中国胸外科机遇、挑战及发展方向

机遇与挑战

中国胸外科发展方向目录1我国胸外科的发展现状及特点23当前胸外科面临的问题与挑战未来胸外科面临的机遇及发展方向中国胸外科起步虽晚于欧美但发展迅速1957

上海市胸科医院成立我国胸外科起步于20世纪30~40年代，许多手术当时在国内首创，国际领先欧美胸外科起步于20世纪初Michigen大学成立最早独立胸外科1903第一例肺癌切除术LotharHeidenhain19281956第一个胸科专科医院--解放军胸科医院我国胸外科起步阶段1934董秉奇结核胸廓成型术1937王大同支扩左肺下叶切除术1940吴英恺食管癌弓下吻合手术1941张霁正肺癌全切术1945黄家驷肺结核肺切除术1958

以后，全国各地相继成立了胸科医院

1900为国际同行提供培训机会越来越多的国外同行前来中国交流学习，尤其胸腔镜技术。北京、上海等地胸外科日手术量达四五十台，创造了短周期、高强度的外科培训奇迹开展深度跨区域学术交流2017国际胸外科学术大会（中国•北京）2017亚洲胸外科医师协会（ASTS）会议第二届中国食管疾病学会（CSDE）年会。。。新概念、新技术推陈出新食管癌规范化诊治、解剖性部分肺叶切除理念、胸部手术后快速康复理念、单孔胸腔镜技术、不插管肺或气管切除术、单向式肺切除、食管癌分区段模块化切除模式。。。如今中国胸外科在国际舞台上发挥重要角色我国医师协会胸外科分会2014年不完全统计显示6000余位300000例中国胸外科科室建设已初具规模拥有胸外科医师胸外科年手术量≥1000的医院51个我国胸外科年手术量我国现有胸外科医师(包括同时做其他专科如心外科等)约6000余人，每年胸外科手术超过30万例，胸外科年手术量超过1000例大型医疗中心约51个(2012年)我国胸外科科室总体规模、胸外科医师队伍，在全世界名列前茅，技术水平也在飞速发展感染性疾病、胸廓畸形、支气管扩张等占比降低肺癌、食管癌是胸外科两大主要病种我国胸外科常见肺癌、食管癌两大病种卫生部临床重点专科18个胸外科收治病种合计（2014）构成比：肺癌+食管癌=73%中国肺癌、食管癌发病/死亡人数占全球4成652842人223306人197472人597182人食管癌新发病例死亡病例肺癌新发病例死亡病例每分钟，全世界约有3.5人死于肺癌、食管癌其中，1.5例发生在中国胸外科两大病种中，我国占据了全世界38.4%的发病人数及41.8%的死亡人数肺癌、食管癌的患者持续不断增多根据2013-2015年中国全国出院病人数据可见:肺癌、食管癌患者人数呈持续增多2013年中国医院出院病人疾病转归情况统计疾病名称（ICD-10)出院人数（人）疾病构成（%）病死率（%）平均住院日（日）人均医药费用（元）气管、支气管、肺恶性肿瘤2915260.844.313.713657.7食管恶性肿瘤920620.272.115.9168602014年中国医院出院病人疾病转归情况统计疾病名称（ICD-10)出院人数（人）疾病构成（%）病死率（%）平均住院日（日）人均医药费用（元）气管、支气管、肺恶性肿瘤3536190.785.0913.2714624.47食管恶性肿瘤1007350.222.6615.6117176.952015年中国医院出院病人疾病转归情况统计疾病名称（ICD-10)出院人数（人）疾病构成（%）病死率（%）平均住院日（日）人均医药费用（元）气管、支气管、肺恶性肿瘤4698020.774.2312.9314785.85食管恶性肿瘤1314490.222.3914.9217158.40肺癌、食管癌的分期以中晚期为主肺癌、食管癌基于医院的临床分期构成比数据来源：城市癌症早诊早治项目卫生经济学评价之《基于现场的癌症经济负担评价》专题报告：全国13个省市22个项目点38家医院2002-2011年既往癌症患者病案资料。胸外科患者特点：

术后肺部并发症发生率高术后肺部并发症在胸外科手术患者中的发生率远高于其他手术患者上腹部手术下腹部手术胸外科手术0-5%16-17%19-59%肺部并发症在不同手术中的发病率胸外科患者特点：

