骨科康复病历的书写

骨科康复病历书写靳婷婷康复医学科日期：-12-24骨科康复病历的书写第1页病史部分体格检验骨科康复病历的书写第2页病史部分主诉以症状、体征等功效障碍表现及其连续时间为主诉

“**功效障碍**”不能做为主诉骨科康复病历的书写第3页病史部分现病史起病情况、主要症状特点、病情发展及演变、伴随症状、与判别诊疗相关阴性资料、诊疗经过、普通情况、功效状态改变、对现存功效障碍简单描述、患者行康复治疗目标（个人需求）。骨科康复病历的书写第4页病史部分比如：患者**状态下起病，有**症状（肢体力弱、麻木、感觉异常、行走障碍、踩棉花感、一脚深一脚浅、晚上走路不如白天行走稳当、以为地面不平，大小便情况、鞍区感觉、自主神经情况：出汗、皮肤颜色、胃肠蠕动、排便习惯改变等等、性功效情况、体温改变、胸腹部束带感、呼吸情况等等），伴xx症状，不伴xx症状。发病第几日病情最重，表现在xx地方（症状有没有加重，有没有新症状出现），就诊于**地方，完善xx检验，诊疗为**病，予**治疗，经治疗**日后，症状有**改变（主要是上述症状加重、缓解，有没有新症状出现）。**时间出现**运动。**时间开始行康复治疗，做了**治疗，经治疗后功效有**改变。现在/当前存在xx问题（主要是以上症状，要问全，要问患者当前最想处理是什么问题，想康复到什么程度）。为深入提升xx功效收入我科。自发病以来，患者精神好、睡眠好、食欲好、大小便情况，体重未见显著改变。骨科康复病历的书写第5页病史部分既往史：对既往功效状态简单描述。个人史（略）婚育史（略）月经史（略）家族史（略）骨科康复病历的书写第6页体格检验生命体征（略）普通查体（略）专科查体：①书写次序：视、触、动、量、特殊试验；②对观察到功效状态详细描述。骨科康复病历的书写第7页体格检验比如：视：（做手术患者，注意伤口情况）有没有压疮，皮肤颜色，有没有肌肉萎缩等等（若有，注意量围径）。触：皮温、末梢动脉搏动情况、有没有水肿。动：四肢肌张力水平（xx肌、xx肌肌张力高），Ashworth分级。四肢肌力情况。量：四肢各关节主、被动关节活动度（一定要注意踝背屈角度，注意跟腱有没有挛缩）、围径。双侧浅感觉（针刺痛觉、轻触觉、注意肛周浅感觉、肛门深压觉、球海绵体反射、肝门有没有自主收缩能力检验）。双侧深感觉（主要为关节位置觉、关节运动觉、振动觉）。左侧指鼻试验欠稳准，轮替试验欠灵活（若包括上肢，应注意查，不然无须查），双侧跟膝胫试验欠稳准，Romberg征（）。浅反射（腹壁反射、肛门反射），深反射（肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射），阵挛（深反射过分亢进），病理征（+）。自主神经（主要为受累部位检验）。当前功效状态简单描述(注意查坐位平衡、站立平衡、桥式运动等等)（对于能完成动作：完成独立性、速度、稳准程度、准确性、耐力、运动模式、完成质量等等进行描述；对于不能完成动作：分析使该动作活动受限是哪个运动成份，是什么原因限制了该运动成份正确形成）。Barthel指数：xx分。骨科康复病历的书写第8页诊疗ICF标准身体结构、功效：残损个体水平：残疾社会水平：残障骨科康复病历的书写第9页诊疗如：脊髓损伤（ASIAC级，T3）痉挛挛缩肌力减退转移能力下降大小便障碍