肿瘤患者临床营养问题与评估

肿瘤患者临床营养问题与评估第1页，共42页，2023年，2月20日，星期二目录••••肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养治疗方法选择第2页，共42页，2023年，2月20日，星期二目录••••肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估第3页，共42页，2023年，2月20日，星期二肿瘤患者营养代谢发生改变MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.第4页，共42页，2023年，2月20日，星期二肿瘤患者随分期升高，营养摄入量明显下降，导致体重丢失RavascoP,Monteiro-GrilloI,VidalPM,etal.Cancer:diseaseandnutritionarekeydeterminantsofpatients'qualityoflife.SupportCareCancer.2004Apr;12(4):246-52.第5页，共42页，2023年，2月20日，星期二众多内科疾病中，肿瘤是营养不良发生率最高的MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.MalnutritionprevalenceinTheNetherlands:resultsoftheannualdutchnationalprevalencemeasurementofcareproblems.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.第6页，共42页，2023年，2月20日，星期二近年来多个研究中的肿瘤营养风险发生率YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第7页，共42页，2023年，2月20日，星期二不同部位肿瘤的营养风险发生率比较••••••••••••Figure1.Theprevalenceofnutritionalriskatadmissionandat2weeksafteradmissionordischargeaccordingtothedifferentsitesofprimarytumors.Aatadmission,B2weeksafteradmissionordischarge.PANpancreas,CARcardiac,STOstomach,ESOesophagus,COLcolon,LIVliver,RECrectus,UNlung,BREbreast.YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第8页，共42页，2023年，2月20日，星期二肿瘤患者发生营养不良的危险因素PressoirM,DesnéS,BercheryD,etal.Prevalence,riskfactorsandclinicalimplicationsofmalnutritioninFrenchComprehensiveCancerCentres.BrJCancer.2010Mar16;102(6):966-71.第9页，共42页，2023年，2月20日，星期二化疗本身会加重患者的营养不良MalihiZ,KandiahM,ChanYM,etal.NutritionalstatusandqualityoflifeinpatientswithacuteleukaemiapriortoandafterinductionchemotherapyinthreehospitalsinTehran,Iran:aprospectivestudy.JHumNutrDiet.2013Jul;26Suppl1:123-31.第10页，共42页，2023年，2月20日，星期二目录••••肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估第11页，共42页，2023年，2月20日，星期二肿瘤患者营养状态与全身炎症水平密切相关GomesdeLimaKV,MaioR.Nutritionalstatus,systemicinflammationandprognosisofpatientswithgastrointestinalcancer.NutrHosp.2012May-Jun;27(3):707-14.第12页，共42页，2023年，2月20日，星期二营养不良的肿瘤患者，化疗相关毒副作用发生率显著升高BarretM,MalkaD,AparicioT,etal.Nutritionalstatusaffectstreatmenttolerabilityandsurvivalinmetastaticcolorectalcancerpatients:resultsofanAGEOprospectivemulticenterstudy.Oncology.2011;81(5-6):395-402.第13页，共42页，2023年，2月20日，星期二住院期间各种并发症发生率的比较（有营养风险vs无营养风险）YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第14页，共42页，2023年，2月20日，星期二肿瘤相关营养不良降低肿瘤患者生活质量MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.第15页，共42页，2023年，2月20日，星期二体重丢失≥10%者，生活质量显著下降NourissatA,VassonMP,MerroucheY,etal.Relationshipbetweennutritionalstatusandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJCancer.2008Jun;44(9):1238-42.第16页，共42页，2023年，2月20日，星期二严重营养不良患者生存率显著低于无营养不良或轻度营养不良的患者BarretM,MalkaD,AparicioT,etal.Nutritionalstatusaffectstreatmenttolerabilityandsurvivalinmetastaticcolorectalcancerpatients:resultsofanAGEOprospectivemulticenterstudy.Oncology.2011;81(5-6):395-402.第17页，共42页，2023年，2月20日，星期二状态和风险例数体重下降不良反应RR（95%CI）

