不吻合差。

方法：两断端清创洁净－－轴突与轴突相对－－缝合外膜2~3针。断指再植医学专业资料第73页★

断指再植术后处理1、预防感染：抗生素应用；2、预防血管痉挛：术后止痛，卧床，血容量，局部及室内保温，换药，解痉药品预防应用。3、预防血栓形成：预防痉挛，高血凝状态预防与治疗，抗凝药品应用。4、术后护理：严密观察全身及局部改变，保温，手指观察项目：颜色、制温、手指张力、毛细血管充盈及渗血情况。断指再植医学专业资料第74页

特殊类型断指再植断指再植医学专业资料第75页

一、多手指离断再植

自1986年由第四军医大学和89医院同年各再植成功一例10指断指再植，标志着多指离断再植已到达顶尖水平，当前报道10指再植已达20余例，其中成功19例。1、损伤特点：

①普通为机械切割或挤压性离断，以2~4指较为多见。②断面往往不在一个平面，但伤情相同。③可出现部分指璞相连类断掌离断。

断指再植医学专业资料第76页再植关键点：①全部离断指有条件都应再植，手术应分组进行，单手多指分两组清创，一组再植；双手多指可分3~4组清创，两组再植。②清创完手指可放入冰箱保留，再植一指，取出一指。③尽可能缩短缺血时间，应多吻合指血管尤其是静脉。④手指吻接过程中要降低止血带使用次数，可用橡皮筋单指止血，预防危象发生。⑤再植中多指相互兼顾，对已再植完成手指应预防挤压、扭曲。可采取顺逆行结合方法，降低手翻动。⑥术后严密监护，及时处理。断指再植医学专业资料第77页断指再植医学专业资料第78页断指再植医学专业资料第79页断指再植医学专业资料第80页断指再植医学专业资料第81页断指再植医学专业资料第82页断指再植医学专业资料第83页断指再植医学专业资料第84页断指再植医学专业资料第85页断指再植医学专业资料第86页断指再植医学专业资料第87页断指再植医学专业资料第88页断指再植医学专业资料第89页断指再植医学专业资料第90页断指再植医学专业资料第91页断指再植医学专业资料第92页断指再植医学专业资料第93页断指再植医学专业资料第94页断指再植医学专业资料第95页断指再植医学专业资料第96页断指再植医学专业资料第97页断指再植医学专业资料第98页断指再植医学专业资料第99页断指再植医学专业资料第100页断指再植医学专业资料第101页

一、小儿断指再植1、概况：从70年代中期，小儿断指才偶见报道，Tamai（1974）报道一例20个月小儿小指离断再植成功，为当初世界年纪最小病例。程国良（1996）汇报47例平均年纪为4.3岁小儿断指再植。成功率最高达97.8%。Yildiz(1998)报道：平均年纪6.4岁，13例完全离断与12例不全离断再植。前者成活率为84.6%；后者为94.6%。我院报道1978~1990年间，共再植12岁以下儿童152例，223指，成功率为94.2%.当前国内汇报最小10个月，国外为5个半月。断指再植医学专业资料第102页2、解剖特点：①小儿肢体血管以交感神经占优势，易发生痉挛；②血管口径细小，管壁薄；易受损伤；③骨质较成人柔软，易受挤压变形，关节微弱易撕裂，软骨及骨骺区多，损伤后影响指正常生长。3、手术关键点：

①有限清创是保障小儿断指再植成功主要步骤，组织去除应按毫米计算。对血管、神经、肌腱及关节应尽可能保留。断指再植医学专业资料第103页②骨骼短缩普通0.5~0.8cm，以修平断面为标准，尽可能保护骨骺完整。关节处裂断，尽可能不短缩。③固定末节，可用7号注射针头从指端逆行固定，节以近则可用0.8cm克氏针纵向贯通，固定３周。④血管神经吻合，应在16~20倍高倍视野下操作，壁薄柔软，管腔狭小，吻合时要轻柔稳妥。⑤术后护理非常主要。“飞机”式石膏夹使用。对3岁以内小儿或哭闹躁动患儿，可在最初一周内采取冬眠疗法制动。断指再植医学专业资料第104页断指再植医学专业资料第105页断指再植医学专业资料第106页断指再植医学专业资料第107页断指再植医学专业资料第108页断指再植医学专业资料第109页断指再植医学专业资料第110页断指再植医学专业资料第111页断指再植医学专业资料第112页断指再植医学专业资料第113页

