白血病概述血液检验

白血病概述血液检验第1页/共112页教学要求了解急性白血病的概念。掌握急性白血病的临床特点。掌握急性白血病的FAB分型标准。熟悉急性白血病的MICM分型。熟悉急性白血病的疗效判断标准。了解微量残留白血病的概念。第2页/共112页什么是白血病？它是怎样发生的？如何分类？在临床上有什么共同的表现？如何诊断？如何判断治疗效果？第一节

急性白血病的分型和诊断第3页/共112页一、白血病的定义是起源于骨髓造血干(祖)细胞恶性变的一组高度异质性疾病。第4页/共112页WhatIsLeukemia?CancerofthewhitebloodcellsAcuteorChronicAffectsabilitytoproducenormalbloodcellsBonemarrowmakesabnormallylargenumberofimmaturewhitebloodcellscalledblasts第5页/共112页HistoryMeans“whiteblood”inGreekDiscoveredbyDr.AlfredVelpeauinFrance,1827NamedbypathologistRudolfVirchowinGermany,1845第6页/共112页二、白血病的流行病学我国发病率2.67/10万在儿童及35岁以下人群中死亡率居第一位

第7页/共112页DemographicsofLeukemiaPatients(2001Data)TotalReportedCases=31,500SourcesfromLeukemia,Lyphoma,MyelomaFacts2001CLL=ChronicLymphocyticALL=AcuteLymphocyticCML=ChronicMylogenousAML=AcuteMylogenous第8页/共112页三、白血病的病因及发病机理尚不完全清楚,相关因素有：放射线化学因素病毒因素遗传因素第9页/共112页CausesHighlevelradiation/toxinexposureVirusesGenesChemicalsMostlyunknownCan’tbecaught第10页/共112页三、发病机制白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展及治疗后复发的根源，具有其特异的性状特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已报道的表型标志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素样分子1（CLL-1）等第11页/共112页三、发病机制基因组异常在白血病发病中起关键作用：在急性白血病中约50%以上的患者可发现特征性的非随机染色体易位

第12页/共112页三、发病机制基因组异常在白血病发病中起关键作用：目前认为有两类基因突变在白血病的发病机制中起重要作用：

Ⅰ：第一类突变累及酪氨酸激酶，如FLT3突变、C-KIT突变及CML中的BCR-ABL融合基因

Ⅱ：第二类突变累及造血调控相关转录因子，如APL中的PML/RARα融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBPα突变第13页/共112页“多次打击”学说（阶梯式发病机制）对小鼠模型的研究提示，上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或骨髓增生异常综合症样（MDS-like）的造血异常，两者合并作用方可导致白血病的发生：三、发病机制第14页/共112页“多次打击”学说（阶梯式发病机制）①在CML中，GATA-2突变可能与BCR-ABL共同作用导致CML”急变“②在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在AML1-ETO基础上的再次遗传学异常③在TEL-AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因丢失作为第二次打击而致病。三、发病机制第15页/共112页

总之，遗传学的不稳定性、药物和化学物质以及环境因素等都可以成为白血病的发病因素。白血病的发生是一个多步骤的过程三、发病机制第16页/共112页1.按白血病细胞分化程度和自然病程急性白血病慢性白血病四、白血病的分类第17页/共112页四、白血病的分类2.按白血病细胞不同来源和系列（1）髓细胞白血病（2）淋巴细胞白血病3.临床分类将上述两种方法结合第18页/共112页SymptomsWhenthereareexcessivewhitebloodcells-->InfectionsWhentherearefewredbloodcells:Paleness-->AnemiaWhentherearefewplatelets-->ExcessivebleedingWhentherearetoomanyleukemiacells-->Leukemicinfiltration第19页/共112页五、白血病的临床表现“四大症状”贫血出血感染（发热）浸润第20页/共112页贫血红系受抑制所致为正细胞正色素性贫血常为进行性贫血第21页/共112页第22页/共112页出血血小板减少和功能异常所致常见皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血,可引起颅内出血导致死亡。M3易导致DIC

