真菌疾病知识

真菌疾病知识第1页/共81页DongLi目录真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌感染的分类临床常见真菌病

-浅部真菌病皮肤、粘膜真菌病

-深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隐球菌病

-深部真菌病的诊断

-真菌病的治疗原则第2页/共81页DongLi真菌引起的疾病变态反应是由于对真菌抗原（如吸入的真菌孢子）高敏感性所致。真菌中毒症由于摄入真菌毒素污染的食物或毒蘑菇。真菌病（真菌感染）真菌入侵活组织导致的感染性疾病第3页/共81页DongLi真菌入侵途径真菌在自然界广泛存在吸入空气中的真菌孢子可引起肺部感染，并可经淋巴或血液途径播散至其它脏器可经皮肤或粘膜破损处进入人体条件致病性真菌存在于人体各部位，在免疫低下或屏障破坏时可侵入人体引发真菌病第4页/共81页DongLi目录真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌感染的分类临床常见真菌病

-浅部真菌病皮肤、粘膜真菌病

-深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隐球菌病

-深部真菌病的诊断

-真菌病的治疗原则第5页/共81页DongLi真菌感染的分类根据感染源分类根据病原体分类根据真菌侵犯人体的部位分类第6页/共81页DongLi真菌感染的分类（1）按照感染源来分类外源性感染—从外界环境获得的感染吸入皮肤粘膜破损内源性感染—来自于机体内部微生物引起的感染正常人体许多部位存在真菌：皮肤、上呼吸道、下消化道、口腔、生殖道在菌群失调，机体抵抗力下降可引起感染

第7页/共81页DongLi真菌感染的分类（2）根据病原体来分类条件性致病真菌感染

-一般在机体防御系统减弱时造成继发感染内源性感染（机会性感染）原发性致病真菌感染

-引起正常机体（免疫系统正常）感染第8页/共81页DongLi常见机会性真菌病病原真菌感染性疾病念珠菌粘膜念珠菌病侵袭性念珠菌病曲霉菌侵袭性曲霉病浅表曲霉病新型隐球菌隐球菌脑膜炎肺隐球菌病播散性隐球菌病第9页/共81页DongLi真菌感染的分类（3）根据真菌侵犯人体的部位分为：浅表/皮肤粘膜真菌病（浅部真菌感染）

-真菌仅侵犯皮肤或粘膜

侵袭性/系统性真菌病（深部真菌感染）

-累及深部组织和器官的感染第10页/共81页DongLi目录真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌感染的分类临床常见真菌病

-浅部真菌病皮肤、粘膜真菌病

-深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隐球菌病

-深部真菌病的诊断

-真菌病的治疗原则第11页/共81页DongLi常见疾病：头癣、体癣、甲癣等主要病原菌包括

-皮肤癣菌皮肤癣病是最为常见的真菌病有传染性，接触感染易感因素不良的卫生习惯其他因素

-肥胖-多汗-糖尿病-肿瘤

-长期大量服用激素和免疫抑制剂的患者皮肤真菌病第12页/共81页DongLi浅部真菌病—

头癣第13页/共81页DongLi浅部真菌病—

体癣第14页/共81页DongLi浅部真菌病—

甲癣第15页/共81页DongLi粘膜真菌病常见疾病：口咽部真菌病（鹅口疮）、真菌性阴道炎主要病原菌：念珠菌，以白色念珠菌多见易感因素：广谱抗生素的使用免疫抑制状态：如免疫抑制剂使用，HIV感染慢性疾病：如糖尿病粘膜损伤激素水平的改变第16页/共81页DongLi口腔真菌病第17页/共81页DongLi口腔念珠菌病（鹅口疮）第18页/共81页DongLi目录真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌感染的分类临床常见真菌病

-浅部真菌病皮肤、粘膜真菌病

-深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隐球菌病

-深部真菌病的诊断

-真菌病的治疗原则第19页/共81页DongLi-主要病原菌包括

-条件致病性酵母，如念珠菌（最常见）、隐球菌

-条件致病霉菌，如曲霉、毛霉、根霉等。

-双相真菌，如组织胞浆菌、马纳菲青霉、球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等主要病原菌第20页/共81页DongLi真菌感染的特点深部真菌感染的传染源可以是外源性的，也可以是内源性的

