脑肿瘤脑血管专家讲座

颅内肿瘤intracranialtumors颅内肿瘤习称脑瘤，分原发性与继发性。原发性起源于颅内各组织:脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管和残余胚胎组织。继发性肿瘤以肺癌脑转移最多见1脑肿瘤脑血管第1页颅内肿瘤概述脑瘤居第5位，仅低于胃、子宫、乳腺、食道肿瘤。成人脑瘤占全身肿瘤2%，儿童7%。脑瘤以成人多见。幕上多于幕下3:1。幕上脑瘤位于额叶、颞叶者居多，幕下者多见于小脑半球与蚓部，四脑室、桥脑小脑角。脑胶质细胞瘤(胶质瘤)最多＞脑膜瘤＞垂体腺瘤及神经纤维瘤。脑瘤发病年纪、部位与肿瘤类型相关。2脑肿瘤脑血管第2页脑瘤发病年纪、部位与肿瘤类型相关颅内肿瘤多发生于20~50岁年纪组。小儿——后颅窝和中线部位肿瘤多见，如髓母细胞瘤、颅咽管瘤。成人——胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤老人——胶质细胞瘤和转移瘤3脑肿瘤脑血管第3页第四脑室室管膜瘤4脑肿瘤脑血管第4页顶叶脑转移瘤5脑肿瘤脑血管第5页病因病理癌基因和抗癌基因与肿瘤发生发展亲密相关。遗传、物理、化学和生物原因可诱发肿瘤发生。分类:神经上皮组织肿瘤:星形细胞瘤、室管膜瘤脑膜肿瘤:脑膜瘤、脑膜肉瘤神经鞘细胞肿瘤:神经鞘瘤垂体前叶肿瘤先天性肿瘤:颅咽管瘤、畸胎瘤血管性肿瘤:血管网状细胞瘤转移瘤6脑肿瘤脑血管第6页发病部位大脑半球发生脑肿瘤机会最多。不一样性质肿瘤好发部位不一样:星形细胞瘤、胶质细胞瘤——大脑半球皮层下室管膜瘤——脑室壁髓母细胞瘤——小脑引部脑膜瘤——与蛛网膜颗粒分布一致，多见于矢状窦旁和大脑凸面神经鞘瘤——桥脑小脑角垂体腺瘤——鞍区颅内转移瘤——两侧大脑半球7脑肿瘤脑血管第7页临床表现颅内压增高和神经定位症状两方面。颅内压增高:头痛、恶心呕吐、视乳头水肿与视力减退，尚可引发精神障碍、癫痫、头昏与晕眩、复视或斜视和生命体征改变。局灶性症状和体征:早期刺激性症状:癫痫、疼痛、肌肉抽搐晚期挤压和破坏性症状:偏瘫、失语、感觉异常最早出现局灶性症状有定位意义。如额叶前部精神症状、中央前回刺激性癫痫及破坏性上运动神经元瘫痪、中央后回对侧半身感觉异常。8脑肿瘤脑血管第8页定位症状与体征额叶肿瘤:精神障碍与运动障碍。顶叶肿瘤:感觉性癫痫。颞叶肿瘤:幻嗅幻味以及幻听。尚可引发命名性失语。枕叶肿瘤:幻视与病变对侧同向偏盲或视野缺损。蝶鞍区肿瘤:以垂体腺内分泌障碍，视觉障碍较常见。小脑肿瘤:水平性眼球震颤，同侧上下肢共济失调，向病变侧倾倒。小脑桥脑角肿瘤:以听神经瘤多见，表现为耳鸣、耳聋、面瘫。脑干肿瘤:经典体征为病变侧颅神经与对侧肢体交叉性麻痹。丘脑与基底节肿瘤:对侧肢体轻偏瘫、震颤、自发性疼痛或出现偏盲。脑室内肿瘤:原发于脑室内者，较少出现定位症状。9脑肿瘤脑血管第9页胶质细胞瘤包含星形细胞瘤(含多形性胶质母细胞瘤)、少支胶质瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、松果体瘤、胶样囊肿、脉络丛乳头状瘤(癌)、混合性胶质瘤等。占颅内肿瘤总数40～50%左右。星形细胞瘤分Ⅰ～Ⅳ级。临床表现在成人常先有癫痫，逐步出现瘫痪、失语、精神改变，而后出现颅内压增高。儿童多先表现为颅内压增高。10脑肿瘤脑血管第10页小脑半球星形细胞瘤手术大脑胶质瘤部分切除术示意11脑肿瘤脑血管第11页胶质母细胞瘤合并出血示右额叶巨大肿瘤内大量出血，呈高信号。12脑肿瘤脑血管第12页右额叶胶质瘤瘤周水肿显著13脑肿瘤脑血管第13页星形细胞瘤(astrocytoma)是最常见神经胶质瘤，恶性程度较低，多见于大脑半球，界限不清，手术难切尽，术后易复发，应辅以防化疗，5年生存率30%。