癌痛患者的充分镇痛探讨

癌痛患者的充分镇痛探讨第1页/共54页癌痛患者的充分镇痛探讨第2页/共54页内容一、癌痛控制现状二、充分镇痛的影响因素二、充分镇痛实践第3页/共54页癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状新诊断患者早期治疗进展期25%33%75%NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:第4页/共54页癌症患者疼痛控制现状2012年，FischMJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.第5页/共54页2011全球152个国家吗啡消耗量(mg/capita)排名国家人均吗啡消耗量1澳大利亚222.7856mg2加拿大87.4741mg3丹麦73.7832mg………79中国0.7421mg………2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家中，有126个国家处平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013第6页/共54页2011全球69个国家羟考酮消耗量(mg/capita)排名国家人均吗啡消耗量1美国211.4415mg2加拿大145.8966mg3澳大利亚91.0328mg………56中国0.0960mg………2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，在69个国家中，有50个国家处平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013第7页/共54页疼痛治疗不足的后果BrennanF,etal.AnesthAnalg.2007,105(1):205-21.

LohmanD,etal.BMCMed.2010,8:8.第8页/共54页内容一、癌痛控制现状二、充分镇痛的影响因素二、充分镇痛实践第9页/共54页癌痛控制不充分的主要原因一

镇痛药剂量不足医生不愿处方足够的镇痛药，因为：☆担心增加剂量造成成瘾，由于病人满足于疼痛的部分缓解。☆担心副作用不能增加剂量病人对处方依从性差，担心成瘾性不同患者剂量本身差异大，临床医生无法预计第10页/共54页止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因186.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药剂量不足药品管理过严副作用费用太高其它许德凤，王杰军，郑莹，等.上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.第11页/共54页癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d个体差异大Ref：2006年奥施康定上市后临床研究2006年1825例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究第12页/共54页不同转移部位所需阿片类药物剂量不同脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.©1999AmericanCancerSociety第13页/共54页疼痛性质对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛第14页/共54页癌痛控制不充分的主要原因二

阿片类药物滴定过程不充分临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定剂量摸索时间过长

阿片类药物滴定药物选择不当临床医生没有滴定的概念第15页/共54页癌痛控制不充分的主要原因三伦敦St.ChristopherHospice根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：

疼痛缓解好的（80-85%）难以缓解的疼痛（10-20%）“难以缓解癌痛”又称顽固性疼痛或难治性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上或因副作用较大无法继续应用的癌痛第16页/共54页癌痛控制不充分的主要原因四疼痛相关知识的宣教，患者的依从性不够患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知

对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念对阿片类药物的“成瘾性”过度担心第17页/共54页内容一、癌痛控制现状二、充分镇痛的影响因素二、充分镇痛实践第18页/共54页2013年NCCN姑息治疗指南对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路

需要进行调整优先考虑患者的舒适度，而不是副反应保持稳定的充分镇痛治疗镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度解决方案第19页/共54页癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第20页/共54页癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第21页/共54页提高医生对癌痛治疗的重视度

加强临床医护人员的培训与宣教临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握对癌痛的认识治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性第22页/共54页癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第23页/共54页《NCCN成人癌痛指南》—全面筛查和评估与肿瘤急症无关的疼痛疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）确定疼痛强度和性质重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛无痛每次后续随访时重新筛查阿片类药物处理疼痛对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理癌痛评估要做到：常规、量化、全面、动态NCCNAdultCancerPain.2013.第24页/共54页癌症疼痛诊疗规范——常规评估常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司第25页/共54页全面评估：内容患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划NCCNAdultCancerPain.2013.第26页/共54页量化评估癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸评分法第27页/共54页动态评估动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要NCCN成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的结果癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司第28页/共54页评估收费第29页/共54页评估收费第30页/共54页评估收费第31页/共54页癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第32页/共54页阿片类药物滴定三种推荐方法NCCN成人癌痛治疗指南2011年癌症疼痛诊疗规范奥施康定为背景用药滴定第33页/共54页阿片类药物滴定目标以最快的速度摸索到患者需要的、安全的药物剂量第34页/共54页阿片类药物滴定方法比较方法优势不足短效阿片类药物滴定（NCCN指南、诊疗规范）即释吗啡，5-10mg起始起效快频繁给药，患者依从性差，医务人员工作量大以缓释片为基础滴定10mg奥施康定作为基础用药，用即释吗啡处理爆发痛简化治疗，可行性高，患者接受度高不同阿片类药物剂量需转换第35页/共54页奥施康定作为背景用药的滴定依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定作为背景滴定，步骤简单，容易操作第36页/共54页推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。第37页/共54页癌症疼痛治疗临床路径图骨折、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、感染相关、急腹症针对病因治疗+同时给予止痛治疗（按下述流程执行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量给药*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆发痛给予即释吗啡片处理，剂量是前24小时OXY的总量25%有效

