眼耳鼻咽喉的放射诊断

眼耳鼻咽喉的放射诊断第1页/共175页眼、耳鼻咽喉科的

放射诊断第2页/共175页目的要求（大纲）眼：X线检查方法；眶内常见疾病（眶内肿瘤、异物及眼眶外伤）的X线表现中耳及乳突：正常X线表现；急、慢性乳突炎，胆脂瘤的X线表现鼻窦：正常X线表现；常见疾病（鼻窦炎、鼻窦粘液囊肿、鼻窦肿瘤）的X线表现CT、MRI在眼、耳鼻咽喉科的应用第3页/共175页一、眼与眼眶

黄奕第4页/共175页Ｘ线检查方法

第5页/共175页Ｘ线检查方法

常规Ｘ线平片（正、侧、斜、切线位）

投照位置：200后前位→观察眼眶

530后前斜位→观察视神经孔

目的观察：眼眶的大小、形态、眶壁、蝶骨小翼、大翼、眶上裂、筛骨的纸板及眶内钙化等

视神经孔的大小（孔径）、形态、边缘※

普通X线平片不能显示眼球及球后的软组织影像

第6页/共175页Ｘ线检查方法200后前位P819图图5-1上第7页/共175页Ｘ线检查方法530后前斜位图5-1下P820图第8页/共175页正常Ｘ线表现

第9页/共175页眼眶的正常Ｘ线表现1.眼眶的组成：额、筛、蝶、上颌和颧骨2.眼眶的形状、大小和密度：

正位为椭圆方形，侧位为四棱椎形；大小约40×35×48mm；密度低于鼻窦，两侧对称3.眼眶四壁及毗邻：内壁菲薄；泪腺窝、泪囊窝、眶上裂、眶下裂、蝶骨小翼、蝶骨大翼4.视神经管：长5～7mm，Φ4～5mm；有视Ｎ和眼Ａ通过；幼年眼球萎缩/摘除可致视Ｎ孔狭小第10页/共175页眼眶的正常Ｘ线表现正常眼眶X线正位片眼眶X线正位示意图P822图5-3右半图5-1上第11页/共175页眼眶的正常Ｘ线表现

视神经孔位(斜位)视神经孔示意图P824图5-4图5-1下右半第12页/共175页常见病变的

Ｘ线诊断

第13页/共175页眶内常见病变的X线诊断

先天发育畸形先天性无眼球或小眼球临床罕见，视神经亦不发育或萎缩

先天性眼球发育畸形右眼眶发育小，眶内有带蒂球形阴影为发育不良的眼球图5-3第14页/共175页眶内常见病变的X线诊断

眼眶发育滞缓★幼年眼球萎缩或摘除后

眼眶发育过小右眼眶（A）及视神经孔（B）发育均较对侧为小，幼年时曾行眼球摘除术图5-2AB第15页/共175页眶内常见病变的X线诊断

眼眶外伤与眶内异物

X线平片可以检查出眶骨骨折线可以显示眶内金属异物可以观察蝶鞍及眶周的状况

※眶内异物的定位

第16页/共175页眶内常见病变的X线诊断

眼眶外伤

★

眼眶骨折在头部外伤中较常见，多为直接暴力打击或撞击，内侧壁最易受累

★

视神经管骨折多见于复杂的颅面部骨折或颅底骨折，一般均致视N损伤→视力↓第17页/共175页眶内常见病变的X线诊断

眼眶骨折

眶内壁纸板骨折左眼眶顶部有积气透亮区，筛窦透光度轻度减低，部分纸板断裂塌陷，内直肌嵌钝图3-149第18页/共175页眶内常见病变的X线诊断眶内异物

X线平片仅能显示眶内金属异物（有局限性）

异物定位大体定位；精确定位（方法众多）

角膜接触直接定位法；切口标记定位法；生理学定位法；几何学定位法；立体定位法；裂隙X线定位法；筋膜囊充气造影法等。第19页/共175页眶内常见病变的X线诊断

异物定位角膜接触直接定位法P832图5-11

巩膜接触镜式定位器由有机玻璃或塑料制成薄环形，环之曲度与眼球表面曲度相同，环之内缘有四个金属小点，作为四个方向的标记(3,6,9,12点)，四个点相对应两点间的距离与眼球角膜直径相等。第20页/共175页眶内常见病变的X线诊断

异物定位角膜接触直接定位法(球内异物)图5-7A第21页/共175页眶内常见病变的X线诊断

眶内肿瘤包括眶内、起于眶周和颅内侵入眶内X线平片除钙化外，早期一般无明显征像，晚期可有以征像：◆眶窝增大，两侧可不对称；◆眶壁骨质局限性受压变形或骨质破坏缺损；◆眶窝内软组织密度增加，可有钙化影；◆眶上裂扩大与破坏；◆视神经孔扩大等征象。

第22页/共175页眶内常见病变的X线诊断

眶内肿瘤(1)炎性假瘤

眶内炎性假瘤，为眶内非特异性慢性炎症所致的肉芽肿性病变，因其在临床上，具有与真性肿瘤相似的表现，如眼球突出，眼球动脉障碍，眶缘扪及肿块等，常需与真性肿瘤作鉴别，故此称之为炎性假瘤或简称假瘤。第23页/共175页眶内常见病变的X线诊断

炎性假瘤

临床表现多为单侧发病，部分可双侧相继发病，一般起病急，出现急性炎症表现，早期有眼痛伴流泪、眼睑红肿、结膜充血、水肿，继而眼球突出，眼球运动障碍，视力下降，在眶缘可触及疼痛性硬块，多数病例经激素和抗炎治疗可消退，但停药后亦反复，此为与真性肿瘤不同之处。第24页/共175页眶内常见病变的X线诊断

