案例：收球器盲板伤人事故

南一站“97-12.11”事故案例分析

制作：第三采油作业区时间：1997年12月11日上午9:15地点：第三采油作业区输注一队南一联合站

孔—南输油管线担负着南部开发公司和第四采油作业区到作业三区的原油集输任务，根据管道运行管理规定，每月对该管线进行一次投球清管工作，投球清管接受器安装在作业三区南一联合站院内。事情经过

1997年12月4日，根据作业区调度的安排，输注一队完成了孔--南集输管线的投球清管任务，稍后便对收球器内的油污进行清扫。在使用压风机清扫过程中发现风线因为冻堵造成不畅，在使用锅炉车对风线进行热洗后，才勉强将收球器内的大部分原油清扫出来。之后，输注一队决定择日对风线进行一次彻底的解堵。

事故经过孔店来油收球筒扫线进气去污油池去好油罐动作指示器流程示意图

1997年12月11日，输注一队决定对收球器风线进行解堵，并制定了如果使用压风机不能解开，就连接站内热水对其热洗，如果还是不行，必要时架设临时风线的工作方案。队领导指定由输油站首先使用压风机实施这项工作。

事故经过

接到任务后，输油站站长张某带领本站生产骨干孙某来到收球器现场。俩人首先查看了收球器来油阀门和污油放空阀门，并打开收球器放空阀门进行放空，之后，启动压风机实施管线清扫工作，大约二十分钟过去了，张某看到收球器放空口没有污油排出，于是就判断收球器风线还是冻堵无法解通，于是，便停掉了压风机，准备按照队领导制定的计划择日使用热水对风线进行热洗。

事故经过

此刻，平时工作一贯积极主动的张某想到：如果充分利用这段时间人工清理一下收球器内上次没有清理干净的原油，可以为下一次收球提供更好的条件。于是，便临时更改了队里制定的“三步走”工作计划，并和孙某开始打开收球器盲板，他们哪里想到，危险正在一步一步向他们逼近。

事故经过

俩人首先抄起活动扳手熟练的将盲板上下防松块卸掉，然后，调整盲板涨圈的上下螺栓，随着涨圈的逐步收缩，盲板一点一点的在松动.事故经过

这时，只听“嘭”的一声，盲板瞬间被收球器内的气压打开，强大的气体冲击波直击两个人的面部，两个平均身高1米80的壮汉顿时被打倒在地。

待张某苏醒过来，看到孙某躺倒在距离收球器盲板2米远的地上，面部一片血迹，左眼球和着殷红的鲜血顺着脸颊向下流淌，张某克服巨大的恐慌慢慢的从地上爬起，向着值班室方向呼喊“快来救人”，随后，又瘫坐在地上。此时，附近的干部职工听见喊声迅速赶到现场并将两人立即送往职工总医院抢救。事故经过

抢救结果：孙某的左眼球被迫摘除，左额部颅骨骨折并连续昏迷近一个月。经过72天的治疗，基本康复的孙某离开职工总医院，到天津第四医院接受了左眼球假体植入手术，并接受了将近办年的治疗与恢复，最终，孙的左眼球摘除、右眼视力严重下降、脑室积水已经成为无法挽回的事实。二000年，经大港区劳动伤残鉴定委员会鉴定，伤残等级为四级，基本丧失劳动能力，只能在家病退休养。事故经过事故原因分析

这是一起典型的由于物的不安全状态和人的不安全行为同时存在而导致的伤害事故案例。生产现场施工过程是一个人、机、环相互结合并追求最大可靠性的过程.任何一个环节出现异常，就有可能偏离安全的轨道，导致事故的发生。原因分析

操作者缺乏对危险性的认识，不会识别危险，从而进行不安全作业；1专家们提醒大家，产生不安全行为的原因主要有四方面：准备不充分、安排不周密，仓促上阵导致错误行为；2原因分析人为取下安全装置，使机器、设备处于不安全状态；3周围环境的改变带来设备设施状态的变化，新的危害因素并没有被人们所认识。4原因分析人的不安全行为

此次工作中，张、孙二人工作中没有认真识别物的不安全状态，缺乏对风险性的认识，导致判断失误下错误行为的发生。从开始操作放空流程一直到启动压风机后观察放空口，虽然没有发现放空口排出原油或压缩气体，但是，两个人一直认为是风线受堵，没有意识到放空流程冻堵，更没有分析冻堵带来的危险。原因分析在操作放空闸门的时候，张某和孙某二人发现平时总是打开的放空闸门不知什么时候被锁住，而且，谁也没有联想到闸门有可能被冻堵。原因分析

事实上，在十二月四日，输注一队组织清扫收球器时，该风线并没有完全堵死。由于风线压力不足，在勉强清扫完收球器后，部分剩余的原油还存积在放空管线拐弯部位，加上放空闸门被冻堵，到十一日那天，收球器放空管线已经完全堵死。在压风机启动20分钟后，大量的压缩空气已经储存在收球器内部。原因分析

此时，如果张某放弃工作，执行队上预定的第二步计划，事故可能不会发生，但是，此时张某心理上发生了变化，认为应该利用剩余时间多做一些工作，在先入感心理的作用下，盲目提出要打开收球器清理内部的污油。原因分析

输注一队的干部在十二月四日的工作中，虽然发现了风线不畅，但是没有当场采取更加有效的措施把风线彻底解开。在十二月十一日安排工作时，也没有共同识别风险，没有部署详细和周密的安全措施，所有人都忽略了放空管线冻堵的隐患。原因分析物的不安全状态

在人--机相互结合过程中，我们提倡“实现本质安全”，追求安全设施的完整性。此次事故，该收球器设计上没有安装压力表，使得操作人员无法监视内部有无压力。原因分析判其次，收球器放空管线和压缩机风线均没有采取冬季防冻措施，造成放空失效，并为收球器内部储满压缩空气提供了条件。原因分析事故纠正措施更换收球器，采用技术先进、安全设施完善的收球装置。之一做好冬季“八防”工作，尤其是防冻堵憋压给操作者造成的伤害。通过对管线加装热电缆、伴热水等来改善设备周围的环境条件，最大程度提高安全可靠性。之二热电缆

要求基层队主管干部结合每一天、每一项重点工作，认真识别危害因素，制定并落实安全预防措施。之三提高广大职工安全意识，开展危害识别，确定各类危害因素，提高识险和避险的能力。之四

认真落实安全生产责任制，及时查找设备设施存在的不安全状态，有效落实纠正预防措施