病毒性心肌炎诊断治疗进展

病毒性心肌炎诊断治疗进展第1页/共69页病毒性心肌炎诊断

治疗进展第2页/共69页病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是感染性心肌疾病的一个亚类。是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。也可引起心内膜、心包的炎性病变。第3页/共69页在19世纪初，心肌炎是指不伴有心瓣膜异常的心肌疾病。20世纪初，由于认识到冠状动脉梗塞是引起心肌病的主要原因，心肌炎这一诊断渐被人淡忘。20世纪后半叶，首先在死亡病人尸解中有了惊奇的发现：VMC占有很高的比例！第4页/共69页1956年，Javett等，首先在南非约翰内斯堡某产院证实了柯萨奇B3病毒引起10名婴儿心肌炎流行。VMC首次被证实。与此同时不断有从死亡病人心肌中分离出病毒的报道。VMC再度受到重视。第5页/共69页上世纪80年代初，小鼠VMC动物模型的建立、分子生物学、免疫等学科飞速进展，新的实验室诊断技术不断出现，尤其是心内置入辅助治疗设备的完善，使得对VMC发病机制、诊断和治疗均取得了长足的进展。第6页/共69页1977年，我国儿科开始系统研究VMC，并成立省市VMC协作组。1978年九省市协作组制定了诊断依据，后经4年试用，1983年定稿。1994年于山东威海、1999年于云南昆明分别二次修订，成为我国现代儿科临床VMC的诊断标准。第7页/共69页【流行病学】VMC发病隐匿，流行病学难以估计，大多数来源于死后尸解。现已证实VMC是猝死的原因之一，40岁前成人猝死病例中，20%是由心肌炎所致。在回顾或前瞻性研究中发现，死后常规尸解VMC的患病率为1-7%。心内膜活检变异数差异很大，可从0-80%不等。第8页/共69页1993年8月至1999年6月，欧洲一个多中心流行病学3055例心内膜活检资料显示：经组织学或免疫组化法能证实为急性或慢性心肌炎为526例。射血分数小于45%为182例，大于45%为344例。并用PCR检测心肌中病毒相关RNA。第9页/共69页肠道病毒7例，腺病毒13例，巨细胞病毒17例。作者分析肠道病毒阳性率较低的可能原因是：一是每一个病人仅取一处标本，二是肠道病毒虽然是引起心肌炎的始发原因，但在活检时，这些病毒已被病人免疫系统所清除。这是首次流行病学的研究资料。第10页/共69页【病原】现有资料表明，20余种病毒均可引起VMC。其中肠道病毒最常见，CVB1-6型病毒更多见。近年来由于细胞毒性药物的应用，致命性巨细胞病毒（CMV）渐增多，丙肝病毒（HCV）不但可引起急性VMC，亦可引起慢性VMC。除以上病毒外，还有猪的细小病毒等等某些无致病作用病毒基因突变均引起VMC。第11页/共69页近十几年来国外由于获得性免疫缺陷综合征(ADIS)病人不断的增加，已从这些病人心肌中发现免疫缺陷病毒—1（HIV-1）RNA。（但在小儿却无此发现），进一步研究指出，HIV-1并不感染胎儿的心肌。第12页/共69页美国心脏病学会发表的一项公报称：近10年来发现数种腺病毒均可引起儿童左心室功能障碍。因此建议：儿科医生遇有流感样症状后的患儿，有明显乏力或气短，应注意腺病毒引起VMC的可能。国内资料亦有腺病毒引起儿童VMC的报道。能引起儿童VMC的病毒第13页/共69页

分类病毒

RNA1肠道病毒柯莎奇病毒AB，艾柯病毒，脊髓灰质炎病毒ⅠⅡ2鼻病毒鼻病毒

3正粘病毒流感病毒AB4副粘病毒腮腺病毒，麻疹病毒，副流感病毒，合胞病毒

5披膜病毒基孔肯亚病毒，登革热病毒，出血热病毒，风疹病毒

6弹状病毒狂犬病毒

7沙粒病毒淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒

DNA1腺病毒腺病毒

2庖疹病毒单纯庖疹病毒1、2型，巨细胞病毒

3痘类病毒天花病毒，牛痘病毒未分类肝炎病毒

第14页/共69页【病理生理】VMC病理生理多源自于动物模型，即用亲心肌病毒感染，如柯萨奇病毒感染小鼠研究等。这些RNA病毒在心肌细胞表面受体介导下，经泡饮及吞噬作用进入细胞内或直接进入细胞内，产生病毒蛋白，并在细胞浆内复制。第15页/共69页