炎性假瘤

病理病因不明，可能与免疫有关。其病理特点为眼眶内组织，特别是眼外肌肿胀，形成肿瘤样病变，镜下可见淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润，纤维结缔组织增生，血管增生、血管壁变性等改变。因而在眶内形成无明显边界的纤维疤痕或肿块，有时病变可侵入眼眶骨质或颅内。第25页/共175页眶内常见病变的X线诊断

炎性假瘤

X线表现早期眼眶多无明显病理改变，约半数病例可累及眶骨骨质，致吸收或硬化增生；眼眶扩大者不多，仅显示眼眶轮廓的饱满或轻度扩大；部分病人可有慢性鼻窦炎征像。

第26页/共175页眶内常见病变的X线诊断

炎性假瘤

图5-9右眼眶饱满，眶底骨质普遍硬化增白，眶内下缘筛窦纸板骨质部分吸收（↘），眶内缘大部硬化增白。第27页/共175页眶内常见病变的X线诊断

炎性假瘤

图5-10A.左眼眶轻度扩大，蝶骨大、小翼增白，伴眶上裂的蝶骨大翼部分骨质吸收（↖）。B.视神经孔扩大，边缘硬化、模糊，有鼻窦炎伴存。AB第28页/共175页眶内常见病变的X线诊断

炎性假瘤

诊断本病平片诊断有限，出现可疑X线征像后需结合CT/MRI检查进行诊断。鉴别Grave眼病：眼外肌增厚以肌腹增厚为主，且外形清楚，肌腱附着处正常。而炎性假瘤增厚的眼外肌外形不清，肌腱附着处亦常增厚，且常有眼球壁、泪腺等改变。第29页/共175页眶内常见病变的X线诊断

眶内肿瘤(2)视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤为起源于视网膜的胚胎性恶性肿瘤，是儿童时期眼球内最常见的恶性肿瘤，常有家族遗传史，多见于5岁以前的幼儿，多数为单侧发病，约1/4病人双眼先后发病。本病罕见于成人。第30页/共175页眶内常见病变的X线诊断

视网膜母细胞瘤

临床表现多为无意中被他人发现病人瞳孔区呈黄白色而就医，即白瞳症。检查可发现有瞳孔区黄光反射、眼球突出、视力减退或消失、继发青光眼等。因本病呈进行性生长，其临床发展过程可分为：①眼内生长期；②继发青光眼期；③眼外蔓延期；④转移期。晚期多因颅内蔓延或全身转移而死亡。第31页/共175页眶内常见病变的X线诊断

视网膜母细胞瘤

病理肿瘤来自胚胎型视网膜细胞。肉眼观察肿瘤呈灰白色，质地柔软，常伴坏死及钙化。镜下肿瘤细胞围绕血管生长，形成假菊花形，距离血管较远的肿瘤组织可因缺血坏死发生钙化，肿瘤钙化率达80-90%。因此钙化可作为本病诊断的重要依据之一。本病偶见自愈者，是因肿瘤生长迅速，缺血坏死，而导致眼球萎缩钙化而自愈。第32页/共175页眶内常见病变的X线诊断

视网膜母细胞瘤

X线表现约10%左右的病人出现眶内钙化，X线片上见眶内有高密度影，可呈砂粒状、斑片状，甚至呈半月状。视神经孔扩大提示肿瘤已沿视神经向颅内发展，扩大的视神经孔多呈圆形，常伴骨质变薄。晚期病例出现眶窝增大、眶壁骨质破坏，邻近鼻窦受侵等。第33页/共175页眶内常见病变的X线诊断

视网膜母细胞瘤

图5-18AA.右侧眼眶内有密集的点状钙化影（↓）B.右侧视神经孔明显扩大图5-18B第34页/共175页眶内常见病变的X线诊断

视网膜母细胞瘤

图5-19双眼视网膜母细胞瘤，双眼内均见钙化第35页/共175页眶内常见病变的X线诊断

视网膜母细胞瘤

诊断3岁以下儿童出现瞳孔中有黄光反射，X片见眼球区钙化即应高度怀疑本病，结合B超、CT、MRI检查诊断不难（CT发现钙化更敏感）。鉴别需与眼内炎、渗出性视网膜炎（Goat病）及原始玻璃体增生症进行鉴别：一般这几种病均无钙化特征。第36页/共175页CT检查方法

第37页/共175页CT检查方法§横断扫描：自眶耳线下1cm处，向头侧作2.5-5mm的连续扫描8-10层。扫描时要求病人向前凝视，以保持眼球固定。§

冠状扫描：两侧眶耳线与扫描基线垂直，自外耳道前4cm处向前用2.5-5mm薄层连续扫描8-10层。§

增强扫描：平扫后如需要可酌情作横断或冠状强化扫描。§

CT照片：应包括两个窗位，即软组织窗和骨窗，以免遗漏征像或病变（如钙化、异物等）第38页/共175页CT检查方法横断扫描冠状扫描图图第39页/共175页CT检查方法CT检查的优势

1.同时显示骨及软组织解剖结构

2.同时显示眶内、眶周及颅内情况

3.对钙化及及非金属异物的检出更敏感

4.增强扫描对血管性病变的诊断价值大

5.多排螺旋CT可各方位重建，达到各向同性，扫描时病人体位不用改变第40页/共175页正常眼部解剖

第41页/共175页正常眼部解剖1.

眼球大小：前后24mm，左右23.5mm，上下23mm2.

眼球厚度：2~4mm。

3.

眼外肌：

(1)

直肌：上直肌、下直肌、内直肌、外直肌；

(2)

斜肌：上斜肌、下斜肌；上直肌最长，下直肌最短，内直肌最粗，上斜肌最厚4.

