2024年GINA哮喘防治指南修订解读课件

GINA哮喘防治指南修订解读（2024年）前言

2024年5月7日，全球支气管哮喘防治倡议（GINA）2024发布。作为全球哮喘诊疗领域年度更新的重要指南，本次更新都有不少主要内容和亮点。一、哮喘诊断

GINA2024修订了哮喘临床实践诊断流程图（图1）。在全球范围内，很大一部分卫生专业人员在临床实践中无法进行（或无法及时进行）肺活量测定，而呼气峰值流量（PEF）虽不如肺活量测定法可靠，但比仅依据症状评估要好。本流程图允许根据当地资源选择不同的初始肺功能检查。此外，还明确了识别可变的呼气气流受限的标准，并提供了有关暂停使用支气管扩张剂的更多内容。二、咳嗽变异性哮喘（CVA）

在临床实践中，CVA可能难以与其他原因的慢性咳嗽区分开来，通常其肺活量测定结果正常，仅能通过支气管激发试验发现存在可变的气流受限。此外，一些患者随疾病进展可出现喘息和气道高反应。CVA的治疗方法与一般哮喘相同，如果停止吸入性糖皮质激素（ICS），咳嗽可能会复发。救助溺水病人

在救援行动中，救援人员的安全至关重要；在水生环境中，需要特定的技能、训练和身体能力。水生环境的物理特征千差万别，从水池到湖泊、河流、海洋、湍急的河水、冰场景等，每种环境都需要不同的设备和技术救援培训。很少有研究客观地衡量水中救援技术的有效性。

未经训练的人员在尝试进行水中救援时发生致命和非致命溺水的情况非常普遍，一项研究报告仅在土耳其，三年内就有114名救援人员死亡。导致最初的溺水者的危险水况经常持续存在，并使善意的救援者面临成为另一名溺水患者的风险。未经训练的人员应在不进入危险条件的情况下尝试用桨或树枝伸向溺水患者；投掷绳子、浮标、冷却器或任何漂浮物体；或为患者划船、独木舟或桨板。经过培训的救援人员应根据其培训水平、专业知识、设备和舒适程度进行操作。只有接受过在危险环境中操作的特定培训的人员才能尝试进入水中进行救援。关于不同水上安全装置（例如救生管、救生罐、投掷袋、救生圈）的有效性的研究很少，但已经证明，正确有效地使用这些装置需要结合其功能的基本知识。通过定期练习。三、哮喘控制的评估

哮喘症状控制的评估不应局限于最近4周，除评估症状控制之外，还必须评估患者的病情加重（包括恶化）、肺功能加速下降和药物不良反应的危险因素。虽然ICS能显著减少哮喘加重，并且在未服用ICS的患者中，严重加重与肺功能的更大下降有关，但没有明确证据表明吸入性ICS可防止病情发展为持续性气流限制。四、GINA哮喘治疗目标

哮喘治疗的目标是实现个体患者可能的最佳长期哮喘结局，包括长期控制疾病症状和急性加重、肺功能下降和药物不良反应[包括口服糖皮质激素（OCS）的长期不良反应]，实现风险的长期最小化。此外，患者/照顾者的哮喘治疗目标与医疗目标存在差异，也需了解关注。六、成人和青少年初始哮喘治疗

对Track1和Track2中关于成人和青少年初始治疗步骤选择的建议进行了修改，需注意的是，初始治疗的步骤选择建议的标准都是基于证据和共识，因此阈值不精确。新的初始哮喘治疗流程图包括哮喘管理的GINA周期，提示哮喘治疗不应局限于药物治疗。六、成人和青少年初始哮喘治疗

Track1

自2021年以来，仅按需低剂量ICS-福莫特罗一直是Step1和Step2的首选治疗选择，因此它们一起被称为“Step1-2”。因此，现在也为Step1-2一起提出证据的描述和其他考虑因素。一个常见的问题是，哪些患者应该在Step3开始治疗，即服用低剂量的ICS-福莫特罗作为维持和缓解治疗（MART），而不是仅按需服用。对此，目前没有具体的证据指导，但建议考虑从MART开始（如果当地监管机构允许）的临床因素包括每日症状、肺功能低下、近期严重急性加重或有危及生命的加重史、支气管收缩受损（如初始肺功能低但几乎没有症状）、严重的气道高反应性或目前暴露于季节性过敏诱发因素。六、成人和青少年初始哮喘治疗

Track2

激动剂（SABA）在哮喘中的风险已众所周知，在GINA2014中引入了先前对适合Step1治疗的患者的描述（哮喘症状每月少于两次并且没有恶化的危险因素），以限制仅使用SABA治疗。GINA自2019年以来建议不单独使用SABA治疗，Step1治疗的标准已经被取代。

选择Step1和Step2治疗的另一个考虑因素是，尽管在临床试验中，维持ICS治疗使症状≤2天/周的患者发生严重急性加重的风险几乎减半，但如果在临床实践中开具处方，此类患者每日使用ICS可能性较低。因此，对于症状不常见的患者，无论何时使用SABA，首选ICS（Track2，Step1），而非每日服用ICS+按需的SABA（Track2，Step2），以确保患者不单独服用SABA。七、GINA2024成人和青少年治疗图