第23页/共112页第24页/共112页第25页/共112页白血病患者皮肤出血第26页/共112页感染白血病细胞恶性增生，抑制正常白细胞的增殖，造成抗感染及免疫系统功能下降可引致机体发热第27页/共112页急性白血病患者口腔真菌感染第28页/共112页浸润白血病细胞侵入局部组织所致常为肝脾淋巴结肿大,胸骨压痛急粒可见绿色瘤急单可见牙龈肿胀第29页/共112页急单患者牙龈侵润第30页/共112页第31页/共112页TestsForDiagnosisBloodsampleBlooddyeBonemarrowsampleSpinalTap/LumbarPuncture

(脊椎穿刺/腰穿)第32页/共112页六、白血病的分型FAB分型MICM分型

Morphology细胞形态学

Immunology免疫学

Cytogenetics细胞遗传学

Molecular分子遗传学WHO分型第33页/共112页急性白血病FAB分型1976年由法国（F）、美国（A）、英国（B）三国组成FAB协助组根据细胞形态、原始细胞数及细胞化学染色提出了FAB分型，将它分为ALL和AML(ANLL)第34页/共112页急性白血病分型-FAB分型ALL-L1 以小细胞为主（直径≤12μm），大小较一致，核染质较粗，核仁小不清。ALL-L2 以大细胞为主（直径＞12μm），大小不一，核染质较疏松，核仁较大，1至多个。ALL-L3 以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁1个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。第35页/共112页急性白血病分型-FAB分型AML－M0急性髓细胞白血病微分化型原始细胞≥30％无T、B淋巴系标记,至少表达一种髓系抗原,免疫细胞化学或电镜MPO阳性第36页/共112页MPO即myeloperoxidase髓过氧化物酶，是一种重要的含铁溶酶体，存在于髓系细胞(主要是中性粒细胞和单核细胞)的嗜天青颗粒中，是髓细胞的特异性标志。第37页/共112页急性白血病分型-FAB分型AML－M1 急性粒细胞白血病未成熟型骨髓中原始粒细胞≥90%（NEC）第38页/共112页急性白血病分型-FAB分型AML－M2 急性粒细胞白血病部分成熟型骨髓中原始粒细胞占30-89％（NEC）,早幼粒细胞及以下阶段粒细胞＞10％,单核细胞＜20%第39页/共112页急性白血病分型-FAB分型AML－M3 急性早幼粒细胞白血病骨髓中异常早幼粒细胞≥30％（NEC）胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（Auer小体）。M3v为变异型M3。第40页/共112页急性白血病分型-FAB分型AML－M4 急性粒单核细胞白血病骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞≥30％,单核细胞为20～80％，其余为粒细胞;M4Eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多≥5％。第41页/共112页急性白血病分型-FAB分型AML－M5 急性单核细胞白血病据成熟程度分：

M5a原始单核细胞型,骨髓原单核细胞≥80％

(NEC)

M5b单核细胞型,骨髓原单核细胞＜80%(NEC)第42页/共112页急性白血病分型-FAB分型AML－M6 急性红白血病骨髓有核红细胞≥50％，骨髓原始细胞≥30％（NEC）或周围血原始细胞≥30％第43页/共112页血小板过氧化酶（PPO）：是巨核细胞系分化中最早出现的酶标记，特异性强，可借助电镜PPO反应检查发现；PPO反应呈现在巨核细胞的近核膜处及内质网上，此可与髓过氧化酶主要在高尔基体及胞浆颗粒上不同而区别。第44页/共112页急性白血病分型-FAB分型AML－M7 急性巨核细胞白血病骨髓原巨核细胞≥30％，电镜PPO阳性，血小板膜蛋白Ⅰb、Ⅱb／Ⅲa、Ⅲa或（vWF）阳性第45页/共112页几点说明原始细胞包括I型和II型ANC：allnucleatecell(有核细胞百分比)NEC：non-erythroblasticcell(非红系计数)是指不包括有核红细胞，淋巴细胞，浆细胞，肥大细胞，巨噬细胞的有核细胞计数第46页/共112页国外对急性髓细胞白血病FAB分型主要不同点M2中无M2bM3不分亚型，有M3vM4