二、旋转撕脱型断指再植特点：①损伤重，血管神经及肌腱等受旋转及牵拉暴力所产生“橡皮筋”样：拉长—断裂—回弹损伤模式。血管神经往往逆行或顺行抽脱。肌腱组织往往从腕部肌腹逆行撕出。②以拇指最为多见，占手指撕脱离断55%左右，其次为食指和小指。③骨离断平面多从关节囊处裂断，或呈螺旋性、粉碎性骨折。断指再植医学专业资料第114页④不一样平面撕脱，其再植成活率有显著差异，Aziz对27例拇指撕脱离断患者再植成活率进行比较，掌指关节近侧离断再植成活率为83%；而掌指关节以远则为38%。手术关键点：①仔细判断血管损伤范围，去除可疑受伤血管段，已抽脱裸露血管段不应再保留，还应向两断端纵深解剖。逆行撕脱；近端血管缺损可采取小血管移植、或采取邻指动脉修复。顺行撕脱；如远断端两侧无可吻接动脉，应放弃再植。神经有条件争取一期修复。断指再植医学专业资料第115页②肌腱顺行从止点撕脱，可采取肌腱移植，将远端用细钢丝固定于指骨远节。逆行撕脱多从肌腹处抽出，如肌腱污染轻、无显著粗糙或撕裂，可用其与邻指肌腱编接或行肌腱移植。尽可能争取一期修复。③关节裂断有条件最好给予修复关节囊，大螺旋骨折或粉碎骨折应将骨片复位用丝线捆绑牢靠。固定以纵向克氏针首选，辅以牢靠石膏外固定。④再植成活率较低，普通在42%~66%左右。术后手指功效较差，二期多需功效重建手术。断指再植医学专业资料第116页三、末节断指再植1、概况：70年代，国内外不少学者不主张再植,理由：①血管近末梢，吻合困难。②末节缺损对指功能影响小。③部分可经过原位缝合成活。到80年代，伴随显微外科技术发展及再植成功率提升，对末节再植认识逐步统一，认为末节组织少，耐缺血，易成活。同时，作为最敏感感觉功效区，在手精细活动中起着非常主要作用，指甲及指端缺损，也影响手外型及美观。。断指再植医学专业资料第117页定义：手指远指间关节以远（拇指指间关节）离断。甲根以远部分称指尖；末节指骨以远部分称指端。解剖：①张成友；分４区：Ⅰ区－指骨以远；Ⅱ区－指甲弧影以远；Ⅲ区－弧影到甲床根；Ⅳ区－甲根到关节。②Yamano按血管分布分３区：Ⅰ区－指动脉弓以远部位；Ⅱ区－为远指间关节至动脉；Ⅲ区－为中节指骨远１／３至远指间关节。③田万成：将YamanoⅠ区损伤又分３个型：１型－甲弧到半月线；２型－指甲中段以远；３型－为混合型（各种斜型）。断指再植医学专业资料第118页断指再植医学专业资料第119页末节Yamano分区法断指再植医学专业资料第120页指尖离断：动脉为终末支，外径0.1～0.3mm左右。静脉为掌侧静脉，紧贴皮下。外径0.1~0.4mm。田万成将YamanoⅠ区损伤深入分为六型：Ⅰ型：甲弧至半月线处离断；Ⅱ型：甲中段以远离断；Ⅲ型：甲区各种斜型离断；Ⅳ型：指腹离断；Ⅴ型：指尖脱套离断；Ⅵ型：指尖任一型伴有同指不一样平面离断。