经过一段时间，病毒也可进入细胞间质。在细胞间质中，病毒可被巨噬细胞所吞噬。在易感小鼠病毒感染后，可在4天内死亡，但并不发生心肌炎性组织学改变。而某些小鼠感染病毒后，由病毒介导的细胞毒T淋巴细胞可引起心肌纤维坏死，但不一定马上产生致死作用。第16页/共69页

病毒感染后的第一期在4-14天，可发生明显的心肌炎症。病毒感染的第二期是炎性细胞的浸润，包括自然杀伤细胞及巨噬细胞。继而出现前期炎性细胞因子的表达。第17页/共69页

早期炎性细胞因子对于发生慢性炎性疾病起到重要作用。肿瘤坏死因子可激活内皮细胞，加重炎性过程，增加炎性细胞因子的产生，可明显减弱心肌的收缩力。这些细胞因子即可加重病情，同时对于清除病毒亦起到很重要的作用。第18页/共69页

干扰素具有很强的抗病毒作用，无论是给予内源性或外源性干扰素都可防止病毒的复制。一氧化氮对于某些病毒性小鼠心肌炎具有保护作用。而在心肌，细胞因子同时具有诱导一氧化氮合酶的形成，一氧化氮合酶会增加对病毒性心肌炎的损伤。第19页/共69页T细胞介导的免疫反应在清除病毒中起重要作用。在感染后的几天内，抗原特异性T细胞侵入心肌细胞内。T细胞包括T辅助淋巴细胞和细胞毒T淋巴细胞。细胞毒T淋巴细胞可识别病毒已降解的蛋白片段，这些病毒蛋白片段通过心肌细胞膜上主要组织相容性抗原复合物I抗原而存在。细胞因子，特别是γ干扰素可诱导心肌细胞表面主要组织相容复合抗原上调。第20页/共69页

为达到充分激活作用，T细胞必须接受来自抗原表达细胞上的协同刺激因子，即协同刺激第二信使。在这些复合因子及抗原存在的情况下，细胞毒T淋巴细胞才被激活，并且能够溶解病毒感染的心肌细胞。第21页/共69页

为了达到有效的溶解作用，细胞与细胞必须充分接触，这种接触是通过感染心肌细胞表面上的粘附因子上调介导而产生的。以上作用的产生是由肿瘤坏死因子α，γ干扰素或者是二者共同作用的结果。第22页/共69页

中和抗病毒抗体的增加，加快病毒的清除。有证据表明，当使用强的松治疗后，中和抗体的产生受到抑制，使病毒不能及时清除。第23页/共69页

虽然免疫反应正常时，可清除病毒，并且在多数情况下使感染的心肌治愈。但是在病毒清除与损伤心肌细胞以及在病毒清除与持续性免疫检测间相互作用及制约下产生二种效果：一是不能有效的清除病毒，二是产生免疫增强。第24页/共69页

例如：在某些小鼠心肌炎中，如果正常的防卫机制低下，心肌细胞内就会产生病毒复制。相反，当病毒持续存在，长时间的T细胞浸润，就会产生组织破坏，导致扩张性心肌病的产生。第25页/共69页

由于成功用小鼠心肌肌球蛋白诱导小鼠产生心肌炎，认识到体液免疫在感染后发生的心肌炎起到重要的作用。而后的一些研究进一步证实了这种推论，例如用心肌的C蛋白，链球菌的M蛋白肽，心肌梗死后脾细胞免疫小鼠，均可发生自身免疫性心肌炎。第26页/共69页1、临床表现：1.VMC是一个多发病，常见病，轻重悬殊较大是其临床特点。轻者无症状，暴发型可在数日或数小时内猝死。我们的自己的体会是：暴发型心肌炎多发生在学龄前或学龄儿。第27页/共69页

均发生在上呼吸道感染过程中或有明确上感史，6例暴发型心肌炎5例发生在上呼吸道感染过程中，以精神萎靡，明显乏力，极度的面色苍白，多汗为主要症状并在极短时间内发生阿—斯综合征为主要表现，同时出现不同的心源性休克及心功能不全的症状及体征。1例2周前有明确上呼吸道感染史，临床症状不明显，以反复惊厥为首要表现，临床误为癫痫。第28页/共69页

少数患儿可有腹痛及肌痛，可能系病毒性心肌炎所致。有人证实在暴发性心肌炎骨骼肌与心肌中存在同一种病毒RNA，提示除心肌中长期存在病毒外，骨骼肌内亦可长期有病毒存在，并可作为导致慢性心肌炎的一个原因。第29页/共69页

文献资料提到病人近期有流感样综合症的历史，表现为发热、关节痛、全身不适等症状的病人，应想到心肌炎存在的可能。无症状病人心电图可异常。有严重突发性的左心功能不全临床症状和体征者，可有或无心脏扩大。第30页/共69页