有M4EO第47页/共112页二、骨髓象（裂孔现象）第48页/共112页clusterofdifferentiation(CD):1982年起，人们应用以单克隆抗体鉴定为主的方法，将来自不同实验室的单克隆抗体所识别的统一分化抗原归为一个分化群（clusterofdifferentiation)。人们的CD的序号已经从CD1命名到CD339，它们广泛参与细胞的分化、发育、成熟、迁移和激活。同时，分化抗原的改变还与某些病理损伤的发生发展有关。免疫表型是指用已知的单克隆抗体(单抗)鉴定细胞表面或细胞内的免疫标志,以确定细胞的来源和分化阶段,是儿童急性白血病(acuteleukemia,AL)重要的生物学特征第49页/共112页成熟细胞过程中出现一系列免疫表型变化,某些抗原表达只见于特定系列的不同发育阶段细胞上利用一系列CD(.)对细胞系列、细胞发育阶段做出判断,即为细胞免疫分型细胞免疫学分型第50页/共112页细胞免疫学分型辅助类型判断、指导治疗方案的制定,并判断预后不能区分正常血细胞和白血病细胞,只能判断细胞系列来源、分化阶段、成熟程度第51页/共112页细胞免疫分型单抗的选择单抗两大类分类一线用于筛选急性白血病细胞系列二线单抗用于判断系内亚型一组单抗中，至少包含一种高敏感的标志一种高特异性的标志第52页/共112页一线、二线单抗系列一线单抗二线单抗髓细胞CD13,CD117,MPOCD33,CD14,CD15,CD11,CD61,CD41,CD42,血型糖蛋白AT淋巴系CD2,CyCD3,CD7CD1,CD4,CD5,CD8B淋巴系CD10,CD19,CyCD22,CyD79aCD20,CD24,Cyμ,SmIg非系列HLA-DR,TdT*CD34第53页/共112页（二）免疫学分型

1.ALL免疫学分型分为T细胞系：早T前体-ALLT细胞-ALLB细胞系：早B前体-ALL

普通型-ALL

前B-ALLB细胞-ALL第54页/共112页2.AML免疫学分型CD34：干细胞标志，低分化

M0、M1、M2a、M5a型表达率较高。CD13、CD15、CD33：较高分化M2b、M3CD14：

M5。抗血型糖蛋白A或H单抗：M6抗血小板GP单抗：M7第55页/共112页急性白血病免疫诊断标志髓系:CD13、CD117、Anti-MPOB淋巴系:CD22、CD19、CD10、CD79a

T淋巴系:CD3、CD7、CD2第56页/共112页细胞遗传学分型研究发现，多数急性白血病有染色体异常AML异常核型检出率可高达93％ALL检出率也可大于90％多数是特异性的，表现为异位、缺失、倒位等第57页/共112页细胞遗传学分型AML平衡型畸形，染色体易位/倒位

不平衡型畸形，染色体数目异常ALL克隆性核型异常第58页/共112页细胞遗传学分型预后较好:t(8;21),inv(6),t(15;17)预后不良:5q7q-;Inv(3);t(3;3)；t(6;9);t(9;22);11q23第59页/共112页t(8;21),第8和第21号染色体长臂易位/Anomalies/t0821.htmlM2mostly,rarely:M1orM4第60页/共112页/leukemia.html#t821第61页/共112页inv(6)6号染色体臂内倒位MyeloidmalignanciesEpidemiologyTwocasesavailable,a62year-oldmalepatientwithrefractoryanaemiawithexcessofblasts(RAEB),andapatientwithatreatmentrelatedmyelodysplasticsyndrome(t-MDS)evolvingtowardsacutemyeloidleukaemia(AML).PrognosisThepatientwithRAEBdied1monthafterdiagnosis.第62页/共112页inv(16)/Anomalies/inv16.html第63页/共112页t(15;17)t(15;17)isquasipathognomonicofM3ANLL(acutepromyelocyticleukemia,orAPL)./Anomalies/t1517ID1035.html第64页/共112页第65页/共112页t(15;17)t(15;17)(q22;21)isassociatedconbsistentlywithAMLM3.ThischromosomalabnormalityfirstappearedtobeconfinedtothecharacteristicormorphologicallytypicalM3AMLor"hypergranularpromyelocyticleukemia",definedbybonemarrowreplacementwithhighlygranulatedblastcells.Thenuclearsizeandshapeisirregularandhighlyvariable;theyareoftenkidney-shapedorbilobed.Thecytoplasmiscompletelyoccupiedbydenselypackedorevencoalescentlargegranules,stainingbrightpink,redorpurplebyMGG.Insomecellsthecytoplasmisfilledwithfinedust-likegranules.CharacteristiccellscontainingbundlesofAuerrods("faggotcells")randomlydistributedinthecytoplasm,althoughfrequent,arenotpresentinallcases.AuerrodsinM3areusuallylargerthaninotherAMLandtheymayhaveacharacteristicmorphologyattheultrastructurallevel.Insomecases,thecytoplasmicgranulesaresolargeand/ornumerousthattheytotallyobscurethecell,renderingthenuclearcytoplasmiclimitindistinct.InM3AML,MPOisalwaysstronglypositiveinallblastcells,withthereactionproductcoveringthewholecytoplasmandoftenthenucleustoo第66页/共112页t(15;17)第67页/共112页PMLRARAint(15;17)(q22;q21)