断指再植医学专业资料第121页

田万成指尖分型法断指再植医学专业资料第122页

末节再植方法①对张成友Ⅲ，Ⅳ区或YamanoⅡ，Ⅲ区离断按常规再植。②对张Ⅱ区；YamanoⅠ区离断即指尖离断再植（无肌腱，及背侧静脉），可吻接指动脉及掌侧静脉再植。如无静脉可吻接，可采取拔除部分指甲放血或小切口连续放血等方法来替换静脉，普通需放血一周以上。断指再植医学专业资料第123页断指再植医学专业资料第124页断指再植医学专业资料第125页断指再植医学专业资料第126页断指再植医学专业资料第127页断指再植医学专业资料第128页断指再植医学专业资料第129页断指再植医学专业资料第130页断指再植医学专业资料第131页断指再植医学专业资料第132页断指再植医学专业资料第133页断指再植医学专业资料第134页断指再植医学专业资料第135页断指再植医学专业资料第136页断指再植医学专业资料第137页断指再植医学专业资料第138页四、一指多段或多指多段断指再植概况：为较少见断指类型，当前国内外报道在10例以内。我院曾成功再植一例小指离断两段及一例9指十一段成活。手术难度大，技术要求高。定义：一指（或一指以上）指体离断达两个平面以上。手术关键点：①清创应按“有限清创”标准，以毫米计算去除组织，对血管、神经、肌腱等主要组织应尽可能保留。断指再植医学专业资料第139页②手术有条件应分组进行清创，尤其降低是在多指多节离断时，尽可能缩短缺血时间。③再植次序应该是由远到近。即先行远断面再植，将其合为一体后再和近断面吻接。④骨关节固定采取克氏针纵向贯通，固定每段指骨防止旋转及歪斜；伸肌腱可直接缝合，屈肌腱因断面较多且多在无人区内，直接吻接功效较差，可采取一期掌长肌腱移植重建屈肌腱。血管如短缺，可采取小动静脉移植吻合。断指再植医学专业资料第140页断指再植医学专业资料第141页断指再植医学专业资料第142页断指再植医学专业资料第143页断指再植医学专业资料第144页断指再植医学专业资料第145页五、组织缺损型断指再植1、血管缺损：

经过显微镜下血管清创后，指动静脉在正常张力牵拉仍无法对接吻合，可采取以下办法：①将指动静脉沿断端向两侧深入游离，普通在0.5~1.0cm缺损，经过此法即可减张吻合。②经过游离仍无法吻合，在指外观及功效条件允许情况下，可深入缩短指骨。③指动脉或静脉缺损在2cm以上，指骨无条件深入缩短，应做小血管移植。断指再植医学专业资料第146页④动静脉转流方法：在远段无静脉时可用远端两条动脉，一侧与近端动脉吻合，另一侧则与近端静脉吻合。即动脉静脉化；反之，亦可用静脉动脉化吻合，但此种方法成活率较低，普通用于末节或远端无动脉或无静脉情况。⑥对于末节离断，如静脉缺如可采取只吻合动脉，而后辅助小切口放血，局部肝素浸润，拔除部分指甲放血等，起到静脉作用。普通需放血5~7天。断指再植医学专业资料第147页断指再植医学专业资料第148页断指再植医学专业资料第149页断指再植医学专业资料第150页2、骨关节缺损：普通按骨关节长度来决定指再植长度。伴随人们审美观念及对功效要求提升，小短指、僵直指、半关节指等异形再植已不再被人们接收。再植同时行骨关节重建可到达美观外型和良好功效。方法：①指骨短缺或因粉碎性骨折无法保留原长度，软组织及血管神经不短缺，可采取游离足趾骨或髂骨移植重建指正常或靠近正常长度。断指再植医学专业资料第151页②指关节缺损：在软组织条件允许情况下，可同期采取带血管足跖趾或趾间关节移植重建手指关节。③如指骨短缺同时伴有血管缺损，皮肤及其它软组织条件尚可，可在游离植骨同时，行小血管移植，最大程度保留再植指长度。断指再植医学专业资料第152页3、皮肤缺损：