与2023年相比，主治疗图无重大变化。在箭头圈内，“哮喘药物”更改为“含ICS在内的哮喘药物”，提示所有哮喘患者应接受含ICS的治疗。七、GINA2024成人和青少年治疗图Track1成人和青少年治疗步骤七、GINA2024成人和青少年治疗图rack2成人和青少年治疗步骤八、抗炎缓解剂（AIR）治疗的药物和剂量

根据临床需求，对此部分进行了扩展，以按年龄组和治疗步骤划分的所有相关ICS-福莫特罗装置[干粉吸入器（DPI）和加压定量吸入器（pMDI）]和AIR治疗的剂量，以及相应的给药方案和单日最大吸入次数。未来可能会有更多的装置和剂量可供使用。九、倍氯米松-福莫特罗用于MART

GINA建议，相同的福莫特罗（含ICS）单日最大总剂量（72μg定量剂量）也适用于成人和青少年服用倍氯米松-福莫特罗100/6μg的MART处方，即单日最多吸入12次。

对于使用布地奈德-福莫特罗的MART处方的6-11岁儿童，一天内福莫特罗（含ICS）的最大推荐总剂量为48μg定量剂量。大多数患者每天所需的剂量远低于推荐的最大剂量。十、ICS-福莫特罗作为缓解药物与其他ICS-LABA联用

此前，由于缺乏安全性或有效性的证据，GINA不推荐ICS-福莫特罗作为缓解药物与ICS-LABA联用。目前一项研究支持此意见，该分析表明使用两种不同的LABA可能与不良事件增加有关。十一、白三烯受体拮抗剂

本文提及孟鲁司特，都需提醒患者/家长/护理人员注意与该药物相关的神经、精神不良事件的潜在风险，包括新发的梦魇和行为问题，甚至在某些情况下可出现自

想法。十二、高剂量ICS

在报告中建议将高剂量ICS作为成人和青少年的治疗选择，需明确指出这仅限于短期使用，例如3-6个月，以尽可能减少不良反应的发生。十三、加用长效胆碱能抑制剂（LAMA）

分析表明，对于前一年有哮喘急性加重病史的患者，三联治疗（ICS+LABA+LAMA）可减少需要使用OCS的重度急性加重。十四、对2型靶向治疗反应良好的重度哮喘

现已更新针对2型炎症的治疗有良好哮喘反应的患者减少哮喘治疗的建议，应优先减少和停止维持OCS治疗。

一项在对本瑞利珠单抗有良好反应的成年患者的随机对照试验发现，随机分配到MART后，大多数患者可以缓慢降低的维持ICS-福莫特罗剂量。然而，研究结果表明，对于重度哮喘的患者，不应停止使用ICS-福莫特罗维持剂量。本研究还为接受Step5治疗的患者使用MART提供了支持。十五、6-11岁儿童初始哮喘治疗

关于6-11岁儿童初始哮喘治疗内容已更新。流程图包括哮喘管理的GINA周期，提示哮喘治疗不应局限于药物治疗。采取特定开始治疗步骤的症状水平和肺功能与成人和青少年相似。

在关于治疗步骤的内容中，增加了关于6-11岁年龄组的研究的更多详细信息，包括人群和报告结局，以及使用SABA+ICS研究中使用的ICS剂量。十五、6-11岁儿童初始哮喘治疗

十六、低、中、高剂量ICS机械通气目前的实践建议采用与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者相似的肺保护性通气（LPV）策略，前提是溺水后的肺损伤模式相似。这包括以6-8mL/kg−1的潮气量(VT)开始的MV，增加VT和呼吸频率以维持平台压<30mmHg，以及增加呼气末正压压力和吸入氧浓度(FIO2)，以将动脉氧分压(PaO2)维持在55至80mmHg(SpO289–95%)。由于许多需要MV的患者也患有缺氧性脑损伤，因此很难单独确定MV对生存的价值。推荐：建议溺水患者遵循肺保护性通气方案进行机械通气。

十七、过敏原免疫疗法

对哮喘的皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）的进行系统审查后，对过敏原免疫治疗部分进行了更新。对于重度哮喘患者，过敏原免疫治疗可以考虑作为辅助治疗，仅在哮喘症状和恶化得到控制之后才能使用。

其他更新

轻度哮喘：就轻度和重度哮喘的用语进一步的更新。“轻度哮喘”作为一个回顾性标签，不用于决定哪些患者适合接受Step1或Step2治疗。肺康复治疗哮喘：现在有来自系统回顾和荟萃分析的证据表明，结构化门诊肺康复治疗在改善哮喘患者的功能性运动能力和生活质量方面的益处，推荐哮喘患者进行肺康复治疗。FeNO的作用：进一步的证据表明，肥胖患者在炎症生物标志物方面存在差异，包括呼出气一氧化氮（FeNO）浓度。迄今为止，在妊娠期人群中进行的FeNO指导哮喘管理研究发现，FeNO在帮助