病毒性肝炎程欣

病毒性肝炎程欣第1页/共51页病毒性肝炎第2页/共51页主要内容病毒性肝炎特点肝炎症状及体征肝炎临床特点肝炎诊断治疗肝病诊断思路肝病病例分析第3页/共51页病毒性肝炎特点病毒性肝炎概念病毒性肝炎分型各型肝炎病原学特点各型肝炎流行病学特点第4页/共51页

病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床表现，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。第5页/共51页病毒性肝炎的分型按照病原体分型肝炎病毒引起的肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、风疹、登革热、疟疾第6页/共51页病毒性肝炎的分型按照临床特点分型急性肝炎：急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎慢性肝炎：轻度、中度、重度重型肝炎：急性、亚急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期淤胆型肝炎：急性、慢性肝炎肝硬化：

静止性、活动性；代偿期、失代偿期第7页/共51页

HAVHBVHCVHDVHEV发现73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes归属嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黄病毒科卫星病毒科杯状病毒结构无包膜球形核衣壳（27～32nm）包膜：HBsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依赖HBsAg复制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链DNA

（3.2）双股环状有缺口负链上四个ORF10个亚型RNA（9.4）单股线状正链UTR-编码区(S/NS)-UTR6个基因型，准种RNA（1.7）

单股环状负链RNA（7.5）（同HAV）编码区三个ORF抗原/抗体13111五种肝炎病毒的病原学特点第8页/共51页肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制↓（持续阳性提示“整合”）HBVDNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染五种肝炎病毒的免疫学检测第9页/共51页慢性乙型肝炎自然史第10页/共51页乙肝病毒免疫学检测结果分析第11页/共51页

甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）：

输血/血制品

注射器/针制品/手术

皮肤黏膜损伤

性接触

母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡五种肝炎病毒的流行病学特点第12页/共51页控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCVRNA阴转慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播保护易感人群主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗被动免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG

肝炎预防措施第13页/共51页

甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40

甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40五种肝炎病毒的潜伏期第14页/共51页肝炎常见症状第15页/共51页肝炎十大症状纳差厌油乏力腹胀腹痛腹泻黄疸恶心呕吐发热第16页/共51页肝炎常见体征慢性肝病面容黄疸肝掌蜘蛛痣脾大腹腔积液腹壁静脉曲张脐疝出血征象第17页/共51页慢性肝病面容第18页/共51页黄疸皮肤黄染巩膜黄染尿色深黄第19页/共51页肝掌第20页/共51页蜘蛛痣第21页/共51页脾大第22页/共51页

醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦腹腔积液第23页/共51页腹壁静脉曲张脐疝第24页/共51页出血征象第25页/共51页肝炎的临床特点急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化第26页/共51页甲、戊型多见，总病程1～4个月黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常急性黄疸型肝炎第27页/共51页起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。急性无黄疸型肝炎第28页/共51页甲、戊型——常有发热，戊型易淤胆，老人及孕妇病死率高乙型——部分慢性化，大部分完全恢复丙型——病情轻，但易转慢性丁型——表现为Co-infection、Superinfection各型急性肝炎特点第29页/共51页常见于乙、丙、丁型肝炎

轻度慢性肝炎

病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间

重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。慢性肝炎第30页/共51页占0.2%~0.5%，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;

有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长,PTA<40％;

黄疸进行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;

可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;

可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;

胆酶分离，血氨升高。

重型肝炎第31页/共51页亦称毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。

应与肝外梗阻性黄疸鉴别。淤胆型肝炎第32页/共51页

根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。肝炎肝硬化第33页/共51页

根据肝组织病理及临床表现分为两期代偿期肝硬化(无并发症)早期肝硬化，属Child-PughA级无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿期肝硬化(有并发症)中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血肝炎肝硬化第34页/共51页肝炎的诊断流行病学症状体征辅助检查第35页/共51页肝炎的治疗一般治疗对症治疗病因治疗第36页/共51页病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。临床表现：病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；特殊人群肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症。诊断：流行病学资料、临床表现、实验室诊断。实验室诊断及其临床意义：病原学；肝功能生化学；AFP；肝纤维化指标；PTA检查。鉴别：与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别。治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。预防：主动免疫预防；被动免疫预防（HBIG的应用）。学习重点第37页/共51页肝功能异常诊断思路第38页/共51页区分肝炎的临床类型急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化第39页/共51页感染性因素病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非嗜肝病毒非病毒感染：细菌、原虫、蠕虫非感染因素酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化代谢：脂肪肝、血色病、Wilson、α1胰蛋白酶缺乏药物：NSAID、中草药、抗生素、化疗、减肥、化学品自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4遗传：Gilbert、Dubin-Johnson血流：布加氏综合征、右心衰、休克胆管：梗阻性黄疸寻找病因第40页/共51页肾综合征出血热第41页/共51页汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链RNA病毒I型汉坦病毒：病情较重II型汉城病毒：病情次于I型

Etiology第42页/共51页传染源：黑线姬鼠（田鼠，乡村）；褐家鼠：（城镇）传播途径：几乎所有途径易感性：普遍乙肝流行特征：地区性，季节性Epidemiology第43页/共51页潜伏期：4-46天，一般7-14天，2周多见五期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢复期五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型ClinicalManifestation第44页/共51页热退症重主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害、肾损害三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红头痛、腰痛、眼眶痛五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型发热期第45页/共51页病例分析第46页/共51页女，18岁，发热４天后尿黄、皮肤巩膜黄染6天。患者于4天前受凉后发热,体温39℃左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛,曾诊断为“上感”及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，5天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。病历资料第47页/共51页其母HBsAg(+)，无长期服药史。查体：T37℃，P70次/分，BP100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