视神经：3层鞘膜：外层为硬脑膜；中层为蛛网膜；内层为软脑膜。4小段：球内段1~2mm；眶内段25~30mm；管内段5~6mm；颅内段10mm。

第42页/共175页正常眼部解剖眼及其附属器解剖图解剖图第43页/共175页正常眼部CT表现

第44页/共175页正常眼部CT表现正常眼眶CT横断扫描图(晶状体、眼外肌)第45页/共175页正常眼部CT表现正常眼眶CT横断扫描图(视神经)第46页/共175页正常眼部CT表现

正常眼眶CT冠状扫描图

(眼球、眼外肌、视神经)第47页/共175页常见病变的

CT诊断

第48页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

眶内良性肿瘤(1)海绵状血管瘤临床特点1.

为最常见的肌锥内良性肿瘤2.

好发于30~50岁，女性多于男性3.主要症状为渐进性突眼，低头时突眼可加重，视力下降不明显4.因不侵犯眼外肌，故眼球运动正常

第49页/共175页眶内常见病变的

CT诊断海绵状血管瘤病理1.为先天性血管多发畸形2.主要由扩张的薄壁静脉血管及结缔组织间质构成3.分为海绵状血管型、毛细血管型及淋巴管型三类4.供血动脉多细小而引流静脉多粗大，瘤内循环缓慢，可产生血栓、静脉石第50页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

海绵状血管瘤CT表现

球后类圆形块影，偶可稍呈分叶状；

呈中等或稍高密度影，密度均匀；

一般无囊变、坏死及钙化灶；多边缘光整，境界清楚；块影与眶尖间的脂肪间隙多保留；与眼球相邻时，不使眼球变形；相邻的眶壁骨质结构轻度弧形受压变薄，而无骨质破坏或骨质增生；视神经可受压移位或被包绕；增强扫描呈明显均匀强化，且强化的时间维持较长；少数病例增强扫描可见斑点状血窦染色；偶可为多发，呈大小不等的结节状肿块

第51页/共175页眶内常见病变的

CT诊断海绵状血管瘤A.平扫示右眼球后肌椎内类三角形软组织肿块影

B.增强扫描示肿块显著强化AB第52页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

眶内良性肿瘤(2)脑膜瘤临床特点1.

多见于中年女性2.

起病缓慢，视力影响较晚3.眼球突出，眶内有饱胀感4.视乳头可水肿或萎缩

第53页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

脑膜瘤病理1.起源于眶内段视神经鞘内的蛛网膜

2.

肿瘤常沿硬膜下间隙包绕视神经生长

3.瘤体较大时，可沿视神经孔向颅内发展，累及视交叉及周围组织

第54页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

脑膜瘤CT表现

瘤体多位于肌锥中央，亦可偏心性生长；呈腊肠状或类圆形，也可表现为视神经外周不规则增粗；肿瘤边缘清楚，呈较高密度，有时其内可见条片状钙化影；增强扫描显示瘤体明显强化，而包绕其内的视神经不强化，轴位上显示“双轨征”，冠位上呈“靶点征”；视神经管可扩大；邻近眶壁可有骨质增生或破坏；少数肿瘤完全游离于视神经鞘之外，来源于迷走的蛛网膜细胞，此时可见视神经受压移位而位于肿瘤的一侧。第55页/共175页眶内常见病变的

CT诊断脑膜瘤

左侧视神经脑膜瘤

横断CT强化扫描示沿视神经两旁增强的“双轨征”第56页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

眶内良性肿瘤(3)泪腺混合瘤临床特点1.

多于中年起病，以女性较多

2.

病程较长，多以年计算3.眼眶外上缘可触及无痛性肿块

4.眼球突出和向内下方移位

第57页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

泪腺混合瘤病理1.瘤内主要为上皮和纤维结缔组织成分，也有粘液样或软骨样基质，可有钙化，甚或骨化

2.

瘤灶呈类圆形，有完整包膜3.可发生恶变第58页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

泪腺混合瘤CT表现

瘤体位于眼眶外上界（泪腺区）肌锥外，呈类圆形或分叶状的软组织密度肿块影，密度多较均匀，少数可有钙化；肿瘤边界清楚，轮廓光滑，邻近眼壁可受压，泪腺窝扩大。

眼球向内下移位，眼外肌可受压内移。增强扫描多为中度强化，浸润邻近组织并有泪腺窝骨质破坏者，提示恶变可能。第59页/共175页眶内常见病变的

CT诊断泪腺混合瘤

均为增强扫描：左眶外上象限被多房状不均匀强化的肿物所占据，眼球受压向前内下移位突出。李果珍书P172图3-1-27第60页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

眶内良性肿瘤(4)视神经胶质瘤临床特点1.好发于10岁以内的儿童，尤以学龄前儿童多见2.主要症状为视力障碍3.可有眼球突出，可出现斜视和眼球震颤

第61页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

视神经胶质瘤病理1.肿瘤由视神经胶质和纤维结缔组织构成2.

多为分化良好的星形胶质细胞瘤，少数为少枝胶质细胞瘤3.可发生于视神经通路的任何部位第62页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

视神经胶质瘤CT表现肌锥内中央肿块，沿视神经纵轴生长，多呈梭形或椭圆形，边缘光整，密度均匀中等，少数可发生囊变、甚至较大囊变。横断位及冠状位扫描查不到视神经影，当发生于管内段或肿瘤经视神经管向颅内蔓延时，视神经管多见扩大；增强扫描多呈轻到中度强化。需注意：少数病人可两侧发生，且常伴神经纤维瘤，故必要时应扩大检查范围

第63页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

视神经胶质瘤

左侧视神经胶质瘤

A.平扫示左视神经眶内段梭形膨大。

B.增强示肿瘤中度强化。AB第64页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

眼球肿瘤(1)视网膜母细胞瘤临床特点1.为儿童眼内最常见的恶性肿瘤2.多见于5岁以下儿童，甚至新生儿3.多以眼内黄光反射引起注意4.常有家族遗传史第65页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

视网膜母细胞瘤病理1.起源于视网膜核层原始细胞2.