14脑肿瘤脑血管第14页星形细胞瘤图注：纤维型星形细胞瘤，瘤细胞呈小圆形、三角形或梭形，核膜清楚，染色质中等量，胞浆稀少，仅于核间见到丰富而纤细之胶质纤维网。瘤细胞呈弥漫性疏松排列。HE×20015脑肿瘤脑血管第15页脑膜瘤(meningioma)发病率仅次于胶质瘤，多良性，病程长，多见于矢状窦旁和大脑凸面。多见30-50岁，女多于男。脑膜瘤包膜完整，双重供血，术中出血多，手术多可切尽，预后好。16脑肿瘤脑血管第16页大脑突面17脑肿瘤脑血管第17页右枕叶脑膜瘤18脑肿瘤脑血管第18页脑膜瘤图注:CT平扫(A)示肿瘤由大脑镰向双侧生长，呈葫芦状，均质稍高密度，境界清楚。增强扫描(B)肿瘤呈均质显著强化。19脑肿瘤脑血管第19页垂体腺瘤(pituitaryadenoma)是最多见鞍区肿瘤，良性。症状:内分泌功效紊乱:泌乳素腺瘤(PRL瘤)因PRL分泌过多，女性闭经、泌乳、不育，男性性功效减退；生长激素腺瘤(GH瘤)巨人症和肢端肥大症；促肾上腺皮质激素瘤(ACTH瘤)因ACTH分泌过多，出现皮质醇增多症，如向心性肥胖、高血压、性功效减退视力视野改变:双颞侧偏盲和原发性视神经萎缩颅内压增高。20脑肿瘤脑血管第20页分类既往按肿瘤细胞染色特征—嫌色性、嗜酸性、嗜碱性当前为细胞分泌功效分类法:如肿瘤直径<1cm，限于鞍内生长称微腺瘤，确诊靠CT或MRI及血清激素水平测定。肿瘤直径>1cm，突破鞍膈为大腺瘤，>3cm为巨腺瘤。治疗以手术为主，入路有经蝶和经颅，术后放疗。伽玛刀治疗微腺瘤。21脑肿瘤脑血管第21页垂体腺瘤22脑肿瘤脑血管第22页听神经瘤(acousticneuroma)位于桥脑小脑角内，为第八脑神经前庭支生长良性肿瘤。临床表现:患侧神经性耳聋伴耳鸣，面神经(周围性面瘫)及后组脑神经受累症状。同侧小脑症状，眼球震颤、步态不稳、闭目难立、同侧肢体共济失调。颅内压增高症状。治疗以手术为主，切尽可根治，术后常有面瘫。直径＜3cm可行伽玛刀治疗23脑肿瘤脑血管第23页听神经瘤24脑肿瘤脑血管第24页脑肿瘤诊疗颅内肿瘤诊疗靠病史、体检和特殊检验CT:应用最广泛，无损伤，依靠直接和间接征象来判断。直接征象—肿瘤组织形成异常密度间接征象—脑室或脑池变形移位增强扫描—静脉注射造影剂提升组织密度对比25脑肿瘤脑血管第25页脑肿瘤诊疗诊疗:①有没有颅内肿瘤；②肿瘤生长部位以及与周围结构关系；③肿瘤病理性质。神经系统检验:注意意识、精神状态、颅神经、运动、感觉和反射改变。常规检验眼底，怀疑颅后凹肿瘤，需作前庭功效与听力检验。全身检验按常规进行。血、尿常规，内分泌功效检验，血生化检验。影像检验:X线、CT、MRI、正电子发射断层扫描(PET)，脑血管造影，脑室造影与气脑造影，脑超声检验，腰椎穿刺与脑脊液检验，CT脑定位定向活检。26脑肿瘤脑血管第26页有没有颅内肿瘤慢性头痛史，尤其伴有恶心、呕吐、眩晕或有精神症状、偏瘫、失语、耳聋、共济失调；视力进行性减退、视神经乳头水肿、复视、斜视，难以用眼疾病解释；成年人无原因地突然发生癫痫，尤其是不足癫痫；有其它部位如肺、乳腺、子宫、胃肠道癌症或肿瘤手术史，数月、多年后出现颅内压增高和神经定位症状；突然偏瘫昏迷，并有视乳头水肿。27脑肿瘤脑血管第27页颅X线平片垂体腺瘤——蝶鞍扩大颅咽管瘤——蛋壳样钙化听神经瘤——内听道扩大28脑肿瘤脑血管第28页颅咽管瘤——蛋壳样钙化29脑肿瘤脑血管第29页听神经瘤——内听道扩大左侧听神经瘤骨窗示左侧内听道开口显著扩大30脑肿瘤脑血管第30页CT右侧蝶骨嵴区脑膜瘤。