近来国内或国外文献不断有报导，VMC临床和急性心肌梗死极为相似。近年我们也发现，儿童中暴发性VMC早期心电图类似心肌梗死，而且变化快。可出现其他心律失常，如房室传导阻滞及在此基础上发生的室性心动过速等致命的心律失常。第31页/共69页2、实验室可有白细胞及嗜酸细胞增加，血沉增快，也可有CK-MB增加。组织相容抗体，心肌细胞上的粘附因子，抗心肌线粒体抗体（ACMA），抗心磷脂抗体（ACA），抗ADP/ATP载体抗体等阳性，对病毒性心肌炎诊断均有一定的意义，可协助确定病人有否自身免疫性心肌炎。第32页/共69页最近研究表明，测定血清肌钙蛋白T、I或两者同时测定，对于疑似心肌炎病人的诊断可提供心肌细胞损伤明显证据。其敏感性超过了心肌酶的测定。并且和免疫组织学的检查具有明显的相关性。但是在慢性心力衰竭的病人中，CK-MB、肌钙蛋白T、I检测的时间窗口尚不能确定。第33页/共69页在所有疑似心肌炎的病人均应进行以上检查。以上临床表现及实验室的发现和心肌炎的关系尚不清楚。第34页/共69页3、心内膜活检：尽管心内膜检查的敏感性及特异性受到限制，心内膜活检组织学检查Dallas标准仍然认为是心肌炎诊断的金标准。这个标准包括：炎性细胞浸润，心肌细胞溶解，间质水肿。在疑似心肌炎的病人大样本的研究中，已证实心内膜活检阳性率太低，心肌炎临床特征及组织学检查之间不相符。第35页/共69页

这就提示了，心肌炎的诊断不应仅靠组织学的发现。相反，应该重视临床其他实验指标，例如多种自身抗体的检查。免疫组化：进一步扩展了组织检查指标，其阳性标准是在每mm3有13个阳性淋巴细胞。第36页/共69页

最进GMichael等报道：超声心动对暴发性心肌炎和急心肌炎的诊断及预后颇具诊断及鉴别诊断意义。11例暴发性心肌炎和43例急性心肌炎在就诊时均有左室功能损害，短轴缩短率分别为19±4%,17±7%；第37页/共69页

左室舒张期末内径分别是5.3±0.9cm及以6.1±0.9cm，室间隔厚度为1.2±0.2cm，1.0±0.1cm在暴发性心肌炎左室内径大多正常，但室间隔厚度增大；急心肌炎左室均增大，但室间隔厚度不变，6个月后再比较发现：暴发型心肌炎短轴缩短率有明显的改变（30±8%），而急性心肌炎却无法改变（19±7%）。第38页/共69页

作者认为通过超声心动图区别急性或暴发型心肌炎，同时亦可能对判断预后有一定的意义。国内1999年在昆明召开了全国小儿心肌炎、心肌病学术会议，对1994年5月在山东威海会议制定的小儿病毒性心肌炎诊断标准进行了修订。新的诊断标准如下第39页/共69页临床诊断标准1、临床指标：（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合症。（2）心脏扩大（X线胸片、超声心动图检查具有表现之一）。（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上导联第40页/共69页（4））ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性左右束支，成联律、多形、多源、成对并行性早搏，非房室结及房性折反引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。（5）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnL或cTnT）阳性。第41页/共69页（1）确诊指标：（自患儿心肌、心内膜或心包（活检或病理）或心包穿刺夜发现以上之一者可确诊为心肌炎）1.分离到病毒2.病程早期用病毒的核酸探针查到病毒核酸3.特异性病毒抗体阳性2、病原学诊断依据：第42页/共69页（2）参考依据：有以下之一者，结合临床可考虑心肌炎系病毒引起：1）自患儿粪便中、咽拭子或血液分离到病毒，且恢期血清同型抗体滴度较第一份升或降低4倍以上。2）病程早期患儿特异性IgM抗体阳性。3）用病毒核酸探针自患儿血清中查到病毒核酸。第43页/共69页3、确诊依据：（1）同时具备临床诊断依据2项可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前有病毒感染证据支持为心肌炎。（2）同时具备病原学诊断依据之一，可确诊为心肌炎，具备病原学参考之一，可临床确诊为病毒性心肌炎。第44页/共69页（3）凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随访，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。（4）应除外风湿性心肌炎，中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织性疾病及代谢性疾病的心肌损伤、原发性心肌病，原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞，心脏自主神经功能异常，B受体功能亢进或药物引起的心电图改变。第45页/共69页4、分期：（1）急性期：新发病，症状及体征发现较多，且多变，一般病程在半年以内。（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标，迁延不愈病程多在半年以上。（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常。第46页/共69页目前争论的两个问题：心肌酶：CK-MB是心肌炎的诊断主要指标，但如果增高1或几个单位能否作为诊断条件？增高多少才可作为诊断条件，这个问题很难回答。第47页/共69页山东的马沛然教授认为，关键是各医院要有正确的测定正常值，因为由于仪器不同，测定正常值也有较大差异。根据他的研究认为,25U/L为正常上限，超过此值可作为心肌炎的诊断条件。第48页/共69页有人认为，CK-MB<16U/L属阴性，不用计算占酶的百分比（%），CK-MB参考范围在总CK的4%—25%，最多不能>30%，如果CK-MB>25%表明存在心肌炎以外的因素，即表明有异常同工酶存在。当富有CK-MB的脑，肺，胃肠道平滑肌等组织缺血或缺氧，炎症等有关疾病导致CK-MB逸入血液中，可造成CK-MB假阳性。

