无创正压通气的临床应用和护理

无创正压通气的临床应用和护理第1页/共29页无创正压通气的临床应用和护理第2页/共29页主要内容

NPPV在不同疾病中的应用A

模式和参数选择B

NPPV的临床应用C

NPPV的常见问题和护理D

并发症的防护E第3页/共29页

保留正常生理功能

改善通气量和肺的氧合功能，减轻呼吸肌负担

痛苦小，易于接受

避免了气管插管/气管切开多种损伤和并发症AC

降低死亡率EBD无创正压通气的优点第4页/共29页AECOPDA慢阻肺稳定期B心源性肺水肿C免疫功能受损合并呼吸衰竭DNPPV辅助撤机ENPPV在不同疾病中的应用第5页/共29页AECOPD患者中的作用：1、改善通气，维持基本氧合；2、减少吸气功耗，缓和呼吸肌疲劳。心源性肺水肿：1、换气功能障碍；2、通气功能障碍。第6页/共29页对循环系统的影响：减少静脉血回流左心前负荷减轻缓解心衰症状对呼吸系统的影响：增加肺泡内压肺泡内渗出减少改善肺的氧合功能第7页/共29页NPPV绝对禁忌症心跳呼吸停止误吸可能性高近期气道或食道术后自主呼吸微弱、昏迷合并其他脏器功能衰竭患者不合作第8页/共29页NPPV相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍极度紧张，严重肥胖近期上腹部手术后严重感染严重的低氧血症PaO2<45mmHg或严重酸中毒PH≤7.20上气道机械性梗阻第9页/共29页

疾病的诊断和病情具有可逆性

A

有需要辅助通气的指标：1、中重度呼吸困难，表现为呼吸急促，呼吸频率≥25次/分；2、血气异常：ph>7.35,PaCO2>45mmHg.

B

排除有应用NPPV禁忌症

CNPPV总体应用指针第10页/共29页

ST模式：病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率则呼吸机自定切换到T模式.

T模式：后备时间控制通气模式，呼吸机控制病人的呼吸.

S模式：自主呼吸通气模式，即呼吸机和病人同步呼吸.无创正压通气的模式调节第11页/共29页

初始吸气压6~8cmH2O,逐渐增加至10~20cmH2O,直到患者能够耐受的最高压力或根据理想的BMI使潮气量达到8~10mL/kg,最终达到满意的通气和氧合水平IPAP>20cmH2O可能超过食管喷门的压力导致腹胀。COPD呼吸衰竭急性加重期：初始吸气压应达到有效通气、缓解呼吸肌疲劳的目的,在12~14cmH2O并在短时间上升到14~20cmH2O,病情好转后逐渐下调IPAP。IPAP

一般EPAP从4cmH2O开始调起，常用范围：4~6cmH2O。I型呼衰可以达到10~12cmH2O。EPAP参数调节第12页/共29页临床常见疾病的无创通气参数设置NPPV治疗AECOPD\稳定期COPDS\T模式IPAP:12---20cmH2O,EPAP:4---6cmH2ONPPV治疗心源性肺水肿S\T模式IPAP:10---15cmH2O,EPAP:4---6cmH2ONPPV治疗COPD合并OSA（睡眠呼吸暂停）白天：S\T模式IPAP:12--20cmH2O,EPAP:4-6cmH2O夜间：S\T模式IPAP:12--20cmH2O,EPAP:6-8cmH2ONPPV治疗胸壁畸形或神经肌肉疾病S\T模式IPAP:12---20cmH2O,EPAP:4---6cmH2O第13页/共29页PaO2持续不升高PaCO2降低不明显无创通气中常见的两类情况第14页/共29页PaCO2降低不明显的原因及处理PaO2持续不升的原因及处理可能原因处理压力支持水平调节严重面罩漏气检查面罩或换用管路连接、排气通道是否畅通检查重复呼吸死腔过大更换面罩可能原因处理氧合不足适当提高EPAP分泌物过多抗感染祛痰治疗，保持咳痰意识，加强湿化，保持气道湿润。无创通气适应症选择不当及时更换为有创通气面罩或管路存在严重漏气检查第15页/共29页

漏气量的评估有意漏气：15-30L/分，适宜。无意漏气：≤10L

/分，鼻面罩过紧,

>

60次/分，漏气量过大。第16页/共29页患者不适，刺激眼睛、感冒、头痛、胃肠胀气A呼吸机性能降低B漏气量过大的危险口鼻干燥，痰液粘稠C大量漏气可明显稀释导入的氧浓度，导致氧饱和度降低。D第17页/共29页