-引起外源性感染的真菌广泛存在于土壤、植物、空气、水、动物毛皮及粪便中，通过呼吸道、消化道、粘膜及伤口入侵而发生感染

-引起内源性感染的真菌都寄生于人体的消化道、皮肤、阴道等处，对健康人不致病。当机体免疫力下降，内环境发生改变时，真菌大量繁殖而致病。最常见的是念珠菌病。临床真菌学第21页/共81页DongLi深部真菌感染的易患因素基础疾病：艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病、中性粒细胞缺乏或减少症、大面积烧伤与医疗行为有关：移植：骨髓移植、实体器官移植药物：广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂的应用肿瘤的治疗手段：放射治疗，化疗侵入性操作：留置静脉导管、导尿管、外科手术第22页/共81页DongLi临床常见的深部真菌病念珠菌病曲霉菌病隐球菌病第23页/共81页DongLi念珠菌简介为芽生繁殖，可形成假菌丝广泛存在于自然界，也可存在于健康人的皮肤、阴道、口腔和消化道等部位。是双相型单细胞酵母菌。在人体中：无症状时，为酵母细胞型侵犯细胞出现症状时，为菌丝型多为内源性机会性感染临床真菌学第24页/共81页DongLi念珠菌的分类念珠菌是条件性致病菌，广泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、阴道和皮肤上，主要包括：白色念珠菌热带念珠菌

克柔念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌假热带念珠菌第25页/共81页DongLi口咽念珠菌病白色念珠菌导管相关性念珠菌病白色念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌肝脾念珠菌病通过门脉循环系统性念珠菌病通过胃肠道播散白色念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌白色念珠菌念珠菌的体内分布第26页/共81页DongLi念珠菌病的发病机制与病原体有关的因素

-黏附-念珠菌毒素-菌体的形态-念珠菌能产生一些水解酶和酸性蛋白酶与机体防御力有关的因素

-吞噬细胞

-细胞免疫缺陷

-其他因素医源性因素临床真菌学第27页/共81页DongLi深部念珠菌病的危险因素皮肤粘膜屏障受损严重创伤、大面积烧伤侵入性操作将念珠菌带入深部组织广谱抗菌药物菌群失调疾病或治疗导致人体免疫受损细胞毒药，免疫抑制剂、粒细胞缺乏、爱滋病等第28页/共81页DongLi深部念珠菌病种类念珠菌血症播散性念珠菌病呼吸道念珠菌病中枢神经系统念珠菌病消化道念珠菌病泌尿道念珠菌病念珠菌性腹膜炎念珠菌性心内膜炎等第29页/共81页DongLi念珠菌血症念珠菌引起的血流感染，念珠菌出现在血液中占医院血流感染病原学的第4位，但死亡率最高白色念珠菌最常见最常见于留置血管内导管的患者

胃肠道常是血行播散的源头症状：发热、寒战、低血压第30页/共81页DongLi念珠菌仍然是院内血流感染的主要病原菌院内感染的比例（%）凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌属大肠杆菌克雷白杆菌属3005101520253531.915.711.17.65.75.4流行病学—

念珠菌是院内感染的主要病原菌Edmondetal.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-244美国49家医院进行的SCOPE（重大流行病学病原体监测与控制）研究项目结果显示：念珠菌仍然是院内血流感染的主要病原菌。第31页/共81页DongLi流行病学—

念珠菌的死亡率高Edmondetal.Clin.Infect.Dis.1999;29:239-244美国49家医院进行的SCOPE（重大流行病学病原体监测与控制）研究项目结果显示：念珠菌的粗略死亡率最高。念珠菌血流感染的死亡率极高院内感染的比例（%）凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌属大肠杆菌克雷白杆菌属051015202530354045212532402427第32页/共81页DongLi美国（1998-2000）血液分离的念珠菌的类别Hajjehetal.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其它1.12%葡萄牙念珠菌1.02%克柔念珠菌2.04%热带念珠菌12.23%近平滑念珠菌13.25%光滑念珠菌24.46%白色念珠菌45.87%.念珠菌的分类第33页/共81页DongLi播散性念珠菌病念珠菌随血流播散到体内多个器官常见的受累部位有肾脏、脑、心脏、眼、肝、脾因念珠菌侵犯器官的不同而产生不同的临床症状第34页/共81页DongLi呼吸道念珠菌病气管、支气管或肺的念珠菌病肺部感染通常继发于血行播散，也可以由吸入呼吸道或口腔分泌物中的念珠菌引起。发生于严重免疫抑制病人，也可发生于长期气管插管和机械通气患者有发热、咳嗽、咳痰，痰中带血丝、咳血等支气管炎、肺炎症状。-肺部有湿罗音，可发生胸膜炎、胸腔积液。-X线胸片见有大小不等、较均匀阴影，边缘不清。临床真菌学第35页/共81页DongLi中枢神经系统念珠菌病中枢神经系统(CNS)念珠菌病：脑膜炎、脑脓肿通常为血行播散临床症状有头痛、颈强直和烦躁不安等精神症状若不加以治疗，病死率很高第36页/共81页DongLi临床表现—消化道念珠菌病

