内分泌系统 甲亢教学

甲状腺疾病南方医科大学南方医院内分泌代谢科徐玲玲甲状腺(thyroidgland)的解剖甲状腺激素(thyroidhormones,TH)下丘脑－垂体－甲状腺轴

(hypothalamic-pituitary-thyroidaxis,HPT)甲状腺的基础知识(review)甲状腺的解剖甲状腺激素（TH）1、产热效应2、促进物质代谢

3、促进生长发育

4、提高神经兴奋性5、对其它组织、器官下丘脑－垂体－甲状腺轴甲状腺功能亢进症甲亢（hyperthyroidism）甲亢的概念—是指组织暴露于过量TH条件下发生的一组临床综合征。—是指甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症。

甲状腺毒症thyrotoxicosis

甲亢hyperthyroidism甲状腺毒症甲亢甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺毒症的分类

1.

弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）

2.桥本甲状腺毒症

3.新生儿甲亢

4.多结节性毒性甲状腺肿

5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）

6.滤泡状甲状腺癌

7.碘致甲亢

8.HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎等）

9.垂体TSH瘤或增生致甲亢甲亢类型非甲亢类型甲状腺毒症的分类

亚急性甲状腺炎无痛性甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外源性TH替代异位TH产生（卵巢甲状腺肿等）

结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）

甲亢最常见的病因（占80％～85％）弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease）甲亢最常见的三种类型Basedow病，Parry病，简称GD自身免疫原因导致的甲状腺性甲亢。Graves病

好发人群：女性（4～6:1）20~50岁遗传倾向GD的发病机制器官特异性自身免疫性疾病TSH受体抗体（TRAb）刺激性TSAb阻断性TSBAb生长性TGI甲亢甲减甲肿GD的病理改变增生，高柱状或立方状减少或消失淋巴细胞浸润GD的临床表现甲状腺毒症甲状腺肿甲状腺毒症精神神经心血管消化肌肉造血生殖高代谢综合征GD的临床表现甲状腺毒症甲状腺肿眼征Stellwag征VonGraefe征Joffroy征Möbius征单纯性突眼浸润性突眼单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性/良性浸润性/恶性症状无异物感、畏光、流泪结膜充血水肿突眼度对称性发病机理≤18mm明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右突眼度不等（>3mm）交感神经兴奋自身免疫病Graves眼病的发病机理Gravesophthalmopathy，GO自身抗体眶后成纤维细胞眼外肌

脂肪细胞浸润

淋巴细胞浸润

纤维组织增生

透明质酸增多GD的临床表现甲状腺毒症甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿甲状腺危象（thyroidcrisis）GD的特殊表现心房颤动心力衰竭心脏扩大冠心病

甲亢性心脏病在甲亢的基础上激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查GD的化验检查TT4、TT3（总TH）

FT4、FT3（游离TH）

TSH比较T4T3来源甲状腺T4转化80%甲状腺20%作用仓库活性敏感度甲减甲亢形式主要与TBG结合影响因素妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症T4、T3的比较激素测定GD的化验检查TT4、TT3FT4、FT3TSHFT3诊断甲亢首选指标TSH反映甲状腺功能最敏感指标激素测定甲状腺自身抗体测定GD的化验检查GD患者的阳性率高激素测定甲状腺自身抗体测定影像学检查GD的化验检查甲状腺超声核素扫描（ECT）眼部CT或MRI自身免疫原因导致的甲状腺性甲亢。GD的诊断病因诊断功能诊断GD的功能诊断临床症状：甲状腺毒症体格检查：甲状腺双侧对称性弥漫性肿大质地柔软，无压痛随吞咽上下活动化验检查：T3、T4TSH甲状腺性甲亢GD的病因诊断临床表现：恶性突眼

or胫前粘液性水肿

or其它自身免疫性疾病化验检查：TRAb自身免疫的病因GD的诊断甲状腺性甲亢自身免疫证据Graves病（或除外其它原因）结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤亚急性甲状腺炎主要的鉴别诊断