第49页/共69页频发室性早搏：频发的室性早搏是否有病理意义，国内争论较大，虽然无法证实这部分患儿系心肌炎所致。但马沛然教授认为，频发室性早搏，确有一部分可能系心肌炎所致。特别是1岁以内的小儿，他认为很少有良性早搏。第50页/共69页【治疗】特殊治疗：欧洲心脏炎性疾病治疗及流行病学多中心研究组是根据病因学治疗即：自身免疫反应及存在的病毒而进行分组的。第51页/共69页在心肌中有巨细胞病毒基因持续存在的心肌中：可使用高效价免疫球蛋白5ml/kgBW,0,4,8天，在12天及16天用2ml。心肌炎患者肠道病毒PCR检测阳性：ɑ--干扰素2.5—5mioE/㎡,皮下注射,每周3次,疗程6个月。第52页/共69页心肌炎患者腺病毒PCR检测阳性:使用IgG和IgM免疫球蛋白10g，0及第3天，静脉注射。自身免疫性心肌炎病毒检测阴性：prednisone初始1.25mg/㎏.BW.D,用4周改0.3mg。硫唑嘌呤初始量2mg/㎏.BW.D,用4周,维持量0.85mg。这是一前瞻性研究是否有效,需要等一段时间才能得出结果。第53页/共69页2.一般支持疗法对于儿童病毒性心肌炎患儿是最主要的。因为休息不仅减轻机体的氧耗量，同时亦可减少病毒的复制，动物实验表明：小鼠心肌炎提示：当强迫小鼠活动时，心肌中病毒可比安静状态下增加500倍。第54页/共69页合并心力衰竭：使用利尿药，以降低心室的充盈压：用血管紧张素转移抑制药可减轻血管的紧张度，静脉点滴硝酸甘油及硝普钠可明显降低心室的舒张压。而积极的降低血管的充盈压，可预防肠道内毒素的释放，从而减轻免疫反映。亦可用正性肌收缩药，病情隐定后可用B受体阻止剂。第55页/共69页4.地高辛：可增加炎症早期细胞因子的表达，同时增加死亡率。研究得出的结论是：在病毒性心肌炎时，使用地高辛应小心，并采用小剂量。有人认为在12小时内洋地黄化可能发生室性心动过速（北京儿童医院）。第56页/共69页

有人用小鼠心肌炎证实：用1mg/kgD和10mg/kgD两组对比，14天死亡率后者明显增加，第6天，在大剂量组与对照组相比（生理盐水），心肌坏死，细胞侵润严重。第57页/共69页

在1mg/kg组，IL-IB和对照组相比明显增高。TNF-a与地高辛剂量明显相关。提示在VMC合并心衰时，应尽避免大剂量应用地高辛，以免增加炎性因子的产生，加重心功能不全。第58页/共69页5.辅助器械治疗：双心室起搏器：早期起搏器是经胸腔置入心外膜电极，现采用以静脉双心室起搏。使心房和心室间及心室间收缩失同步重新同步。恢复室间隔的机械同步。可使心输出量增加，全身血管阻力降低。亦可同时加入除颤器，可大大减少死亡率。第59页/共69页膜肺（ExtracoporealMembraneOxygenationECMO）：台湾台北大学在过去的5年中用ECMO治疗5例严重伴有休克的心肌炎。其中1例死于多脏器衰竭，余4例全部恢复。认为ECMO对急性心肌炎伴有严重休克患者有明显的治疗效果，并认为可减少继发扩张心肌病的可能。第60页/共69页6.免疫抑制药及3丙种球蛋白：有人认为VMC发病机制和液体免疫及细胞免疫反应有关。许多临床医生认为，免疫抑制药对急性心肌炎的治疗