无创通气过程中，面罩内压力整体升高，低流速氧气，因供氧端压力低于面罩内部，氧气进入面罩，由于面罩内气流量很大，进入的氧气会被严重稀释。无创通气时给低流量氧第18页/共29页NPPV的治疗时间和撤离NPPV在初始24h内实施的时间（4~20h/d）。AECOD的治疗时间3~6h/次，1~3次/d，而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3~7天，慢性呼吸衰竭治疗>4h/d，2月后作疗效评价，如有效者，可长期使用。撤离：目前主要依据患者的临床症状及病情是否稳定改善。撤除的方法有：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间；（3）以上两点联合使用。第19页/共29页NPPV疗效判断NPPV属于呼吸支持，而不是病因的治疗。1、起始治疗时的评估：起始治疗后1~2h时评估NPPV是否起到辅助通气的作用：（1）临床表现：气促改善、呼吸频率减慢、SPO2增加心率改善。（2）血气标准：PaCO2,PH和PaO2改善。2、最终治疗效果的评估：通常用气管插管率和死亡率评估。第20页/共29页上呼吸机前的准备工作1、准备好呼吸机的附件如：管道、漏气接头、鼻面罩、头罩等。2、检查呼吸机装机内容：主机与支架安装是否稳固，是否安装湿化器和湿化器插头、是否安装氧气接入管3、正确安置湿化器加无菌蒸馏水至刻度线。4、正确连接管道。5、连接电源打开呼吸机开关测试呼吸机功能，检查呼吸机管道是否漏气，呼吸机运转是否正常。第21页/共29页上机前病人的准备工作1、做好病人和家属的思想工作向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的，使用的正确方法。嘱患者连接呼吸机后只需要维持原来正常、平静的呼吸形式，由患者自己带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要屏气等。必要时医务人员可亲自示范等一系列的措施来消除患者对呼吸机的恐惧和不安心理。2、根据患者的脸型选择合适的鼻、面罩，一般危重病人呼吸较弱，多用嘴呼吸，应选用面罩，面部小、颧骨突出较瘦的病人则用鼻罩。在使用前使用合适的鼻面罩让病人试戴，鼻面罩与面部吻合良好，四头带或固定带松紧适宜，以不漏气为准。不可让病人有过强的压迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤，避免压伤和擦伤面部皮肤。3、教会病人及家属使用鼻面罩和头带，包括：连接鼻、面罩头带带上后调节鼻面罩位置和头带松紧及脱卸鼻面罩。4、上机前保持呼吸道通畅，使用无创呼吸机前鼓励病人主动咳嗽，尽量采取有效排痰措施，对痰液粘稠者，指导多饮水，加以氧启动雾化吸入以稀释痰液，有利于痰液咳出，也可给予药物治疗，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。第22页/共29页使用中的护理1、一般护理：

给予病人适当的体位，可取半卧位，坐位等，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。至少每2h一次给予翻身拍背，促进痰液的排出，每天保持一定的饮水量(500ml)以上，以便保持气道湿润，痰不易干结。病房保持空气流通，给予患者高热量、高蛋白、易消化的半流质饮食，帮助患者早期从呼吸肌肉疲劳中恢复。第23页/共29页使用中的护理2、病情监测：严密观察患者的神志、生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜紫绀情况，监测血气分析，注意自主呼吸频率、幅度、节律和呼吸机是否同步，通气量是否适当。如病人出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多由于通气不足或痰液堵塞有关，应及时清除痰液，增加通气量。夜间护士应对使用无创呼吸机的病人严密观察，因为病人的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成氧气管脱落或摘除面罩而危及病人的生命。第24页/共29页使用中的护理3、呼吸机的监测：无创呼吸机治疗时，每次使用前将蒸馏水200ml倒入湿化器内，使气体经湿化及温化后进入气道，以防止呼吸道干燥。及时添加蒸馏水至刻度线。密切观察呼吸机的运转和各项指标，如有报警应迅速查明原因，给予及时处理。同时注意检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落或扭曲，每天监测呼吸模式、参数、监测指标等，并记录在护理记录单上。第25页/共29页

并发症的观察及应对方法1、胃肠胀气：主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食管喷门括约肌的压力，使气体直接进入胃。多见于张口呼吸及通气压力较高的患者，解决的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高，张口呼吸患者提醒应尽量闭紧嘴用鼻呼吸，带机期间尽量不说话，避免吸入大量气体引起胀气。腹胀明显者尽早行胃肠减压或肛管排气。2、鼻、面罩压迫和鼻梁皮肤损伤：选择合适形状、大小的面罩，调整合适的松紧度，每两小时放松头带一次，避免影响面部血液影响、局部压伤。第26页/共29页

并发症的观察及应对方法3、误吸：带机时选择半卧位，避免饱餐后使用无创通气，避免在使用通气时进食水，以免引起误吸。4、口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气和间歇喝水，通常能缓解症状。第27页/共29页