病案讨论肺栓塞

病案讨论肺栓塞第1页/共35页病例讨论第2页/共35页

患者张**，男，65岁，因“突发胸痛、气促3小时”来我院就诊，患者乘坐飞机从美国返回，下飞机时突发右侧胸痛、气促，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，含服硝酸甘油后症状无缓解既往有高血压病史，血压控制多在130-140mmHg/80-90mmHg左右，有右肾小结石，否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史第3页/共35页

PE：T37.1℃Bp145/90mmHgP110次/分R24次/分急性面容，唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉充盈，HR110次/分，律齐，心尖部可闻及2级收缩期杂音，P2＞A2，右下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，余无异常第4页/共35页

血常规：WBC8.4×109/L、N0.798、L0.16、HB148g/L、PLT92×109/LECG示窦性心律，完全性右束支传导阻滞血糖7.7mmol/LSpO295%(不吸氧时）第5页/共35页1.你认为可能的诊断是什么？第6页/共35页可能的诊断①ACS?

②肺栓塞?③气胸？④主动脉夹层？第7页/共35页2.下一步应作什么检查？第8页/共35页下一步检查ACS?TNI，复查ECG肺栓塞?

血气分析,胸片气胸？胸片第9页/共35页检查结果TNI＜0.01μg/L（能否除外AMI？）血气分析+电解质：PH7.362PaO252mmHg，PaCO233mmHg，HCO3－21mmol/L，K+3.4mmol/L，Na+139mmol/L，Cl－99mmol/L

胸片未见明显异常第10页/共35页怎样解释呼吸困难？“不明原因呼吸困难”就应怀疑肺栓塞第11页/共35页北京朝阳医院1992-2003.10历年PE-DVT收治情况

1992 3 6 1993 1 4 1994 0 2 1995 1 4 1996 3 7 1997 8 2 1998 9 8 1999 1540 2000 5148 2001 12112120022151242003至今每年稳定在200例以上

-----年份 PTE例数 DVT例数第12页/共35页北京朝阳医院1992-2003.10历年PE-DVT收治情况

1992 3 6 1993 1 4 1994 0 2 1995 1 4 1996 3 7 1997 8 2 1998 9 8 1999 1540 2000 5148 2001 12112120022151242003至今每年稳定在200例以上

-----年份 PTE例数 DVT例数第13页/共35页北京朝阳医院牵头承担了国家“十五”科技攻关项目-肺栓塞规范化诊治方法的研究和“十一五”科技支撑计划项目——提高肺栓塞诊治水平的研究第14页/共35页PE临床可能性急诊评分表有DVT或既往有PE史+2HR﹥100次/分+1近期有手术史+3年龄60～79岁+1年龄﹥80岁+2PaCO2﹤35mmHg+2PaCO235～39mmHg+1PaO2﹤50mmHg+4PaO250

～60

mmHg+3PaO260

～71

mmHg+2PaO271

～80

mmHg+1有肺不张+1有横膈抬高+1总分≤4分低可能性总分5～8分中度可能性总分≥9分高度可能性WickiJ，etal.ArchInterMed.2001,161(1):92-7第15页/共35页此患者6分，为中度可能性寻找危险因素第16页/共35页

变量评分危险因素有DVT或肺栓塞史最近手术或制动病史癌症＋1.5＋1.5＋1症状咯血＋1体征心率>100/minDVT的临床体征＋1.5＋3临床判断除肺栓塞外，临床诊断其他病的可能性小＋3临床可能性总分低0-1中2-6高≥7Wells评分标准第17页/共35页第18页/共35页此患者有两个继发危险因素第19页/共35页PE发病率ArchSurg1982第20页/共35页症状GoldhaberSZetal.Lancet1999，353:1386第21页/共35页143例PE患者呼吸困难出现的时间Steinetal.AmJMed2007;120:871第22页/共35页

4.还需要哪些检查？第23页/共35页血浆D-二聚体敏感性高达92%-100%，但特异性低酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法溶栓治疗过程中，升高－疗效判断指标陈旧血栓，不升高－新旧血栓判断特异性随着含量上升>500μg/L

特异性=40%>1000μg/L

特异性=70%>4000μg/L

特异性=93%

此患者为3341.2μg/L

第24页/共35页多排螺旋CT造影

能够发现段以上肺动脉内的栓子特异性90-100%

敏感性89-94%

有取代肺动脉造影金标准的地位的趋势第25页/共35页核素扫描

肺灌注显像正常基本上可排除肺栓塞，但肺灌注扫描假阳性率高，显像不正常不一定是肺栓塞。适用于不宜行CT检查者第26页/共35页MRI

对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点因为耗时较长，病情严重者不适合

第27页/共35页急诊床旁超声检查心脏超声

评估病情与急性心肌梗塞鉴别外周血管超声检查下肢深静脉血栓减少对肺部影像学检查的需要急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助治疗的工具HullRD,AnnInternMed1983;98:891-9.HullRD,Chest1985;88:819-28.第28页/共35页肺动脉造影术造影征象有：①血管腔内充盈缺损；②肺动脉截断现象；③某一肺区域血流减少。现已很少使用第29页/共35页第30页/共35页第31页/共35