多为鹅口疮下行感染而来，主要表现为念珠菌性食道炎、肠炎等。可有吞咽困难、胸骨下灼痛；腹泻。食道钡剂检查，粘膜破坏、粗糙，食道上下段运动不协调。第37页/共81页DongLi临床表现—泌尿系念珠菌病念珠菌是尿路感染的常见病原体泌尿系感染一般通过两条途径

-上行感染，如持续保留导尿管、不洁器械检查等

-血行播散，肾脏是播散性念珠菌病中最易受损器官念珠菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎

-膀胱炎可出现：尿频、尿急、排尿困难、甚至血尿

-念珠菌性肾盂肾炎有发热，腰痛等尿真菌检查可见念珠菌菌丝及芽孢第38页/共81页DongLi低实验室诊断率：

-约有50％的侵袭性念珠菌病患者，其血培养呈阴性，通常是在尸检后才被诊断出来。低临床诊断率：

-约有高达85％的侵袭性念珠菌病患者，无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗疗。进展快:-深部真菌感染的患者病情恶化快：念珠菌血症患者在作出诊断后48小时内的死亡率为23%。深部念珠菌感染诊断困难第39页/共81页DongLi深部念珠菌感染特点总结高院内感染率高死亡率低实验室诊断率低临床诊断率患者病情恶化快第40页/共81页DongLi小结有哪些常见的念珠菌病？浅部深部念珠菌血症呼吸道泌尿道消化道中枢播散性深部念珠菌病的危险因素是什么？深部念珠菌感染有什么特点？第41页/共81页DongLi临床常见的深部真菌病念珠菌病曲霉菌病隐球菌病第42页/共81页DongLi曲霉病定义是由曲霉属真菌引起的一组疾病，包括吸入曲霉孢子或曲霉或曲霉腐生生长的菌丝片段而引起的机体组织和器官的变态反应曲霉球肺和其他器官侵袭性曲霉感染临床真菌学第43页/共81页DongLi曲霉菌-分类烟曲霉（最常见）黄曲霉黑曲霉构巢曲霉土曲霉第44页/共81页DongLi感染途径曲霉菌是自然环境中最常见的霉菌之一空气、土壤、灰尘医院受污染的空调、通风系统、施工工地通常是吸入空气中的曲霉孢子感染主要发病部位是呼吸道第45页/共81页DongLi侵袭性曲霉病的危险因素细胞毒药物的应用、放疗免疫抑制剂（如糖皮质激素）长期中性粒细胞缺乏骨髓移植实体器官移植恶性肿瘤广谱抗生素艾滋病骨髓移植、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植是侵袭性曲霉病患者最常见的基础病第46页/共81页DongLi曲霉病累及部位肺曲霉病（最常见）肺外曲霉病脑、胃肠、肾、肝脾、心脏等第47页/共81页DongLi侵袭性肺曲霉病第48页/共81页DongLi侵袭性肺曲霉病第49页/共81页DongLi28岁急性淋巴细胞白血病患者接受诱导化疗中性粒细胞恢复后第2天起出现播散性曲霉感染播散性曲霉病第50页/共81页DongLi侵袭性曲霉菌病的流行病学

在法国(1994-1999)进行的前瞻性调查基础疾病发病率(1995-1999)%(n/N)移植同种异基因干细胞12.8 (150/1175)自体干细胞1.1(24/2115)心-肺11.1(2/18)小肠/肝脏-小肠0.7(3/28)急性髓细胞性白血病(AML)8急性淋巴细胞性白血病(ALL)6.3HIV感染0.13(1995年)-0.02(1998年)*1994-1998年。摘自CornetMetal.第51页/共81页DongLi曲霉病患者的基础疾病诊断No.(%)骨髓移植

自体移植43(7)

异基因151(25)血液疾病白血病/淋巴瘤/其它169(29)实体器官移植52(9)爱滋病48(8)其它免疫受损

实体器官肿瘤25(4)慢性肉芽肿性疾病9(2)其它肺部疾病56(9)多种疾病33(5)无9(2)总计595(100)595例侵袭性曲霉病患者的基础疾病AdaptedfromPattersonTF,etal.Medicine.2000

第52页/共81页DongLi基础疾病粗计死亡率(1994-1999)%(n/N)移植：同种异体干细胞71(136/191)自体干细胞42(10/24)肝脏79(22/28)心脏67(6/9)肾脏56(5/9)急性髓细胞性白血病(AML)64(81/127)急性淋巴细胞性白血病(ALL)56(34/61)HIV感染57(31/54)摘自CornetMetal.侵袭性曲霉菌病的流行病学