合并慢阻肺等慢性呼吸道疾病患者比例高腹部手术心脏手术胸外科手术5-10%10-12%40%不同手术合并慢阻肺患者比例胸外科手术患者中合并慢性呼吸道疾病患者的比例远高于其他手术患者，需要特别重视胸外科患者合并慢阻肺的发生率超过40%1已戒烟的肺癌合并慢阻肺患者进行外科治疗的风险是无慢阻肺患者的6倍2肺癌患者合并慢阻肺十分常见日本一项研究共纳入2010年8月-2012年7月连续登记的270例新诊肺癌患者，使用支气管镜检查评估是否存在影响外科手术的气流受限，并根据GOLD对确诊慢阻肺患者进行分级，结果表明，54.5%的患者合并慢阻肺，根据GOLD评分，主要为I级和II级。我国一项回顾性研究，共纳入421例非小细胞肺癌行肺叶切除术患者（无COPD患者249例，轻度COPD124人，中/重度COPD48例），其中40.8%的患者合并有不同程度的慢阻肺疾病。日本：54.5%新诊肺癌患者合并慢阻肺中国：40.8%肺癌患者合并慢阻肺胸外科患者合并慢性呼吸系统疾病问题严重意大利一项研究纳入2014~2017年单中心239例接受非心脏手术的胸外科患者，使用肺功能测试评估是否存在影响外科手术的气流受限，并根据GOLD对COPD患者进行分级。结果显示：47%的患者合并有慢性呼吸系统疾病，慢阻肺患者约42%。其中GOLDⅠ、Ⅱ级占比为86%。ScarlataS,FinamoreP,GildaG,etal.PrevalenceofundiagnosedCOPDamongstcandidatestoThoracicSurgeryforpulmonarymalignancies[J].2017.合并哮喘慢阻肺患者

术后肺部并发症发生率较高[1]WarnerDO,etal.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists,1996,85(3):460-467.[2]YasuoSekine,etal.LungCancer,2002,37:95-101.哮喘患者围术期支气管痉挛发生率高1合并慢阻肺患者围手术期肺部并发症显著增加2P＜0.001慢阻肺组n=78非慢阻肺组n=166一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患者（合并慢阻肺组78人，非合并慢阻肺组166人）的研究显示，其中合并慢阻肺组患者肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。哮喘患者围术期支气管痉挛发生率在0.8%-23%之间是非哮喘患者的6倍(0.81%vs.0.16%)术后生存率与呼吸疾病合并症的

严重程度密切相关肺癌术后5年生存率我国一项回顾性研究，共纳入421例非小细胞肺癌行肺叶切除术患者（无COPD患者249例，轻度COPD124人，中/重度COPD48例），其中40.8%的患者合并有不同程度的慢阻肺疾病。研究显示，慢阻肺严重程度与肺癌肺叶切除术后长期生存率显著相关。P＜0.001P=0.001QiangG,LiangC,FeiX,etal.Impactofchronicobstructivepulmonarydiseaseonpostoperativerecurrenceinpatientswithresectednon-small-celllungcancer[J].InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2016,11(4):43-49.小结我国胸外科起步于上世纪30、40年代，并经历迅速发展中国已成为胸外科大国，科室、人员建设初具规模肺癌、食管癌手术占胸外科总体的73%，合并呼吸系统疾病如慢阻肺，哮喘患者较多目录1我国胸外科的发展现状及特点23当前胸外科面临的问题与挑战未来胸外科面临的机遇及发展方向已建立的数据库普遍存在质量低、录入效率低、缺乏有效整合等问题临床工作繁重、重数量，轻质量临床海量数据未能发挥其应有效应许多单位的胸外科没有自己的数据库数量未转化为临床优势诊治患者数量世界第一，但“数”多“据”少胸外科面临的问题与挑战一当前胸外科面临的问题与挑战二胸外科医疗水平参差不齐，地区、城乡医疗发展不平衡胸外科风险大，基层医院开展少患者大量涌入大医院，尤其是大城市的医院，医疗资源十分紧张城乡医疗水平差距加大影响到我国胸外科整体医疗水平的提高人文关怀快速康复解除病痛我的病能不能治好？我能不能好得更快？我能不能得到更多关心？当前胸外科面临的问题与挑战三时代变化，患者对医疗服务的需求也在变化患者对医疗服务的需求从安全手术逐渐变成：通过高质量的医疗服务回归身体与心理的双重健康目录1我国胸外科的发展现状及特点23当前胸外科面临的问题与挑战未来胸外科面临的机遇及发展方向未来发展一：大数据将是新机遇联合国“全球脉动”预测疾病暴发、监测食品安全问题201020122013年3月2013年5月1中国科技部“人口与健康科学数据共享平台”美国“大数据研究和发展计划”美国“从数据到知识再到行动”中国上海科技委员会“上海推进大数据研究与发展三年行动计划“2009利用大数据将胸外科各种生物学大数据进行综合及整合，既能为疾病发生、预防和治疗提供全面、全新的认识，也有利于开展个体化医学，即通过整合系统生物学与临床数据，可以更准确地预测个体患病风险和预后，有针对性地实施预防和治疗。从流行病学角度来看，生物医学大数据具有以下优势：①具有大样本的特点，能够解决流行病学研究中的样本量问题，大样本能够提高结果精度高、降低随机/抽样误差;②客观的采集途径能够减少信息偏倚,相比传统流行病学调查通过询问、回忆某些行为的状况，能够减少信息偏倚。胸外科大数据的发展具有广阔前景机遇中国胸外科具备建立大型生物样本库、生物信息库的各项条件，完善检测并深入挖掘数据将为科学研究带来无限前景问题目前国内尚缺乏成型有效的全国或区域联合临床数据库，以医院间数据沟通为目标的全国病历数据联网仍未看到效果方向当前国内大量临床数据、生物信息监测技术的质量控制水平仍需不断提升抓住我国临床优势，转“数”为“据”临床优势明显中国人口众多、胸外科疾病数量巨大患者偏爱在北京、上海、广州等大城市医院就诊，病源非常集中巨大的病例资源为医疗大数据研究提供了根本保障并吸引了大量欧美国家的学者前来访问交流促进优势资源转化由纯基础研究向临床转化研究发展：生物样本库的建立、临床实验室的配备等国家级研究项目支持力度空前：863精准医学研究、自然基金等项目临床医学大数据生物医学A互联网打破了过去的技术垄断，各类视频、影像等学习资料应有尽有C各类学习班、培训班理论技术提高班大师班B不同规模的胸外科学术会议不同方式的实时会议传送D进修、现场观摩远程会诊、远程教学MDT未来发展二：借助信息时代快车