组织学上大多属未分化型3.病理上肿瘤的钙化率可达80-90%4.易侵犯脉络膜血管，发生血行转移第66页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

视网膜母细胞瘤CT表现好发于眼球后部，早期可仅见视网膜局限性增厚，渐发展为球内肿块，瘤灶在玻璃体内呈较高密度，其内常见密集的点状或斑块状钙化影，肿物边缘多清楚，可沿视神经生长并导致其增粗；肿瘤较大时，可充满眼内，致眼球增大突出。增强扫描时肿瘤的非钙化部分呈轻度到中度强化。另外肿瘤可穿破眼球向球后眶内发展，肿瘤还可经蛛网膜下腔或视神经侵入颅内。第67页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

视网膜母细胞瘤左侧视网膜母细胞瘤

1.5岁，平扫示左眼球后部不规则块状钙化第68页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

视网膜母细胞瘤CT平扫①示左眼球前外方软组织肿块并点状钙化。MRI横断②和冠扫③示多发肿块向球内生长。①②③第69页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

眼球肿瘤(2)脉络膜黑色素瘤临床特点1.为成人最多见的原发性球内恶性肿瘤2.好发于老年人(40-60岁)3.症状主要为视力减退，视野缺损4.85%发生在脉络膜，9%在睫状体，6%在虹膜第70页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

脉络膜黑色素瘤病理1.好发于后1/3脉络膜2.

多起自先天性黑痣3.瘤灶易侵及血管第71页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

脉络膜黑色素瘤CT表现眼环局限性增厚，向球内或球外突出，瘤灶大时呈蘑菇状，是其特征性表现，少数瘤灶可充满整个眼球，甚或穿破眼球向眶内扩展；瘤体密度往往较高，边缘清楚，当肿瘤出现坏死时则有低密度区，瘤内出血则表现为局限性高密度，本瘤一般无钙化；增强扫描多呈中度或高度均匀强化，且接续时间较长。可伴视网膜剥离，增强可资鉴别

第72页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

脉络膜黑色素瘤右眼黑色素瘤

A.平扫示右眼环后外侧肿瘤呈较高密度（黑箭头），肿瘤左侧可见视网膜下积液（白三角）。

B.CT增强扫描示肿瘤（黑箭头）明显强化，视网膜下积液（白三角）无增强。AB第73页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

眶内炎症(1)蜂窝织炎临床特点1.可发生于任何年龄

2.常见病因：急性鼻窦炎；眶周皮肤感染；眼外伤；海绵窦血栓性静脉炎等。

3.临床表现有高热、眼痛、头痛、眼睑红肿、眼眶内容肿胀致眼球突出和运动障碍第74页/共175页眶内常见病变的

CT诊断蜂窝织炎病理1.为眶内软组织的急性感染2.

治疗不及时可形成脓肿3.严重者眶壁骨质可有吸收破坏第75页/共175页眶内常见病变的

CT诊断蜂窝织炎CT表现眼睑软组织肿胀，眶内正常结构界限不清或消失，患侧球后脂肪密度被软组织密度所代替，眼球壁增厚，眼外肌增粗。若为产气杆菌或与鼻窦相通，可出现气体影。眶内脓肿：表现为软组织肿块，增强后脓肿壁强化，脓腔不强化。根据感染的部位可分为：肌锥内、肌锥外和骨膜下感染三类。眶骨骨髓炎表现为眶骨的骨质破坏、骨膜反应和骨质增厚。第76页/共175页眶内常见病变的

CT诊断蜂窝织炎左眼眶蜂窝织炎

A.平扫示左侧眼眶外上部类圆形低密度影。左眶外壁骨质几乎完全破坏。

B.CT增强扫描示类圆形影周边明显强化，中心无强化。AB第77页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

眶内炎症(2)炎性假瘤临床特点1.多见于中年男性2.发病急且反复发作

3.主要症状为眼睑红肿、眼球突出

4.

用激素治疗可使症状明显缓解第78页/共175页眶内常见病变的

CT诊断炎性假瘤病理1.为原因不明显的特发性炎症

2.

病理上分两型：

(1)急性型：脉管炎伴有血管壁坏死和纤维蛋白样改变

(2)慢性型：呈慢性炎症过程，受累组织被淋巴细胞、浆细胞、吞噬细胞及嗜酸性细胞弥漫浸润第79页/共175页眶内常见病变的

CT诊断炎性假瘤CT表现多为单侧发病，少为两侧同时受累，表现为眼前或眶后部高密度软组织块影，形态多不规则，边界不清，密度均匀或不均匀；眼睑肿胀、肥厚和眼球突出，眼环增厚，眼外肌增粗，以下直肌和内直肌多见，视神经增粗，边界模糊，泪腺增生肿大；眶内脂肪内见针线状或网状密度增高影，为纤维间隔增厚所致，提示脂肪炎性浸润；增强后多呈中度强化。第80页/共175页眶内常见病变的

CT诊断炎性假瘤双侧眼眶内炎性假瘤双侧内直肌增厚双侧泪腺受侵右眶尖软组织块影第81页/共175页眶内常见病变的

CT诊断

眼型格氏病临床特点1.患者可有甲亢，亦可无甲亢(可能为临床前期)2.多为双侧眼球突出，少数为单侧突出3.上睑回缩及眼肌麻痹4.晚期可出现眼球固定第82页/共175页眶内常见病变的

CT诊断眼型格氏病病理1.眼外肌受淋巴细胞浸润而变粗

2.