病因：病毒感染典型表现：局部疼痛一过性甲亢

ECT：摄锝减低GD的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗

辅助治疗：低碘饮食心得安小剂量优甲乐抗甲状腺药物：硫脲类：PTU咪唑类：MMIGD的治疗抗甲状腺药物治疗

适应症：病情轻

其它治疗前准备

不适合其它治疗方法者GD的治疗抗甲状腺药物治疗

方法：初治期（大剂量）

减量期（甲状腺激素水平正常后开始）

维持期（1~1.5年）GD的治疗抗甲状腺药物治疗

停药指标：甲状腺功能正常自身抗体阴性

不良反应：粒细胞减少皮肤过敏反应其它：肝炎GD的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗

机制：甲状腺浓集碘

131I释放射线破坏细胞射程短，局限于甲状腺内GD的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗

适应症：中度甲亢

25岁以上不宜其它治疗GD的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗

禁忌症：妊娠、哺乳

25岁以下重要脏器疾病重症恶性突眼白细胞减少GD的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗

不良反应：甲状腺功能减退放射性甲状腺炎诱发甲状腺危象加重突眼GD的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗

适应症：中重度甲亢甲状腺肿大产生压迫胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢GD的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗

禁忌症：重要脏器疾病不能耐受手术妊娠前3月和第6月后GD的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗甲状腺次全切除术

手术并发症：甲状旁腺功能减退损伤喉返神经甲亢复发（10%）GD三种治疗方案的比较抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗复发率低并发症重安全性高复发率高内科切除甲状腺但甲减发生率高甲状腺危象

thyroidcrisisFT3水平明显↑机体对TH耐受性↓儿茶酚胺反应性↑感染手术甲亢未治放射碘发病机理甲状腺危象心率体温精神消化出汗增快，<140次/分>140次/分发热，<39℃>39℃兴奋，烦躁不安谵妄昏睡食欲减退、恶心恶心、呕吐多汗大汗淋漓危象前期甲亢危象临床表现救治原则合成释放转化透析只要存在半数危象前期的表现就应疑及危象；只要疑及危象就要按照危象来处理；阻断TH的各个作用环节。TH首选PTU复方碘溶液β受体阻滞剂糖皮质激素对症支持吸氧、补液、供能、降温、防治感染Wolff-Chaikoff阻滞现象指当甲状腺内的碘增加到一定浓度时，Tg的碘化及TH的合成即减少甚至停止，是甲状腺固有的一种保护性反应。碘脱逸现象：指过量的碘具有抗甲状腺作用，但当继续增加碘的摄入时，这种抗甲状腺作用又开始消失，出现所谓的“脱逸”现象。思考题哪些药物可抑制T4向T3转化？GD的治疗方案包括哪些？各自的适应症和禁忌症有哪些？甲状腺危象的救治原则包括哪些？甲状腺功能减退症甲减（hypothyroidism）甲减的定义各种原因导致低TH血症或TH抵抗而引起的全身性低代谢综合征。病理特征：粘多糖堆积典型表现：粘液性水肿（myxedema）甲减的分类（一）原发性继发性三发性TH不敏感综合征外周组织下丘脑垂体甲状腺病变部位发病年龄甲减的分类（二）呆小病/克汀病（cretinism）幼年型甲减成人甲减成人原发性甲减占90%~95%病因：自身免疫、甲亢治疗后甲减的临床表现取决于起病年龄和严重程度成年型：主要影响代谢和脏器功能，多可逆发生于胎儿和婴幼儿：主要影响大脑和骨骼，多不可逆。亚临床甲减：

T3、T4正常，TSH增高，无临床表现低代谢症候群：怕冷、少汗、疲乏、动作迟缓、体温偏低、言语缓慢、声音低哑等。粘液水肿面容：表情淡漠、面色苍白或姜黄色、眼睑虚肿，毛发稀疏干燥、脱落，胡须生长缓慢。精神神经系统：记忆力、注意力、理解力和计算能力下降，反应迟钝，嗜睡，抑郁，严重者痴呆、木僵。心血管系统：心动过缓、心音低弱、心脏扩大、心包积液。久病者由于血胆固醇增高，易合并冠心病。甲减的表现消化系统：厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻；由于胃酸缺乏和VitB12吸收不良，可出现缺铁性贫血或恶性贫血。内分泌系统：性欲减退、男性阳痿、女性月经过多、经期延长。1/3病人可出现溢乳。甲减的表现实验室检查——一般检查

贫血—骨髓造血功能减低：正常细胞型正常色素性贫血—月经量过多：小细胞低色素性贫血—胃酸减少，VitB12或叶酸缺乏—巨幼红细胞性贫血血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平血胆固醇、甘油三酯增高TSH升高为原发性甲减的最早表现T4降低早于T3下降T3下降仅见于后期或病重者甲状腺自身抗体：TG、TPO实验室检查——甲状腺检查原发性甲减的诊断TSHFT4鉴别：低T3综合征