第68页/共112页inv(3)(q21q26)

t(3;3)(q21;q26)

ins(3;3)(q26;q21q26)/Anomalies/inv3.html第69页/共112页t(6;9)(p23;q34)M2,M4ANLL,oftenprecededbyMDS第70页/共112页t(6;9)(p23;q34)Thetranslocationt(6;9)(p23;q34)resultsintheformationofachimericfusiongene:DEK(6q23)andCAN(9q34).CANisaputativeoncogenewhichmaybeactivatedbyfusionofits3'endtoothergenesthanDEK.OnesuchrecentlyreportedgeneiscalledSETandleadstoexpressionofaSET/CANfusionRNA.Thet(6;9)(p21-22;q34)maybeseenineitherAMLM2orlessfrequentlyinM4orMDSandacutemyelofibrosisofteninassociationwithexcesszbasophils.Thet(6;9)isreportedmostlyinyoungadults.Theprognosisofpatientscarryingthet(6;9)isunfavorable第71页/共112页t(9;22)(p24;q11.2)第72页/共112页t(9;22)(p24;q11.2)typicalchronicmyeloidleukemia(CML)/Anomalies/t0922p24q11ID1331.html第73页/共112页11q23ANLL:M5a,M1orM5b,M2;ALL:B-cellmostly,L1orL2;T-ALLinrarecases(<1%);MDS:mostoftenRAorRAEB1T.第74页/共112页11q23/Anomalies/11q23ID1030.html第75页/共112页分子生物学分型多数有异常，白血病基因改变、基因重排及融合基因的形成，与白血病的发病机理、诊断、治疗及预后有密切的关系高特异性的有M3BCR-ABL融合基因

M2bAML1-ETO的融合基因

M4EOCBFβ-MYH11的融合基因

第76页/共112页分子生物学分型基因重排染色体融合基因

易位ALL：单克隆淋巴细胞的恶性增殖。

T系-ALL：TCR重排、缺失第77页/共112页分子生物学分型B系-ALL：IgH、L早B前体-ALL：HRX/MLLhumantrithoraxmyeloid-lymphoidleukiemia11q23前B-ALL：IgHPr、PBX-E2At(1;19)B-ALL:IgH、LCM第78页/共112页分子生物学分型AML:MPO(M0,M5除外）M3：PML-RARat(15;17)(q22;q12)M2b:AML1-MTG8t(8;21)(q22;q22)第79页/共112页分子生物学分型ALL：单克隆淋巴细胞的恶性增殖。B系-ALL：IgH、LT系-ALL：TCR早B前体-ALL：HRX前B-ALL：IgHPrB-ALL:IgH、LCM第80页/共112页

基因表达BcL-2抗凋亡

TK(FLT-3增殖,c-KIT,BCR-ABL)P53抑癌基因多药耐药基因（MDR）肺耐药蛋白基因

WT-1基因MICMG分型的可能第81页/共112页AL的基因表达与耐药基因耐药组敏感组对照组例数323220mdr10.981+0.9500.284+0.6940.046+0.085Bcl-21.387+0.9710.678+0.6710.167+0.150第82页/共112页MICMG可能性举例M