眼外肌为肌腹受累，而肌腱不受累3.眼外肌受累顺序：下→内→上→外4.晚期受侵眼外肌发生纤维化第83页/共175页眶内常见病变的

CT诊断眼型格氏病CT表现双侧多发眼肌增粗，肌腹明显，肌腱常不受累，保持尖削状。眼肌受累顺序为下直肌→内直肌→眼上肌群→外直肌；偶见单侧发病。增强时受侵眼外肌中度增强，边缘光滑锐利。球后脂肪增加，眼球前移，视神经牵拉变直，略变细，眼外肌可呈轻度弧形外凸移位；眶壁不受侵蚀。第84页/共175页眶内常见病变的

CT诊断眼型格氏病双侧格氏病

A.横断位B.冠状位双侧内直肌明显梭形肥大，右侧上直肌亦有轻度肥大AB第85页/共175页眶内常见病变的

CT诊断眼眶炎性假瘤性突眼与内分泌性突眼的鉴别

炎性假瘤性突眼内分泌性突眼病因球后炎性假瘤占位眼外肌肥厚和脂肪增多

临床表现男性多见女性多见突然发病逐渐发病疼痛无痛无上睑退缩上睑退缩早期出现眼球运动障碍晚期出现眼球运动障碍对激素治疗反应敏感对激素治疗反应不一范围大多单侧，少数双侧大多双侧，少数单侧第86页/共175页眶内常见病变的

CT诊断眼眶炎性假瘤性突眼与内分泌性突眼的鉴别

炎性假瘤性突眼

内分泌性突眼眼外肌半数有眼外肌增厚大多数有眼外肌增厚形态不规则外形呈梭形境界不清楚境界较清楚多数累及肌腱很少累及肌腱眼球壁半数可见增厚及增强无改变泪腺常见增大无改变眶脂肪内有棘状或有不规则体积增加，眼隔前凸增生，密度增高呈低密度视神经常见不规则增粗可拉直，少见增粗第87页/共175页

第88页/共175页二、中耳与乳突

黄奕第89页/共175页Ｘ线检查方法

第90页/共175页Ｘ线检查方法常规Ｘ线平片

显示不同解剖结构应用不同位置

1.颞骨侧位或称劳(Law)氏位：能较好显示乳突类型、乙状窦壁、外耳门等

2.颞骨岩部轴位或称梅(Mayer)氏位：主要用于显示鼓窦入口和鼓窦区病变

3.颞骨岩部后前斜位或称斯(Stenver)氏位：主要用于显示乳突气房、内耳、岩锥和乳突第91页/共175页Ｘ线检查方法颞骨侧位颞骨岩部轴位颞骨岩部后前斜位

(Law)

(Mayer)(Stenver)图5-196A图5-198A图5-199A第92页/共175页CT检查方法CT扫描1.轴位横断扫描：常规应用，以上眶耳线为基线，自外耳门中心向上扫15mm，层厚层距为1-1.5mm，双侧对称扫描，单侧骨算法重建，显示野12cm。2.冠状位扫描：仰卧或俯卧，与听眦线垂直，以外耳门为中心，层厚1.5mm，前后连续扫描12层。※

若重点观察内听道及颅内组织结构，则需软组织算法第93页/共175页CT检查方法

轴位横断扫描冠状位扫描李果珍P180图3-2-15李果珍P181图3-2-18第94页/共175页正常Ｘ线表现

第95页/共175页颞骨的正常Ｘ线表现

乳突分为气化型、板障型、混合型和硬化型四类。气化型为发育良好型，后3型为发育不良型。气化型乳突小房显示清晰、透亮，间隔完整、锐利。小房大小不等，靠边缘者较大，鼓窦周围的较小，小房间隔薄。板障型乳窦较小，皮质较厚，其结构如颅骨板障，乳突内小房很小。混合型间界于气化型与板障型之间。硬化型乳突致密、硬化，皮质厚，无乳突小房。一般乙状窦压迹与外耳道后缘的距离应大于1cm，小于者称为乙状窦前位。这一点对手术很重要。第96页/共175页颞骨的正常Ｘ线表现乳突的X线类型图5-196A.气化型乳突B.板障型乳突C.硬化型乳突第97页/共175页颞骨的正常CT表现轴位横断扫描李果珍P179图3-2-9李果珍P180图3-2-13李果珍P180图3-2-15骨性外耳道水平面神经管垂直部(↓)，颈动脉管(A)，颈静脉窝(V)上鼓室水平内有听小骨的锤钻关节，砧骨长突指向卵圆孔。耳窝导水管(↓)锤钻关节水平锤钻关节呈“冰激淋状”(J)，“棒”为砧骨短突，球为锤砧关节，耳蜗(MTC)，前庭(V)第98页/共175页颞骨的正常CT表现冠状位扫描李果珍P181图3-2-18李果珍P181图3-2-19冠状位耳蜗（C）平面，外耳道棘（S），面神经管水平部(↙)冠状位内听道（C），鼓室盖(↘)，卵圆窗（▽）第99页/共175页常见病变的

影像诊断第100页/共175页耳部常见病变的诊断急性中耳乳突炎解剖上咽鼓管为中耳与外界的唯一通路，所以中耳炎症多经咽鼓管蔓延而来，临床上急性化脓性中耳炎很常见，特别是在儿童中发率更高。这是因为婴幼儿咽鼓管较短，而且走行较为低平，加以鼻腔、增殖体、扁桃体等较易发炎，从而导致急性化脓性中耳乳突炎发生。

第101页/共175页耳部常见病变的诊断急性中耳乳突炎临床表现主要症状为耳内及耳后深部阵发性或持续性疼痛，以及体温升高等全身症状。可有耳后软组织肿胀及外耳道流脓。耳镜检查可见鼓膜穿孔及搏动性脓液排出。如有颅内并发症，可产生神经症状（呕吐、外展神经麻痹、局限性脑膜炎等）。第102页/共175页耳部常见病变的诊断急性中耳乳突炎病理婴幼儿期由于乳突气房尚未气化，炎症可局限于鼓室和鼓窦，即中耳鼓窦炎；如炎症较剧，可发生乳突骨髓炎。儿童及成人较少发生急性中耳炎，因乳突已气化，常导致中耳乳突炎。细菌→咽鼓管→鼓室、鼓窦→粘膜水肿伴炎性细胞浸润→化脓形成脓肿→外周扩散(耳膜穿孔等各种并发症)。第103页/共175页耳部常见病变的诊断急性中耳乳突炎