a校正RR（95%CI）RR（95%CI）

b校正RR（95%CI）非胃肠道相关营养不良 无营养支持 有营养支持195136591.001.08（0.50-2.32）1.000.92（0.38-2.22）1.002.22（1.10-4.47）1.002.95（1.36-6.36）营养风险 无营养支持 有营养支持195140551.003.13（1.21-8.05）1.002.88（0.86-9.65）1.000.58（0.21-1.58）1.000.72（0.22-2.33）胃肠道相关营养不良 无营养支持 有营养支持2471031441.001.28（0.58-2.83）1.001.40（0.47-4.17）1.000.64（0.26-1.55）1.006.83（1.67-27.88）营养风险 无营养支持 有营养支持3591442151.001.14（0.70-1.86）1.000.9（0.50-1.62）1.000.33（0.18-0.56）1.000.79（0.41-1.52）营养支持治疗对体重下降/不良反应发生率的影响RR=相对危险度；95%CI=95%可信限a以年龄、性别、分期、手术和放化疗进行校正b以年龄、性别、分期和放化疗进行校正PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals.NutrCancer.2013;65(1):62-70.第18页，共42页，2023年，2月20日，星期二营养支持显著减少化疗相关毒副反应的发生HasenbergT,EssenbreisM,HeroldA,etal.Earlysupplementationofparenteralnutritioniscapableofimprovingqualityoflife,chemotherapy-relatedtoxicityandbodycompositioninpatientswithadvancedcolorectalcarcinomaundergoingpalliativetreatment:resultsfromaprospective,randomizedclinicaltrial.ColorectalDis.2010Oct;12(10Online):e190-9.第19页，共42页，2023年，2月20日，星期二肿瘤患者营养治疗能改善生活质量MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.第20页，共42页，2023年，2月20日，星期二接受积极营养治疗的肿瘤患者，生存率得到改善•TheKaplan–Meiersurvivalplotofpatientswhodid(n=23)anddidnot(n=30)receiveinvasivenutritionalsupportbeforeself-expandingmetalstentinsertion(83.9vs.151.3days,P=0.053)GrayRT,O'donnellME,ScottRD,etal.Impactofnutritionalfactorsonsurvivalinpatientswithinoperableoesophagealcancerundergoingself-expandingmetalstentinsertion.EurJGastroenterolHepatol.2011Jun;23(6):455-60.第21页，共42页，2023年，2月20日，星期二目录••••肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估第22页，共42页，2023年，2月20日，星期二我国肿瘤患者营养治疗现状•营养治疗的患者比例–所有住院肿瘤患者中，有34.9%接受营养治疗–有营养风险的患者，仅46.7%得到营养治疗–无营养风险的患者，17.1%实施了营养治疗•肠外营养（PN）vs肠内营养（EN）–30.6%的住院肿瘤患者接受PN–4.4%的住院肿瘤患者接受EN–PN：EN=7：1YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.第23页，共42页，2023年，2月20日，星期二临床营养的现状

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国 1:6第24页，共42页，2023年，2月20日，星期二我国肿瘤患者营养治疗现状恶性肿瘤营养不良的患病率高达40%一80%住院的恶性肿瘤患者中营养不良的发生率就高达到63%存在营养风险的患者中仅有46%得到了营养治疗20%的恶性肿瘤患者死于营养不良第25页，共42页，2023年，2月20日，星期二目录••••肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估第26页，共42页，2023年，2月20日，星期二

营养风险筛查21早期发现患者是否已发生营养不良或是否存在发生营养不良的危险判定营养不良的严重度及原因，指导制定合理的营养支持的方案用以评估营养支持的效果在肿瘤患者营养支持的实施中，关键的第一步就是早期及动态地进行营养状态的评定。23第27页，共42页，2023年，2月20日，星期二

营养筛选营养的综合评定

营养评定两步走第28页，共42页，2023年，2月20日，星期二营养风险筛查工具NRS-2002PG-SGA第29页，共42页，2023年，2月20日，星期二2002年6月欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在RCT证据的基础上制订了适用于住院患者的营养风险筛查方法NRS-2002(nutritionalriskscreening2002)目前唯一基于循证医学证据（128个RCT的循证医学基础的）营养风险筛查工具2006年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐为住院患者营养风险筛查工具简便易行(3个项目)、快速(5分钟)

NRS-2002第30页，共42页，2023年，2月20日，星期二营养风险筛查初选表筛查项目是否1BMI<20?2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量减少了吗?4患者有严重疾病吗?

如果任一问题回答是,则进入第二步如果所有问题回答否,每周复查一次第31页，共42页，2023年，2月20日，星期二营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态？没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%

在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%？轻度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴随着急性的并发

肝硬化

COPD

长期血透

糖尿病

肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%

BMI18.5-20.5及一般状况差

在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手术

中风应激状况

血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）

BMI<18.5及一般状况差

在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）

头部损伤

骨髓移植

ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分

B.营养筛查复筛表第32页，共42页，2023年，2月20日，星期二NRS2002内容疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分内容第33页，共42页，2023年，2月20日，星期二NRS-2002营养风险筛查结论总分值≥3：患者处于营养风险,开始制订营养计划总分值<3：每周进行营养风险筛查第34页，共42页，2023年，2月20日，星期二主观整体营养评量表（PG-SGA）PG-SGA（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，患者主观整体评估）是在主观整体评估（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）的基础上发展起来的。美国OtteryFD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者