维持治疗无效重新评估诊断，重新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药疼痛评分1-3分非甾体类抗炎药或OXY10mgQ12h疼痛评分4-6分疼痛评分7-10分即释吗啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即释吗啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆发痛给予5mg即释吗啡片如有爆发痛给予10mg即释吗啡片阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者如阿片类药物耐受的患者，则计算前24小时所有阿片类药物的总量换算为OXY，再取1/2作为OXYQ12h首次剂量；如有爆发痛给予前24小时OXY剂量总量的10%-20％癌痛全面评估（入院后8h内）与肿瘤急症相关癌痛与肿瘤急症无关癌痛*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物第38页/共54页阿片类药物的滴定第39页/共54页阿片类药物的滴定基于研究结果，考虑推荐吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定EAPC指南也指出阿片类药物长效制剂可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-68第40页/共54页阿片类药物的滴定第41页/共54页第42页/共54页癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第43页/共54页NCCN指南中关于“适当的镇痛剂量”的原则阿片类药物用药的一般原则：“适当的镇痛剂量”：整个用药期间既能充分

镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量

对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量2010年NCCN指南中文版第44页/共54页理想控制癌痛

—部分病人需要口服大剂量吗啡47.5%40.4%12.0%8%4%

宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查：本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.第45页/共54页卡氏评分(Karnofsky,KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。为期2年的回顾性、平行组研究，97例晚期癌症患者，中高剂量治疗组60~80%患者生活质量得到明显改善BercovitchM,etal.JPainPalliatCarePharmacother.2006,20(4):33-9.足量应用奥施康定，患者的生活质量更高第46页/共54页P〈0.005P〈0.005P〈0.005BaekSK,etal.PainMed.2013,14(12):1866-72.Baek等开展了一项针对门诊癌痛患者的多中心、观察性、单臂研究，入选患者486例，使用大剂量奥施康定，观察8周时间，评价其止痛效果、安全性及对生活质量的改善作用。研究发现，在观察结束时，奥施康定用药剂量从基线水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件与基线相比并未增加，并且在活动能力、行走能力及睡眠方面均显著改善*三项指标均为分数越低，能力越强奥施康定大剂量使用，门诊癌痛患者生活质量改善第47页/共54页一项开放性研究显示：奥施康定日剂量的增加，相关不良反应有降低或消失的趋势一项开放性研究，87例癌痛患者口服奥施康定，其中44例患者完成12周治疗，平均日剂量为112mg。患者日平均用药剂量逐渐增加，由第一周的85mg增至第12周的119mg在完成12周治疗的患者中，便秘发生率由30％降至10％（Ｐ=0.043），恶心发生率由22.5％降至2.5％（Ｐ=0.013）在奥施康定日剂量增加和疼痛得到稳定控制的同时，奥施康定相关的不良反应发生率有降低或消失的趋势患者自述的不良反应发生率（％）时间（周）奥施康定日平均用药剂量（ｍｇ）CitronML,etal.CancerInvest.1998;16(8):562-71.55％13％（Ｐ=0.0002）85mg119mg第48页/共54页癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第49页/共54页难治性疼痛骨转移痛 神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物