X线表现1岁以前，因乳突尚未气化，多表现为中耳鼓窦炎，表现为鼓室鼓窦内气体影消失，透光度减低，出现增白现象；如在乳突气化后发病，则常导致中耳乳突炎，表现为乳突透过度下降；如炎症治疗不及时，可产生脓肿，鼓窦或乳突骨质破坏，表现为小片状无结构的相对透光区。第104页/共175页耳部常见病变的诊断急性中耳乳突炎图5-215急性中耳乳突炎右侧乳突气房透光度减低，左侧正常乳突气房AB第105页/共175页耳部常见病变的诊断急性中耳乳突炎图5-216急性中耳乳突炎伴脓肿形成乳突气房透光度减低，鼓窦区骨质破坏(↖)，形成类圆形透亮区图5-217急性中耳乳突炎伴耳后脓肿于窦硬膜三角区见骨质破坏，乙状窦壁亦有破坏(↖)第106页/共175页耳部常见病变的诊断

慢性中耳乳突炎急中耳乳突炎如未得到及时治疗，或鼻和鼻咽部诱因未去除而疗效不佳，病程可延长至数月以上，则演变成慢性。临床上慢性中耳乳突炎为仅次于慢性鼻及鼻窦炎的常见病。第107页/共175页耳部常见病变的诊断慢性中耳乳突炎临床表现主要症状为长期或间断外耳道流脓及听力下降。有的流脓时间可长达数年或数十年，时轻时重。有的患者有耳鸣、眩晕、头痛等症状。听力检查多为传导性耳聋。耳镜检查可见鼓膜穿孔、脓液、肉芽或胆脂瘤皮屑。第108页/共175页耳部常见病变的诊断慢性中耳乳突炎病理根据病变程度分三型：

单纯型鼓室鼓窦及乳突粘膜充血及炎性细胞浸润伴有纤维组织增生及粘连，鼓膜紧张部穿孔，锤骨、砧骨部分破坏。受累周围骨质增生。

肉芽型除上述表现外，还有肉芽组织增生或息肉形成

胆脂瘤型见于鼓膜松驰部穿孔或紧张部边缘穿孔者，除粘膜增厚，肉芽增生外，可见鼓室鼓窦内有角化上皮脱落堆积，听骨破坏较重，形成扩大的腔洞。第109页/共175页耳部常见病变的诊断慢性中耳乳突炎(胆脂瘤另节叙述)X线表现乳突未气化者发生的慢性单纯性中耳炎主要表现为锤骨、砧骨部分破坏，鼓窦及其周围骨质硬化增白而无骨质破坏。气化型乳突发性慢性中耳乳突炎者几乎均有乳突气房炎症，除中耳听骨破坏外，乳突气房透光度减低，气壁增白、变厚及模糊。

第110页/共175页耳部常见病变的诊断慢性中耳乳突炎图5-219

慢性中耳乳突炎乳突气房透光度减低，骨质增白、间隔增厚第111页/共175页耳部常见病变的诊断慢性中耳乳突炎(胆脂瘤另节叙述)CT表现中耳鼓室内粘膜增厚，表现为沿骨壁有软组织密度内衬，残余鼓膜增厚显影，严重时鼓室内软组织密度充填，含气消失。听骨链可受侵蚀，但鼓室壁完整。鼓室硬化时可见鼓膜及听骨链周围肌肉、韧带钙化。

第112页/共175页耳部常见病变的诊断慢性中耳乳突炎CT图

慢性中耳乳突炎乳突气房透光度减低，骨质增白、间隔增厚第113页/共175页耳部常见病变的诊断

胆脂瘤它是慢性化脓性中耳乳突炎的一个类型，即角化上皮脱落并堆积成团，引起骨质压迫性破坏而形成。需注意的是，它与先天性胚胎残余上皮形成的真性胆脂瘤不同，故此应称之为假性胆脂瘤或继发性胆脂瘤，一般习惯简称为胆脂瘤。因其常见，X线检查有重要意义，故对此作专题介绍。第114页/共175页耳部常见病变的诊断

胆脂瘤

临床表现多数有长期反复流脓史，甚至数十年。多为单侧发病，少为双侧。主要症状为听力下降，多属传导性耳聋，头痛亦常见。检查多有鼓膜松弛部穿孔，但紧张部大穿孔亦不少见。鼓室内有灰白色皮屑或豆渣样物，有的可见肉芽或息肉组织。约15%的胆脂瘤发生并发症。第115页/共175页耳部常见病变的诊断胆脂瘤病理胆脂瘤形成一般认为是鼓膜穿孔后，外耳道上皮通过穿孔处向上鼓室-鼓窦入口-鼓窦生长，不能与发炎的骨质附着，部分上皮坏死脱落堆积而形成胆脂瘤。上鼓室为最早的好发部位。病理上胆脂瘤为一堆灰白色的无定形的角化上皮和胆固醇等混合而成，邻近骨质破坏第116页/共175页耳部常见病变的诊断胆脂瘤

X线表现胆脂瘤绝大多数发生于硬化型或板障型乳突。早期多局限于鼓室，继而向鼓窦入口、鼓窦和其周围扩展，骨质破坏形成较正常窦腔扩大的透光区，边缘锐利光滑，常有硬化带环绕，这是胆脂瘤压迫和慢性炎症综合作用的典型表现。第117页/共175页耳部常见病变的诊断胆脂瘤图5-223上鼓室胆脂瘤侧斜位：上骨室扩大(↙)，边缘光滑硬化图5-224