急淋,POX-,PAS+(粗颗粒),非特异酯酶-IT细胞,CD3,CD7+Ct(11;14),t(15;17)MBCR-ABL+Gm断裂点在e19a2,酪氨酸激酶(TK)过度表达诊断T-ALL,t(11;14),BCR-ABL+,m断裂点,

TK高表达,高危型治疗强化疗+TK抑制剂(格列卫)第83页/共112页酪氨酸激酶特异地将蛋白质底物上的某些酪氨酸残基磷酸化，从而调节其功能的酶。第84页/共112页急性白血病WHO分型2000年正式提出它主要根据细胞系列的来源确定肿瘤类型将造血系统肿瘤分为四大类

髓系肿瘤淋系肿瘤肥大细胞病组织细胞/树突细胞病第85页/共112页WHO急性白血病分类建议原始细胞>20％BM原始细胞<20％但伴有重现性遗传学异常临床、染色体核型及基因分类与发病机制、靶基因治疗相结合，具有重要的临床和研究价值。第86页/共112页每种AML由其细胞形态特点、细胞免疫表型、细胞遗传学特征、分子生物学特征及临床特征共同确定对骨髓原始细胞做了调整，要求≥20%即可如有特异性髓系肿瘤染色体异常，在原始细胞未达到20%时也应诊断为急性白血病

髓系肿瘤的WHO分型第87页/共112页

淋系肿瘤的WHO分型WHO分型中有关ALL的分型B细胞肿瘤T/NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤第88页/共112页急性白血病诊断流程有白血病临床表现血象检查不明原因血象异常骨髓细胞形态学检查+同时送血片急性白血病骨髓象确诊急性白血病，提示亚型临床医生综合各种分型结果确定急性白血病类型和亚型确诊急淋/急非淋，提示亚型报告检测结果报告染色体核型报告检测结果细胞化学染色细胞免疫学分型其他检查细胞遗传学分型分子生物学分型其他疾病骨髓象第89页/共112页七、急性白血病的诊断㈠临床表现发热：热型不定。贫血：程度不同，伴乏力、苍白、虚弱。出血：多见皮肤紫癜、淤斑，鼻衄。浸润性表现：肝、脾、淋巴结肿大。骨痛及关节痛，中枢神经系统浸润。

第90页/共112页七、急性白血病的诊断㈡形态学诊断：血象：白血性白血病非白血性白血病骨髓象:原始细胞≥

30％、形态学异常

Auer’小体白血病裂孔现象红血病裂孔现象第91页/共112页七、急性白血病的诊断

㈢超微结构㈣免疫学检验㈤遗传及分子生物学检验㈥骨髓细胞培养㈦其他生化检验检测第92页/共112页TreatmentChemotherapyImmunotherapyRadiationBonemarrowtransplant第93页/共112页八、疗效观察⒈缓解标准⑴完全缓解(completeremission，CR)骨髓象(ALL、M1、M2a、M5）

原粒细胞(原单+幼单或原淋+幼淋)≤5%

红细胞及巨核细胞系正常第94页/共112页M2b型原粒≤5％，中性中幼粒细胞比例在正常范围M3型原粒十早幼粒≤5％M4型原粒、原单十幼稚单核≤5％M6型原粒≤5％，原红十幼红以及红系细胞比例基本正常M7型粒、红两系比例正常，原巨及幼巨核细胞基本消失第95页/共112页血象男性血红蛋白≥100g/L女性及儿童血红蛋白≥90g/L中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L血小板≥100×109/L外周血分类中无白血病细胞第96页/共112页临床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。第97页/共112页⑵部分缓解(partialremission，PR)骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋)＞5％又≤20％或临床、血象2项中有一项末达完全缓解标准者。第98页/共112页⑶未缓解(non-remission，NR)骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。第99页/共112页⒉复发标准

有下列三者之一者称为复发(relapse)①骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋)＞5％且＜20％，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解②骨髓原粒细胞(原单十幼单或原淋十幼淋)＞20％③骨髓外白血病细胞浸润第100页/共112页⒊持续完全缓解(continuouscompleteremission，CCR)

指从治疗后完全缓解之日起计算