第三十六章急性化脓性腹膜炎

第三十六章急性化脓性腹膜炎第1页，共47页，2023年，2月20日，星期一解剖腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及小分子可透过。第2页，共47页，2023年，2月20日，星期一第3页，共47页，2023年，2月20日，星期一解剖腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。第4页，共47页，2023年，2月20日，星期一腹膜的生理功能渗出:正常75-100ml，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收:渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。第5页，共47页，2023年，2月20日，星期一分类与病因分类:细菌化学物理急性亚急性慢性细菌性非细菌性弥漫性局限性继发性原发性病因:原发性腹膜炎继发性腹膜炎第6页，共47页，2023年，2月20日，星期一原发性腹膜炎primaryperitonitis指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童上行性:女性生殖道，淋球菌直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等第7页，共47页，2023年，2月20日，星期一继发性腹膜炎secondaryperitonitis最常见由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌第8页，共47页，2023年，2月20日，星期一急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂:肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。第9页，共47页，2023年，2月20日，星期一第10页，共47页，2023年，2月20日，星期一病理生理细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。第11页，共47页，2023年，2月20日，星期一腹膜炎的转归影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。转归:治愈→粘连→粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊乱→低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。第12页，共47页，2023年，2月20日，星期一临床表现(Clinicalmanifestation)

两大症状:腹痛＋恶心呕吐。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。感染中毒症状。第13页，共47页，2023年，2月20日，星期一腹部体征视诊:腹式呼吸减弱或消失腹胀是病情加重的晚期标志触诊:压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，肌紧张可如木板样，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:直肠前窝饱满、触痛第14页，共47页，2023年，2月20日，星期一辅助检查化验:WBC↑、N↑或有中毒颗粒。第15页，共47页，2023年，2月20日，星期一X线:小肠胀气、液气平面第16页，共47页，2023年，2月20日，星期一X线:小肠胀气、液气平面第17页，共47页，2023年，2月20日，星期一X线:膈下游离气体第18页，共47页，2023年，2月20日，星期一胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）第19页，共47页，2023年，2月20日，星期一腹腔穿刺B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。第20页，共47页，2023年，2月20日，星期一腹腔灌洗腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。第21页，共47页，2023年，2月20日，星期一CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。

急性坏死性胰腺炎。CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。第22页，共47页，2023年，2月20日，星期一急性坏死性胰腺炎。MRI示T1加权胰腺明显肿大呈中等信号边缘不清，信号不均匀，周围组织呈低信号。同上病例。T2加权显示胰腺周围组织水肿呈高信号。第23页，共47页，2023年，2月20日，星期一坏死肠管第24页，共47页，2023年，2月20日，星期一诊断和鉴别诊断诊断:病史临床表现:急性腹痛＋腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？鉴别诊断:与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。

第25页，共47页，2023年，2月20日，星期一第26页，共47页，2023年，2月20日，星期一腹腔穿刺液的鉴别诊断

疾

病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞穿刺误入血管鲜血，放置2～3min即凝固大量完整红细胞穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味无白细胞第27页，共47页，2023年，2月20日，星期一腹膜炎评分体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分；液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。≤6分单剂预防性应用抗生素，≥7分术前，术后治疗性用抗生素。评分参数12345体温℃37.5~38.538.6~39.039.1~39.539.6~40.0＞40.0白细胞(×109/L)4.1~5.03.1~4.02.1~3.01.0~2.0＜1.010.1~15.015.1~20.020.1~25.025.1~30.0＞30.0液体正平衡(L)

1.0~2.02.1~3.03.1~4.0＞4.0腹膜炎分期ⅠⅡⅢⅣⅤ第28页，共47页，2023年，2月20日，星期一腹膜炎分期Ⅰ期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽；Ⅱ期:局限性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅲ期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；Ⅳ期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅴ期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。第29页，共47页，2023年，2月20日，星期一病例讨论男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。第30页，共47页，2023年，2月20日，星期一治疗(Treatment)

治疗原则:去除病因，清理引流腹腔。非手术治疗手术治疗第31页，共47页，2023年，2月20日，星期一非手术治疗适应证:原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。第32页，共47页，2023年，2月20日，星期一非手术治疗措施禁食、输液:补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。胃肠减压体位:半卧位，休克卧位抗生素:细菌培养和药敏补充营养:对症:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。第33页，共47页，2023年，2月20日，星期一手术治疗手术指征:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h；第34页，共47页，2023年，2月20日，星期一麻醉及手术切口麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原发病变部位、诊断不明取探查切口有手术史则尽可能经原切口进入第35页，共47页，2023年，2月20日，星期一手术原则引流指征手术原则:处理原发灶清理腹腔通畅引流。引流指征:坏死病灶未能切除大量坏死组织不能完全清除预防漏液手术野较多渗液或渗血已形成局限性脓肿第36页，共47页，2023年，2月20日，星期一腹腔脓肿(abdominalabscess)

急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿第37页，共47页，2023年，2月20日，星期一膈下脓肿(subphrenicabscess)横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长期消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。第38页，共47页，2023年，2月20日，星期一临床表现全身:发热、中毒症状。局部:上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。并发症:脓胸，支气管胸膜瘘，严重者败血症、中毒性休克等。辅查:WBC和N升高、X线、B超、CTB超引导穿刺第39页，共47页，2023年，2月20日，星期一治疗非手术:抗生素、支持治疗、经皮穿刺置管引流(常用)手术引流:经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。第40页，共47页，2023年，2月20日，星期一经后腰部切口第41页，共47页，2023年，2月20日，星期一盆腔脓肿(pelvicabscess)腹膜炎症局限或手术后并发症主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征:下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重尿频、排尿困难等肛诊、穿刺、B超、CT检查治疗:非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿)第42页，共47页，2023年，2月20日，星期一经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓橡皮管引流插入止血钳扩大引流第43页，共47页，2023年，2月20日，星期一经阴道后穹隆穿刺切开引流第44页，共47页，2023年，2月20日，星期一肠间脓肿脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状实验室、X线、B超、