CT平扫等密度灶，边界清楚，周围轻度水肿31脑肿瘤脑血管第31页CT增强增强后病灶呈均匀显著增强32脑肿瘤脑血管第32页MRI分辨率优于CT无创无辐射无伪影三维成像33脑肿瘤脑血管第33页判别诊疗脑脓肿:原发灶发烧脑膜刺激征WBC脑脓肿:脓肿壁环状强化34脑肿瘤脑血管第34页脑结核瘤CT平扫示右顶枕部混合密度灶，其内及周壁可见点状、片状、及环状钙化35脑肿瘤脑血管第35页治疗综合治疗手术治疗放射治疗化疗治疗基因治疗激素治疗中药治疗免疫治疗36脑肿瘤脑血管第36页脑瘤手术标准:生理上允许；解剖上可达；技术上可能；得多于失，利多于害。显微手术、γ刀、X刀、超声刀与激光。手术方式:肿瘤切除:肿瘤能否完全切除，决定其性质与部位。保留正常脑组织、尽可能多切除肿瘤内、外减压术:如颞肌下减压术，枕下减压术，去骨瓣减压术与眼眶减压术(肿瘤累及颅眶部位)。CSF分流术。37脑肿瘤脑血管第37页降低颅内压降低颅内压根本方法是手术切除肿瘤其它方法有:脱水治疗CSF外引流冬眠低温激素体位呼吸道通畅38脑肿瘤脑血管第38页放射治疗适应症:手术后肿瘤位于主要功效区不能手术病人全身情况差对放射线敏感颅内肿瘤目标:抑制肿瘤生长、延缓复发、延长生命内照射法:放射性同位素植入肿瘤组织内外照射法:颅外远距离照射，包含:X线机、60钴、伽玛刀(r-knife)、中心直线加速器(X-刀)等39脑肿瘤脑血管第39页颅内动脉瘤(aneurysm,AN)系颅内动脉壁不足囊性膨出。AN是蛛网膜下腔出血最常见原因，占50%。脑血管意外:脑血栓＞高血压脑出血＞AN。发病率3~10/10万/年。40-60岁中老年人。出血者:1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。40脑肿瘤脑血管第40页分布AN好发于Willis环及其主要分支，85%位于Willis环前半部，其中以颈内动脉(ICA)虹吸部最多，大脑前动脉(ACA)及前交通动脉(Acom)次之，大脑中动脉(MCA)再次之。41脑肿瘤脑血管第41页42脑肿瘤脑血管第42页43脑肿瘤脑血管第43页44脑肿瘤脑血管第44页病因先天性:动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生基础。动脉瘤多发生在管径较大动脉分叉处，该处缺乏中膜，遭受血流冲击力最大。在长久压力和冲击力作用下，内膜即可经过此缺损向外突出，形成动脉瘤。45脑肿瘤脑血管第45页46脑肿瘤脑血管第46页后天性后天原因:如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压作用，使动脉壁微弱部位外突形成动脉瘤。感染性和创伤性动脉瘤，少见。47脑肿瘤脑血管第47页分类AN直径:＜0.5cm为小型0.6~1.5cm普通型1.6~2.5cm为大型＞2.5cm为巨大型。48脑肿瘤脑血管第48页形态囊状动脉瘤:最常见。动脉壁不对称囊状扩张瘤颈:AN与载瘤动脉相连处较狭窄瘤顶或瘤底:与瘤颈相正确远侧最突出部分瘤体:界于瘤顶和瘤颈之间部分特点:起源于动脉分叉处瘤体方向与载瘤动脉血流方向一致瘤体附近常伴有穿通小动脉有瘤颈，惯用特制动脉瘤夹夹闭49脑肿瘤脑血管第49页AN扩大、破裂AN扩大:动态观察显示AN能够扩大。高血压是造成AN逐步扩大一个主要后天原因。因为AN瘤腔内压和血流呈湍流状态作用，使瘤壁损伤，造成瘤腔扩大和增厚使AN增大。AN破裂:只有瘤壁渗血，并无肉眼可见瘤壁穿孔。破裂部位多在AN顶部，因为动脉管壁坏死、玻璃样变、钙化和AN内血液涡流引发。破裂诱因:担心、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体力劳动等。有时无显著诱因或睡眠中发生。50脑肿瘤脑血管第50页51脑肿瘤脑血管第51页52脑肿瘤脑血管第52页再出血AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而达止血目标。