上鼓室-鼓窦入口胆脂瘤侧斜位：上骨室和骨窦入口(↓)骨质破坏，边缘光滑硬化第118页/共175页耳部常见病变的诊断胆脂瘤图5-225上鼓室-鼓窦入口-鼓窦胆脂瘤

A.侧斜位见上鼓室(↓)-鼓窦入口-鼓窦区骨质破坏，透亮区呈马蹄状，边缘光滑硬化。B.轴位片见破坏区(↓)位于外耳道后上方，骨桥未破坏。C.侧位片见窦硬膜三角区破坏腔靠近脑板。D.后前斜位见破坏区在内耳外侧第119页/共175页耳部常见病变的诊断胆脂瘤

CT表现鼓室内软组织影，有时可有脂肪密度(胆固醇)，无增强。原发胆脂瘤位于中上鼓室，锤/砧骨内移，砧骨长脚、体与锤骨头、外耳道上棘可侵蚀。继发胆脂瘤位于中下鼓室，听骨链外移，锤骨柄可侵蚀。大胆脂瘤可伴鼓室、鼓窦增大，鼓室壁结构侵蚀破坏。CT应特别注意鼓室盖、面神经管及前庭、外半规与胆脂瘤的关系。第120页/共175页耳部常见病变的诊断胆脂瘤李果珍P188图3-2-32A、C

右侧鼓室内先天性胆脂瘤

A.轴位；B.冠状位位于完整鼓膜后的软组织肿物，患者无中耳感染史。第121页/共175页耳部常见病变的诊断胆脂瘤李果珍P189图3-2-34右中耳下鼓室、鼓隐窝处胆脂瘤(轴位)鼓棘骨质破坏(↗)，为软组织影取代，听小骨破坏消失。第122页/共175页耳部常见病变的诊断胆脂瘤李果珍P189图3-2-34左上鼓室胆脂瘤冠状面平扫示左上鼓室充以软组织影，下缘向鼓室隆起，鼓室盾板受侵蚀

第123页/共175页耳部常见病变的诊断胆脂瘤

双侧鼓室胆脂瘤左侧已破入颅内平扫示双侧鼓室内均有软组织影，左侧者向前穿破岩骨前缘与中颅窝相通，并有气体及液平面。

第124页/共175页第125页/共175页三、鼻窦与鼻腔

黄奕第126页/共175页Ｘ线检查方法

第127页/共175页Ｘ线检查方法常规Ｘ线平片坐立位的意义

显示不同解剖结构应用不同位置

1.鼻骨：侧位或轴位主要用于鼻骨外伤性骨折的诊断

2.鼻窦：顶-颏位(Waters氏位)，即37度正位能很好显示额、筛及上颌窦，为常规位置

3.侧位：中心线前移至颧弓主要用于显示蝶窦、蝶鞍、前颅窝和鼻咽部第128页/共175页Ｘ线检查方法顶-颏位(Waters)鼻窦侧位P849图5-16图5-59A图5-64D第129页/共175页CT检查方法CT扫描1.轴位：以下眶耳线为基线，自上齿槽到额窦水平，层厚层距为5mm，双侧对称扫描。2.冠状位：应用越来越多。仰卧或俯卧，自蝶窦扫至额窦，层厚3~5mm，对显示上颌窦开口，鼻中隔及颅底较好。※

照片应包括骨窗和软组织窗两个窗位※如必要应加增强扫描第130页/共175页CT检查方法

轴位横断扫描冠状位扫描李果珍P194图3-3-4B李果珍P193图3-3-3A第131页/共175页正常Ｘ线表现

第132页/共175页鼻窦的正常Ｘ线表现

鼻窦为鼻腔周围颅面骨中含气的空腔，共四对，根据所在的颅骨而命名，分别称为额、筛、蝶及上颌窦。各组鼻窦均与鼻腔相通，依鼻窦开口的位置将其分为前后两组：开口于中鼻道者为前组鼻窦，包括额、上颌及前组筛窦，开口于上鼻道者为后组鼻窦，包括蝶窦及后组筛窦。婴儿仅有上颌及筛窦，3岁后额、蝶窦才开始发育，成人后才完成。各组鼻窦气化的形状、大小个体差异较大，两侧可不对称。第133页/共175页鼻窦的正常Ｘ线表现

正常鼻窦腔透亮，粘膜不显示，窦壁清晰锐利。上颌窦位于眼眶下方、鼻腔两侧，是鼻窦中发育最早者，成人后为最大者，大多两侧对称，为横置的四面锥体形；额窦位于额骨内外板之间，7岁后发育迅速，多呈扇形，两侧差异可较大；筛窦位于两侧眼眶之间，婴儿仅有2~3个气房，4岁后始发育，筛窦以中鼻甲附着处为界分前、后两组，位于前下方者为前组，位于后方的为后组，分别开口于中、上鼻道；蝶窦位于蝶骨体内、蝶鞍之下，左右各一并有骨板分隔，常不对称。第134页/共175页鼻窦的正常Ｘ线表现顶-颏位X片顶-颏位示意图图5-61BP854图5-21第135页/共175页鼻窦的正常CT表现

鼻腔与鼻窦含气体呈低密度，窦壁、鼻中隔和鼻甲骨质部分为骨性密度。上颌窦：横断面显示窦壁清楚完整，两侧基本对称；冠状面显示窦顶和下隐窝最好。后壁与翼内、外板连接处为翼腭窝。筛窦：分前后两组，外侧壁即眶内壁，菲薄易骨折。额窦：位于额骨内外板之间，形状变异大，也有的不发育。蝶窦：位于蝶骨体，由蝶骨中隔分左右两部分。第136页/共175页鼻窦的正常CT表现轴位扫描李果珍P194图3-3-4A上颌窦上部水平上颌窦中部水平上颌窦下部水平李果珍P194图3-3-4B李果珍P194图3-3-4D第137页/共175页鼻窦的正常CT表现冠状位扫描李果珍P193图3-3-3A李果珍P193图3-3-1冠状位CT片冠状位示意图第138页/共175页常见病变的