开展诊疗规范化培训先规范

再个体未来发展三：加速康复外科措施加速康复外科(Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）[1]NicholsonA,LoweMC,ParkerJ,etal.Systematicreviewandmeta‐analysisofenhancedrecoveryprogrammesinsurgicalpatients[J].BritishJournalofSurgery,2014,101(3):172-88.[2]LeeL,LiC,RobertN,etal.Economicimpactofanenhancedrecoverypathwayforoesophagectomy.[J].BrJSurg,2013,100(10):1326–1334.采用有循证医学证据的围手术期处理的系列优化措施，以减少手术患者生理及心理创伤应激，达到加速康复目的ERAS概念生存质量[2]疾病预后[1]住院时间[1]围手术期并发症[1]住院花费[2]胸外科ERAS的发展是一项系统工程加速康复外科微创技术MDT多学科综合治疗精准医疗以患者为中心全程个体化管理胸外科诊断“精准化”推动手术“精准化”低剂量螺旋CT应用于早期肺癌筛查CT或B超引导的细针穿刺活检术广泛应用于胸部肿瘤的治疗前病例诊断，定位精准、创伤小、安全性高PET-CT、EBUS-TBNA等新的诊治技术进一步提高了术前诊断准确性CT薄层扫描数据三维重建构图为术前判断提供了更加直观的信息术前CT引导下留置金属钩/弹簧圈、术中CT定位、术前/术中磁导航定位标记等方法的开展提高了肺癌微小结节的切除准确性内镜超声/内镜下超声引导的经支气管、消化道穿刺活检/磁导航引导的经支气管肺穿刺活检，不但提供肿瘤侵犯脏器组织层次的准确数据，同时提供病灶/淋巴结相应病理诊断从“切开来看”到“看好再切”TanF,LiN,GaoS,etal.[DevelopmentofPrecisionMedicineintheSurgicalTreatmentofLungCancer][J].ChineseJournalofLungCancer,2016,19(6):318.胸外科微创手术不断革新常规开胸手术机器人手术单孔胸腔镜手术小切口开胸术胸腔镜手术过去强调根治切除、扩大切除、清扫切除等原则今天强调微创性、功能保护、提高生活质量等MDT模式是胸外科ERAS实施的基础依据个体化信息制定多学科融合治疗策略加速康复是一个多学科协作过程(multi-disciplinaryteam,MDT),胸外科ERAS的实施不仅包括外科医生、内科、麻醉师、影像科医师、康复治疗师、放化疗科医师、检验科医师、护士，也包括患者及家属的积极参与。外科内科放/化疗护理影像实验室患者家属PearsallEA,MeghjiZ,PitzulKB,etal.Aqualitativestudytounderstandthebarriersandenablersinimplementinganenhancedrecoveryaftersurgeryprogram[J].AnnalsofSurgery,2015,261(1):92.胸外科ERAS以手术为中心，全面优化围手术期管理心理干预ERAS管理团队的建立术前准备呼吸功能管理优化麻醉管理疼痛治疗减少手术应激术后管理营养支持以手术为中心①②③④⑤⑥⑦⑧⑨快速康复缩短住院日降低医疗费用

