第七章外科病人的营养支持

第七章外科病人的营养支持第1页，共25页，2023年，2月20日，星期一教学目的掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。了解营养状况的判定标准与方法。第2页，共25页，2023年，2月20日，星期一二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环

fromSabistonTextbookofSurgery第3页，共25页，2023年，2月20日，星期一第一节人体的基本营养代谢营养支持方式肠内营养肠外营养机体代谢主要包括蛋白质代谢能量代谢第4页，共25页，2023年，2月20日，星期一（一）蛋白质及氨基酸代谢氨基酸分类必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要第5页，共25页，2023年，2月20日，星期一谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。创伤应激很容易发生缺乏。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂—力太。第6页，共25页，2023年，2月20日，星期一精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。第7页，共25页，2023年，2月20日，星期一包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。应激状态下可以作为肌肉的能源物质。支链氨基酸（BCAA）第8页，共25页，2023年，2月20日，星期一机体蛋白质合成蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加：1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮0.2~0.25g/(kg.d)。第9页，共25页，2023年，2月20日，星期一（二）能量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。第10页，共25页，2023年，2月20日，星期一机体每天需要能量每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。热量来源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1第11页，共25页，2023年，2月20日，星期一凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。EN无严重并发症。第二节肠内营养

（enternalnutritionEN）第12页，共25页，2023年，2月20日，星期一肠内营养制剂EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml1、以整蛋白为主的制剂渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。第13页，共25页，2023年，2月20日，星期一肠内营养的实施管饲途径：鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。第14页，共25页，2023年，2月20日，星期一并发症的防治误吸可采取半卧位。或改用鼻空肠导管输入。腹胀、腹泻与输液速度、浓度、渗透压有关。应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢肠蠕动药物。第15页，共25页，2023年，2月20日，星期一肠内营养适应证胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。第16页，共25页，2023年，2月20日，星期一凡不能或不宜经口进食5~7天的病人都是PN的适应证。营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤第三节肠外营养

（parentralnutritionPN）第17页，共25页，2023年，2月20日，星期一肠外营养制剂葡萄糖脂肪乳剂复方氨基酸溶液电解质维生素微量元素第18页，共25页，2023年，2月20日，星期一全营养混合液

3L营养袋输入方法合理渗透压低，可经周围静脉输注第19页，共25页，2023年，2月20日，星期一周围静脉穿刺PN<2周者中心静脉插管需长期PN支持者经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺肠外营养的输注途径第20页，共25页，2023年，2月20日，星期一周围静脉穿刺第21页，共25页，2023年，2月20日，星期一肠外营养并发症技术性并发症主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞（后果严重）第22页，共25页，2023年，2月20日，星期一代谢性并发症补充不足所致：1、血清电解质紊乱2、微量元素缺乏3、必需脂肪酸缺乏肠外营养并发症第23页，共25页，2023年，2月20日，星期一代谢性并发症糖代谢紊乱所致：1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷2、肝功能损害，肝脂肪变性

肠外营养并发症第24页，共25页，2023年，2月20日，星期一代谢性并发症肠外营养本身引起