出血1~2周，纤溶亢进，血凝块液化，此时动脉壁破裂口纤维化尚不牢靠，易再出血。53脑肿瘤脑血管第53页出血后继改变脑血管痉挛:AN破裂-SAH-脑血管痉挛(SAH后红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等)。广泛脑血管痉挛造成脑梗塞，加重病情。颅内血肿:AN破裂多数引发SAH，有时血液穿破蛛网膜聚集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内血肿。位置以MCAAN破裂出血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。脑积水:出血后3-4周，SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞相关。54脑肿瘤脑血管第54页临床表现AN破裂出血:中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为SAH颅内血肿。SAH症状:突发猛烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。脑膜刺激征:颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。颅内血肿表现同外伤性。局灶症状：55脑肿瘤脑血管第55页局灶症状取决于动脉瘤部位、大小及周围解剖结构。动眼神经麻痹—常见于ICA-Pcom和PCAAN；巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路—视力视野改变56脑肿瘤脑血管第56页破裂AN病人临床分级判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效和预后依据头痛、脑膜刺激征、意识和神经功效障碍分级。广泛采取Hunt和Hess分级法。一级:无症状，或轻微头痛和颈强直。二级:头痛较重，颈强直，动眼神经等脑神经麻痹，无其它神经症状。三级:轻度意识障碍和局灶神经功效缺失。四级:昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。五级:深昏迷、去脑强直、濒死57脑肿瘤脑血管第57页辅助检验CT头CT是诊疗SAH首选方法，可明确SAH及其程度，提供出血部位线索。出血急性期，CT诊疗SAH阳性率极高，安全、快速、可靠。出血1周后，CT不易诊疗。腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，不再用。58脑肿瘤脑血管第58页59脑肿瘤脑血管第59页60脑肿瘤脑血管第60页3D-CTA是一个新无创性脑血管显影方法，静脉注射非离子型造影剂后行螺旋CT快速扫描和成象，从不一样角度了解动脉瘤与载瘤动脉关系。61脑肿瘤脑血管第61页62脑肿瘤脑血管第62页63脑肿瘤脑血管第63页64脑肿瘤脑血管第64页头MRI和MRA对SAH检出率与CT检验一样。对后颅窝、脑室系统少许出血及动脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破裂瘤体等，MRI优于CT。MRA对脑动脉瘤检出率达81%，其分辨率和清楚度有待提升，当前作为动脉瘤筛选方法。65脑肿瘤脑血管第65页66脑肿瘤脑血管第66页脑血管造影是金标准可了解动脉瘤位置、形态、数目、大小。血管数字减影技术(DSA)使脑血管显影更清楚，当前已普遍应用。普通应做四血管造影，以免遗漏多发性动脉瘤或伴发AVM。67脑肿瘤脑血管第67页68脑肿瘤脑血管第68页69脑肿瘤脑血管第69页治疗着眼点是怎样预防动脉瘤破裂。