在法国(1994-1999)进行的前瞻性调查第53页/共81页DongLi侵袭性曲霉菌病的粗计死亡率

文献回顾对50项研究中1941例患者的回顾摘自LinS-Jetal.病例死亡率(%)58%

(1118/1941)86.7%

(247/285)49.3%

(142/288)60.2%

(97/161)88.1%

(74/84)基础疾病感染部位总计骨髓移植

白血病/淋巴瘤肺/弥散性CNS或播散性9070503020010406080第54页/共81页DongLiBMT基本流程-6-5-4-3-2-1012345周天化疗和放疗休息恢复康复期入院干细胞输注出院预处理(骨髓清除/准备)第55页/共81页DongLi化疗、放疗和应用免疫抑制剂是BMT受体深部真菌感染最重要的高危因素移植物植入前(移植术后0-30天)的高危因素中性粒细胞减少粘膜炎抗生素的应用移植物植入后(移植术后30-100天)的高危因素激素的应用急性移植物抗宿主病(GVHD)巨细胞病毒感染GolanY.AmJHealth-SystPharm.2005;62(Suppl.1):S17-S21.第56页/共81页DongLi念珠菌和曲霉是造血干细胞移植(HCT)受体深部真菌感染最常见的病原体HCT后IFI的发病有两个高峰：第一个高峰出现在HCT后第一个月(移植前期),病原体以念珠菌为主第二个高峰出现在HCT后第二和第三个月(移植后期),病原体以曲霉为主

WingardJRetal.BiologyofBloodandMarrowTransplantation10:73-90(2004)第57页/共81页DongLi第58页/共81页DongLiday40100MucosaGranulocytesCommensalfloraHumoralimmunityT-cellfunction/SkinINFECTIOUSAGENTS

INRELATIONTOTHECOURSEOFDEFENSESYSTEMSBACTERIALVIRALFUNGALINFECTIONS第59页/共81页DongLiFUNGIINRELATIONTODEFECTSINTHEDEFENSESYSTEMStimeCandidaAspergilluszygomycosisfusariosiszygomycosisfusariosis第60页/共81页DongLiTRANSNET2002-2006:FUNGALINFECTIONSINBONEMARROWTRANSPLANTRECIPIENTS

Kontoyiannisetal.ClinInfectDis2010;50:1091-1100Survey16,200transplantrecipientsOccurrenceday3060120

Candida

Aspergillus

Fusarium/ZygomycosisCandidaAspergillusotherZygo第61页/共81页DongLi移植部位肝脏肺/心肺肾脏心脏小肠发病率侵袭性真菌感染7.5-4214-354-204.2-2033-55

念珠菌感染18-1004-1518-630.03-2666-100

曲菌感染1.5-2320-602-2670-7411-33病死率念珠菌感染10.5-592723-71未报告0-5曲菌感染50-10021-10020-10032-640-100PatelRetal.ClinMicrobiolRev.1997;10:86-124.HadleySetal.InfectDisClinNorthAm.1995;9:1045-1074.HibberdPLetal.ClinInfectDis.1994;19:S33-S40.PayaCV.ClinInfectDis.1993;16:677-688.TollemarJG.TransplantInfections.Philadelphia:Lippinscott-RavenPublishers,1998:339-350.

实体器官移植(SOT受体)侵袭性真菌感染发病率和病死率很高SOT受体侵袭性真菌感染的累积发病率和病死率(%)为期5-10年，涉及多个医疗中心和不同免疫抑制治疗方案的调查结果第62页/共81页DongLi肺曲霉病－分类变态反应性支气管肺曲菌病曲霉球侵袭性肺曲霉病第63页/共81页DongLi临床表现

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侵袭性肺曲霉病死亡率高25-33%的急性侵袭性肺曲霉病患者无初期症状，当疾病开始进展时才出现症状。

-早期症状包括有干咳和发热；

-进展期症状则包括发热、呼吸困难、咳嗽、胸痛，少数情况下还会出现咯血。胸部X线片表现变化很大，特征性的表现包括：

-空洞形成、从胸膜延伸的楔形缺损肺CT的特征性表现：晕轮征（Halosign）临床真菌学第64页/共81页DongLi肺移植患者，急性侵袭性肺曲霉病，致死性大咯血侵袭性肺曲霉病病理第65页/共81页DongLiCT晕轮征（Halosign)晕轮征的形成：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约10-15d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征。临床意义

-是肺曲霉病的主要临床特征，晕轮征的诊断有助于识别早期曲霉菌感染。

第66页/共81页DongLi晕轮征（Halosign)肺曲霉病第67页/共81页DongLi

晕轮征凝固性坏死急性出血第68页/共81页DongLi淋巴瘤患者，曾接受化疗和激素治疗侵袭性曲霉病胸片第69页/共81页DongLi临床表现

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中枢神经系统曲霉菌病能够感染中枢神经系统的两个部位：脑组织和脑脊膜脑曲霉病通常是由其他器官的感染通过血液途径而感染脑