影像诊断第139页/共175页鼻窦常见病变的诊断

鼻窦炎鼻窦炎是鼻窦粘膜的病变。分化脓性和过敏性两种，在X线表现上两者不易鉴别，主要靠临床表现来鉴别。现主要介绍化脓性鼻窦炎，即感染性鼻窦炎。第140页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦炎

临床表现常为感冒后引起，少数为牙源性或外伤后继发。全身症状有头痛、记忆力减退，局部症状有鼻塞、流脓涕、嗅觉减退及局部胀痛。慢性鼻窦炎多出现鼻腔息肉，引起鼻塞症状。第141页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦炎

病理♣

急性期表现粘膜充血、肿胀和脓性分泌物产生；♣

慢性期可见粘膜增厚或息肉样变，窦壁骨膜炎性反应致骨质吸收、硬化第142页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦炎

X线表现

以上颌窦及额窦多见。窦腔透亮度减低、混浊，边缘模糊，窦腔内壁有环形软组织密度影。部分积脓时，立位投照可见液平面。如窦腔充满脓液，整个窦腔密度增高。慢性期粘膜增厚形成息肉，显示为突入腔内的圆形或半圆形的软组织影。粘膜下囊肿表现与息肉相似，但主要为半圆形影。轮廓清楚光滑。第143页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦炎

上颌窦炎平片示左上颌窦急性炎症：内有液平面，显示腔内积脓；右上颌窦慢性炎症：粘膜环行增厚第144页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦炎

CT表现急性期：

多为多个窦腔受累，鼻腔及鼻窦粘膜与窦壁平行地肿胀增厚；窦腔内脓性分泌物可随体位变化而表现不一，可见液平面；晚期可见窦壁骨质吸收；增强扫描可见粘膜强化；病变向邻近部位的结构蔓延，引起蜂窝织炎、骨髓炎、脑膜炎或脑脓肿。第145页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦炎

CT表现慢性期：常为双侧或全组鼻窦发病，窦腔粘膜不均匀肥厚，可伴粘膜囊肿或形成息肉，息肉大而充满窦腔时可见窦腔扩大，甚或骨质破坏。增强扫描见粘膜及息肉强化。炎症轻微病例可仅见窦内单个或多个类圆形小结节影，窦壁骨质可有吸收、破坏和硬化改变。第146页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦炎

左侧急性上颌窦炎

CT平扫示左侧上颌窦腔内大部被高密度影充填，其上方可见一小液平面。急性炎症图或李果珍P202图3-3-19第147页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦炎

双侧慢性上颌窦炎

CT平扫示双侧上颌窦内粘膜增生，伴有窦腔骨壁增厚，硬化（箭）第148页/共175页鼻窦常见病变的诊断

鼻窦粘液囊肿鼻窦粘液囊肿是副鼻窦口因炎症或肿瘤阻塞，引起副鼻窦腔无气，并有大量粘液潴留，继而窦腔内压力升高，使窦腔扩大，窦腔骨壁均匀变薄，并呈气球样改变。发病率低于鼻窦粘膜下囊肿，后者是窦腔粘液腺分泌梗阻，而形成的潴留性囊肿，一般仅累及窦腔的一部分。第149页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦粘液囊肿

临床表现额窦粘液囊肿可致眼球突出和移位；筛窦粘液囊肿可致眼球外移、复视、流泪；蝶窦粘液囊肿可致多根颅神经损伤表现和眶尖综合征；上颌窦粘液囊肿少见，多无症状。第150页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦粘液囊肿

病理鼻窦解剖开口阻塞，使窦内分泌物潴留所致；囊肿以鼻窦粘膜为囊壁，内含棕黄色的粘稠液体，如发生感染可变为脓性。由于囊内粘液长期积聚，其密度较高，缓慢生长可致窦腔膨胀扩大，窦壁骨质可吸收破坏第151页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦粘液囊肿

X线表现窦腔透过度减低，并常合并其他鼻窦炎的征象；窦腔膨大和变形，早期主要是窦壁的薄弱区外膨，后期整个窦腔向外周扩大。窦壁骨质吸收破坏或增生，此为长期压迫所致。其他征象，为周围结构受压移位变形。第152页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦粘液囊肿

筛窦粘液囊肿平片于左筛窦呈梭形膨大，间隔消失图5-87第153页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦粘液囊肿

CT表现可发生于任何鼻窦内，但以额窦最多见，再次为筛窦、上颌窦，蝶窦最少见；囊肿多呈类圆形较高密度影，可不均匀；少数囊肿其密度可与肌肉相似，窦腔可膨胀性扩大，壁变薄，或相应部位的骨质有吸收改变。可显示薄层囊壁；增强可显示其特征性边缘强化。第154页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦粘液囊肿

蝶筛窦粘液囊肿

CT平扫示蝶筛窦内有一软组织密度肿物，向前累及左后组筛窦并进入眼眶压迫内直肌，左眼球向前、向外移位。李果珍P203图3-3-21A第155页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦粘膜下囊肿

右上颌窦外侧壁粘膜下囊肿

CT冠状位平扫示于右上颌窦外侧壁有一突向腔内的半球形软组织密度影。李果珍P201图3-3-17B第156页/共175页鼻窦常见病变的诊断

鼻窦肿瘤(1)骨瘤临床表现一般无症状，常为偶然发现。生长较大者可产生压迫症状，引起头痛、突眼、眼球移位等改变。筛窦骨瘤如压迫鼻额管，可引起额窦粘液囊肿，从而出现囊肿的相应症状。第157页/共175页鼻窦常见病变的诊断鼻窦骨瘤病理分为密质骨型、松质骨型和混合型三种。由骨膜的胚胎残余组织演变而来。多发生于额、筛窦，