围手术期气道管理是加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的重要组成部分，尤其是在胸外科，可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用。

权威指南推荐：哮喘慢阻肺患者

围手术期气道管理十分必要慢阻肺患者术前应充分治疗2哮喘患者术前控制治疗的重要性1围手术期规范的控制药物治疗十分重要，哮喘患者术前应特别关注症状控制情况慢阻肺患者术后肺部并发症十分常见，是影响预后的重要因素低肺功能和/或有症状的慢阻肺患者术前应充分治疗以降低术后肺部并发症发生率GINA2017GOLD20181.GINA20172.GOLD2018权威共识强调

气道管理是ERAS的重要环节围手术期气道管理是加速康复外科的重要组成部分，可有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》3《中国神经外科重症患者气道管理专家共识》4《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》1《多学科围手术期气道管理专家共识》2气道管理贯穿围手术期全程出院随访呼吸功能管理优化麻醉管理疼痛治疗减少手术应激术后管理营养支持ERAS①②③④⑤⑥⑦⑧术前准备术前风险评估药物治疗戒烟/锻炼……麻醉操作手术操作体液平衡……疼痛管理术后护理药物治疗……术中术后气道管理常用治疗方案支气管舒张剂

糖皮质激素

抗菌药物

粘液溶解剂布地奈德雾化治疗有助改善慢阻肺患者肺功能1.SebastiánGG,etal.ArchivosdeBronconeumología((EnglishEdition)),2007,43(5):262-266.一项研究纳入30例因肺功能较差未能行手术的慢阻肺合并肺癌患者，进行呼吸康复训练和药物治疗（包括沙美特罗、异丙托溴铵），对支气管扩张试验阳性患者加用布地奈德。治疗2周，肺功能显著改善。80%（24例）患者获得手术机会1。特布他林联合布地奈德雾化治疗快速缓解慢阻肺急性加重患者气道症状1博利康尼联合雾化吸入7天治疗慢阻肺急性加重期特布他林联合布地奈德雾化治疗

抗炎解痉协同增效速效2受体激动剂高剂量吸入激素加强激素受体敏感性1促进气道细胞膜上2受体合成1舒张气道平滑肌抑制气道高反应性非基因作用2减少局部微血管渗漏3

缓解支气管痉挛控制气道非特异性炎症3促进排痰减轻应激反应减轻创伤应激降低气道阻力减少术后气道并发症1.P.J.Barnes.EurRespirJ2002;19:182–1912.CristianaStellato.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255–263.3.Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.特布他林联合布地奈德雾化治疗

快速缓解哮喘患者气道症状1博利康尼雾化液联合普米克令舒是哮喘慢阻肺围手术期气道管理优选方案围手术期进行危险因素#评估后给予临床处理2,3建议用药方案术前：雾化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/

次，2次/每天，3-7天术后：雾化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/

次，2次/每天，3-7天《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》3《中国神经外科重症患者气道管理专家共识》4《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》1《多学科围手术期气道管理专家共识》2#术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要有以下几方面：年龄＞65岁，吸烟指数大于400年支，气道定植菌，气道高反应性，肺功能临界状态或低肺功能，肥胖体重指数≥28kg/㎡，合并呼吸系统疾病，有既往治疗史，健康状况不良和其他危险因素结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2016版)胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(2017版）食管癌加速康复外科技术应用专家共识(2016版)多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版)胸外科ERAS未来前景广阔自上世纪90年代诞生以来，ERAS已在不同学科广泛应用并取得成功胸外科ERAS已在全球范围内多个中心开展实践，并取得了一定成效，但仍缺乏统一规范胸外科将迎来既胸腔镜后治疗又一革命，胸外科ERAS的实施需结合胸外科特点，多学科共同协作，贯穿整个围手术期管理过程ERAS多学科应用近年出现井喷现象未来发展小结应更重视临床大数据的转化进一步促进学术交流和规范化培训应用加速康复外科理念，减少围手术期生理及心理的创伤、应激，提供更为优质高效的医疗卫生服务胸外科未来发展方向感谢聆听~普米克®令舒®简明处方资料【适应症】

治疗支气管哮喘。

可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。

【用法用量】

使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。

如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。

吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的40～60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为2～4毫升。

吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。

起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次1～2mg，一天二次。儿童：一次0.5～1mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。

建议剂量：

成人：一次0.