动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流冲击，同时保持载瘤动脉通畅为动脉瘤治疗标准。70脑肿瘤脑血管第70页非手术治疗绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电解质平衡等。脑血管痉挛防治:钙离子拮抗剂，腔内血管成形术(血管造影证实脑血管痉挛后，采取药品性成形术，用Nimodipine、罂粟碱重复灌注或球囊扩张等机械性成形术)。71脑肿瘤脑血管第71页手术治疗手术时机及外科技术是决定原因。手术时机:早期手术:在SAH发生后3天以内进行延期手术:在出血10天后手术。手术时机选择:一级、二级病人和没有显著意识改变三级病人，手术应早期进行；有意识障碍及神经系统体征，严重脑膜刺激征者，一旦临床病情稳定并有好转，应即刻手术。四级、五级病人，除有危及生命血肿需要去除，或脑积水需行脑脊液分流手术外，普通应行非手术治疗，待病情好转后再手术。72脑肿瘤脑血管第72页手术方法间接和直接手术直接手术是指开颅后在动脉瘤部位进行手术干预，以闭塞、切除或孤立动脉瘤。方法:动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等73脑肿瘤脑血管第73页动脉瘤颈夹闭术用特制动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻断动脉瘤血液供给，将动脉瘤排除在血循环之外，既防止发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，维持脑组织正常血供，是处理颅内动脉瘤最好和最惯用方法。74脑肿瘤脑血管第74页75脑肿瘤脑血管第75页76脑肿瘤脑血管第76页动脉瘤血管内介入治疗显微外科手术夹闭动脉瘤疗效必定适合用于多数动脉瘤。血管内介入治疗近期疗效很好，远期疗效尚不必定。适应证:动脉瘤难以夹闭手术夹闭失败或复发不完全夹闭全身情况差不适合开颅77脑肿瘤脑血管第77页操作步骤应用Seldinger法穿刺右侧股动脉，插入导管鞘。选择适当导引管经导管鞘送入行全脑血管造影。依据动脉瘤大小选择适当球囊或弹簧圈，在监视器监测下经微导管送于动脉瘤内，造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。78脑肿瘤脑血管第78页79脑肿瘤脑血管第79页80脑肿瘤脑血管第80页颅内动静脉畸形AVMarteriovenousmalformation,AVM是一团发育异常脑血管，因为胚胎发育异常引发脑动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。畸形血管团由弯曲扩张供血动脉和引流静脉组成，内有脑组织，周围脑组织因缺血而萎缩，胶质增生，或伴陈旧性出血。大脑为好发部位，经典病变呈楔形，基底在皮质，尖端达侧脑室。81脑肿瘤脑血管第81页82脑肿瘤脑血管第82页83脑肿瘤脑血管第83页84脑肿瘤脑血管第84页临床表现出血:为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、蛛网膜下腔、脑室内出血。AVM越小，越易出血，是因为动静脉短路处动脉压下降不显著，小静脉管壁薄，易破裂。AVM多见30岁以下年轻人，年轻人自发性颅内出血首先考虑AVM。85脑肿瘤脑血管第85页86脑肿瘤脑血管第86页87脑肿瘤脑血管第87页AVM出血特点与动脉瘤相比:出血高发年纪轻出血程度轻，再出血率低，出血源多为病理循环静脉，压力低于动脉压。出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛发生率低。88脑肿瘤脑血管第88页临床表现癫痫:可为