痛风与高尿酸血症

痛风与高尿酸血症第1页/共33页嘌呤代谢的紊乱与多种疾病相关血尿酸水平的增高:

痛风高血压心血管疾病肾脏疾病血尿酸水平降低：

多发性硬化帕金森病阿尔采末病第2页/共33页病因与发病机制原发性：肾脏排尿酸减少尿酸生成增多继发性：先天代谢性疾病如葡萄糖-6-磷酸酶缺陷、糖原累积病等

继发于系统性疾病如白血病、骨髓瘤、癌症、溶血性贫血等

继发于某些药物如噻嗪类利尿剂、速尿、阿司匹林、乙醇等

其他：酒精、铁、饥饿

第3页/共33页痛风的诊断

最有价值的证据：典型的痛风性关节炎的症状痛风石第4页/共33页痛风的诊断实验室诊断指标血尿酸水平正常<416umol/L(7mg/dl)

少数急性发作期病人血尿酸不高

第5页/共33页痛风的诊断影像学检查：可见痛风石周围的骨质缺损，关节面不光滑，软骨下骨质穿凿样改变对痛风本身诊断起很小的作用，但可用于与其他关节炎进行鉴别第6页/共33页痛风的诊断其他检查尿常规、静脉肾盂造影、关节镜、关节腔穿刺滑囊液检查等第7页/共33页痛风的鉴别诊断类风湿关节炎化脓性关节炎与创伤性关节炎蜂窝织炎假性痛风其他第8页/共33页痛风的危险因子年龄50-59最多发病男性、绝经后女性种族新西兰毛利人噻嗪类利尿剂高嘌呤饮食酒精铅肥胖第9页/共33页并发症肥胖症糖尿病心血管疾病高血压慢性肾功不全第10页/共33页痛风和高尿酸血症的治疗第11页/共33页治疗目标控制痛风急性发作预防急性症状复发将血尿酸控制在正常水平预防关节、肾脏病变，减少尿酸盐沉积和痛风石形成治疗病控制并发疾病如肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等第12页/共33页第13页/共33页病人教育改变负性生活方式减轻体重减少酒精摄入低动物嘌呤饮食急性期关节制动，抬高患肢第14页/共33页药物治疗急性期药物治疗降尿酸药物治疗预防发作药物第15页/共33页急性期药物治疗：一线药物为非甾体类抗炎药第16页/共33页糖皮质激素和促肾上腺皮质激素第17页/共33页秋水仙碱第18页/共33页急性期药物治疗近期的研究认为，糖皮质激素的作用可相当于非甾体类抗炎药，有研究发现ACTH作用可相当于吲哚美辛非甾体消炎药中选择性COX-2抑制剂的作用可接近于非COX-2选择性的药物秋水仙碱是有效的治疗（2/3病人24小时内有效），但负作用明显（骨髓抑制，肝肾功损害，脱发，抑郁、麻痹、呼吸抑制等），剂量限制关节腔内注射激素类药物其他：局部外敷中药等第19页/共33页降尿酸治疗指征：反复急性症状发作，关节病、痛风石或有痛风引起的影像学改变抑制嘌呤合成别嘌呤醇及其活性代谢产物氧嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶用于嘌呤产生过多、肾功正常伴痛风石的病人副作用主要有发热、皮疹、腹痛腹泻、白细胞和血小板减少，过敏第20页/共33页Febuxostat一种新型的非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂选择性抑制黄嘌呤氧化酶作用与别嘌呤醇比较，降低血尿酸的作用非常显著，但减低外周组织尿酸沉积、痛风石形成作用不明显不良反应：肝功异常、腹泻、头痛、恶心第21页/共33页促进尿酸排泄药物包括丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆。苯溴马隆：最常用,降低尿酸的作用比别嘌呤醇更强抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄适用于肾功正常或轻度异常，尿酸排除少的病人小剂量开始避免形成肾石肝毒性第22页/共33页如果血尿酸增高是由使用利尿剂引起的，应尽可能停用利尿剂其他可降低尿酸的药物：非诺贝特氯沙坦和氨氯地平放血疗法：铁第23页/共33页预防痛风发作药物小剂量秋水仙碱长期使用如0.5-1.0mg/d用6月非甾体类抗炎药第24页/共33页难治性痛风定义：痛风症状持续活动且不能将血清尿酸控制在6mg/dl(360umol/l)以下药物：重组尿酸氧化酶如拉布立酶分子量34kDa可催化尿酸氧化，形成尿囊素。尿囊素溶解度为尿酸的5-10倍，易排出体外过敏反应：免疫原性支气管痉挛，低氧血症副作用：发热、恶心、呕吐、皮疹、腹泻、头痛等第25页/共33页重组尿酸氧化酶可用于肿瘤病人化疗前、化疗初期，也用于难治性痛风0.2mg/kg*d,静滴30分钟，5-7天受限于半衰期短，易产生抗体，影响疗效，易过敏第26页/共33页聚乙二醇尿酸氧化酶半衰期长（2-4周静注一次）能消减痛风石易产生抗体，用药超过6-8月均产生抗体。第27页/共33页痛风性关节炎Anakinra白介素1受体阻滞剂可减轻痛风性关节炎损害NALP3inflammasome关节手术、关节镜第28页/共33页痛风性肾脏疾病肾小管功能异常，间质性肾病目前还没有大规模的临床对照试验预防要控制血尿酸浓度为正常，控制通风反复发作治疗：并发急性肾功能衰竭：乙酰唑胺静脉补水、适量滴注碳酸氢钠，静注速尿，尽早开始用别嘌呤醇第29页/共33页预后有关节损害和痛风石生活质量受影响有严重肾功损害者预后差第30页/共33页