在断指再植中较为常见，在骨、肌腱、血管等主要结构清创后长度适宜吻合，发觉皮肤缺损，肌腱或静脉甚至指骨吻接后将外露；或因血管吻接通血后张力增高，皮肤无法直接缝合。处理方法有：①近断段掌侧皮肤缺损1cm左右，可采取近侧大V—Y型皮瓣推移。②较大面积掌侧皮肤缺损，可切取邻指皮瓣修复。断指再植医学专业资料第153页③背侧皮肤缺损，同时伴有静脉缺损，可采取带浅静脉静脉皮瓣移植同期修复静脉及皮肤。④采取逆行掌背侧岛状皮瓣修复。⑤远离血管吻合区小缺损，可采取小皮片生物黏合剂粘贴。断指再植医学专业资料第154页4、复合组织缺损：

指皮肤、血管或骨关节同时缺损。缺损组织不能利用再植需给予重建。属较为复杂断指类型，需经过对缺损组织移植重建或在重建同时完成再植。处理方法：①对不伴有血管缺损其它组织缺损，如肌腱、骨关节、皮肤等，应先吻接创造条件修复血管重建断指血供，在确保再植成功前提下，有条件可同期行肌腱、骨关节重建修复，皮肤缺损应急诊修复，不然易继发感染及裸露组织坏死。断指再植医学专业资料第155页②在伴有血管缺损复合组织缺损中，首要目标还是重建血供，可采取a.单纯小血管移植或邻指血管转位，同时做其它缺损组织修复；b.带小血管复合组织块移植，血管串联修复指动脉缺损，同时以小血管为蒂组织块修复其它组织缺损。惯用带有指趾动静脉或第一跖趾动脉及大隐静脉复合足趾组织块移植修复手指缺损。断指再植医学专业资料第156页六、异位再植

在手掌、腕关节及部分主要功效指毁损性离断，但还有离断完整其它手指，可将手指植于尺桡骨、腕骨上重建部分手夹捏功效，拇指占手部功效50%左右，其次为食指，当拇指、食指毁损，可将其它手指异位再植于拇指或食指近端。手术关键点：①经过清创后，首先依据手损伤情况选定可用手指及异位受区。断指再植医学专业资料第157页②如在尺桡骨上异位再植，最少要再植两个手指，将两指呈“蟹夹”状对指位分别固定尺、桡骨上，如有3~4个指可用，普通选一稍短指固定桡骨上作为拇指，将其它手指固定到尺骨上。在多指离断拇指毁损时，可选取离断食指及其它手指异位再植于拇指残端替换拇指。③肌腱应选择肌腹大、肌腱长、滑动度大肌腱做动力；屈肌腱如力线改变较大，应在吻合口远或近端建立一个滑车，使再植手指能取得更大屈度和肌力。断指再植医学专业资料第158页④指骨固定以贯通克氏针、交叉克氏针或微型小钢板较为适用，注意重建拇指与其余指之间应留有3~5cm虎口及30~40度分离角，指骨固定方向以两指相对合位为佳，两指间距离以屈指夹物方便有力最为适宜，同时要使肌腱力线与之一致。与尺桡骨固定端不保留关节。固定4周以上融合后拔除克氏针。断指再植医学专业资料第159页⑤尺桡骨与断指直接吻接，血管口径相差悬殊，指动脉应尽可能寻找与之相匹配桡动脉腕背支、尺桡动脉终支、掌弓动脉等吻合。如只能与尺桡动脉干吻合，可采取斜坡、M成型等方法使口径相近，便于吻合。静脉普通可寻找腕背浅静脉或头静脉、贵要静脉小分支吻合。如血管短缺应采取小血管移植。神经以指神经与前臂皮神经吻合。断指再植医学专业资料第160页七、小组织块再植定义：带有可供吻合血管重建血供手指中小块组织离断；特点：组织小，吻合空间小，操作要求难度高，须吻合一条血管两个