莫洪波医学X线检查部位及目的

一、正确选择影像学检查项目和正确填写申请单的重要性

随着医学科学的进步，医学影像检查技术迅速发展。如今临床工作，已经越来越依赖各种医学影像检查。影像学存在着同病异影、异病同影。临床医生开出各种申请单，如提供病人准确、可靠、有效的信息，使医技科室明确检查的目的和要求。检查申请单的填写规范与否，影像检查方法选择是否合理，直接影响诊断的结果。如果申请单的填写不规范、不完整，影像检查方法选择不合理，给影像科医生的检查、诊断造成很大的麻烦，也给患者造成经济上的损失，甚至引起漏诊、误诊，贻误患者病情，可引发医疗纠纷。所以正确填写申请单及正确选择影像学检查项目是十分重要，在临床实践中是不容忽视的。现在是1页\一共有51页\编辑于星期三二、规范填写影像学检查申请单

填写病人的姓名、性别、年龄、病室、床号及住院号等一般资料；填写临床病史、症状、体征、实验室检查和其它影像检查的结果；写明检查目的，申请检查的脏器、部位、范围等；复查者应填写原检查号（如DR号或CT号等）。另外还要标明是医保、还是新农合。

另外，职业史、生长居住史等对正确的诊断有一定作用，如果有长期接触煤尘、石棉等，当肺部出现斑片状影时首先要考虑尘肺，如果患者关节粗大、疼痛又来自东北地区，影像科医生考虑到大骨关节病。

临床诊断：临床拟诊或高度怀疑的诊断。现在是2页\一共有51页\编辑于星期三病情的详细填写对疾病的诊断和性质判断有很大帮助。是整个申请单的关键内容，要重点、简明、扼要描写。举例：病人胸部疼痛，如果伴随高热、咳嗽时首先考虑肺炎；如果有外伤史考虑肋骨骨折；如果阵发性胸疼考虑心脏疾病等等。复查病人要填写病程及治疗经过，如肺部斑片状影经抗炎治疗后吸收则考虑肺炎；治疗后无变化痰检和化验室检查出结核杆菌时应诊断肺结核；如经过抗炎、抗结核治疗病灶不吸收，甚至比原来增大则考虑阻塞性肺炎。如果有其他病史、检查应注明，以免再做不必要的检查。现在是3页\一共有51页\编辑于星期三对检查部位、目的要准确填写。比如颈椎、胸椎、腰椎的CT检查，最好要写明是椎体还是椎间盘（因扫描方式不一样），并大致注明你想观察是哪几个椎体或椎间盘的病变就会更有针对性。比如:胸部外伤病人

影像检查，应描述肺部的症状和体征同时，并有相对明确的临床体表定位，至少是应该定位到伤及到左边还是右边，大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折。有的住院病人已入院多日，但申请单上仍然写着“因小腿外伤一小时入院”等。现在是4页\一共有51页\编辑于星期三有些病变的诊断标准是“双标准”，既临床标准和影像标准，希望临床医师能认真填写影像检查申请单中的每一项内容，同时影像科医师更需加强与临床医师的经常性、多方面的沟通与交流，知道临床需要我们做什么？从而达到共同提高诊断水平的最终目的。现在是5页\一共有51页\编辑于星期三影像学诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的，有时候临床的一些信息可以左右影像学诊断。在临床工作中为了进一步提高病变的检出率和诊断的准确率，本着对病人负责的态度，认真填写申请单，提供准确有价值的参考资料，那么影像学检查资料才有价值、才能为临床诊断提供正确的诊断依据，避免漏诊和误诊，确保医疗质量，为病人的正确治疗赢得时间。

现在是6页\一共有51页\编辑于星期三

三、如何合理选择医学影像学检查项目？

近年来，随着现代医学的发展，医学影像学发展迅速，许多患者来医院看病时不问青红皂白主动要求做USG、CT或MIR检查。有些医院狂热追求经济利益，诸如小小的感冒居然也做了CT、MRI检查，这不但浪费了资源又浪费了经济。

1、现代医学影像学包括普通X线诊断、数字化X线成像（DR）、X线计算机体层（CT）、磁共振成像（MRI）、超声（USG）、核医学（ECT/PET）、数字减影血管造影（DSA）.现在是7页\一共有51页\编辑于星期三各种成像技术和检查方法在不同系统不同的疾病的发现和诊断中，都具有各自的优点和不足。对于不同成像技术适用的范围和诊断效果上也具有很大的差异。每一种检查都有限度和适用范围。并不是越高级的检查越好。在临床工作中要了解各种检查的适用范围，权衡利弊，优选利用，才能有针对的、合理的、有序的、有效的选择检查方法，在最低花费、最短时间、最利于诊断的情况下获得最准确的诊断依据。现在是8页\一共有51页\编辑于星期三2、影像学检查的合理选择选择合理的影像检查方法，其出发点不应该是医生的喜好，也不应该是病人的要求，而应该是病情的现实需要，真正意义上的“以病人为中心”。

3、医学影像学检查的选择应该遵循的基本原则:

先简后繁、先廉后贵、效率为上、最好无创。现在是9页\一共有51页\编辑于星期三四、各系统检查项目及体位的选择1、中枢神经系统颅骨和脊柱病变

首选DR平片，而颅内和椎管内病变选择MRI

较好。头颅外伤:头颅正、侧位片，可加拍切线位。颅脑外伤、怀疑急性颅内出血，首选CT检查。脑肿瘤；脑血管疾病（缺血性）；脑白质病变；感染性疾病；脑室及蛛网膜下腔病变；先天性疾病；颅底、后颅凹；颅底畸形，Chiari畸形、颅底陷入症等脑灰白质信号对比度高，MRI检查明显优于CT。（除急性外伤、急性脑出血外）颅脑影像检查均应首选MRI。DWI是诊断早期脑缺血的首选成像方法。现在是10页\一共有51页\编辑于星期三男55岁，左侧肢体偏瘫，有高血压史。右侧外囊区有肾形高密度区，边界规则，内有低密度条状影，周围出现水肿，额与枕角变窄，中线轻度左移。6天后变为均匀高密度，水肿增宽，中线左移。高血压性脑出血多发生于中老年人，且有一定的好发部位(基底节、丘脑、大脑半球、小脑和脑干)，表现为肾形。急性脑出血现在是11页\一共有51页\编辑于星期三急性脑梗死现在是12页\一共有51页\编辑于星期三超急性脑梗死现在是13页\一共有51页\编辑于星期三脑部肿瘤与非肿瘤及肿瘤的良、恶性的鉴别诊断：选择MRI波谱分析（MRS）（也可用于体部：前列腺、肝脏、乳腺等）

研究人体能量代谢及生化改变颅内良、恶性肿瘤在1H-MRS代谢图上都表现为Cho峰（胆碱）升高、NAA峰（N-乙酰天冬氨酸）降低，良性肿瘤实质区Cho/NAA和Cho/Cr（肌酸）值均显著低于恶性肿瘤。现在是14页\一共有51页\编辑于星期三磁共振波谱(MRS)是近年来用于临床的一门磁共振诊断技术，活体组织代谢定量分析的无创检测手段，能测出不同化合物在强磁场作用下所产生的不同化学位移(通常用PPM表示)峰值，从而对机体内多种不同化合物进行相对定量分析。现在是15页\一共有51页\编辑于星期三一级星形细胞瘤四级星形细胞瘤现在是16页\一共有51页\编辑于星期三横轴位T2像癌变3.0PPM2.02.5CitrateCholinePolyaminesCreatine正常CitrateCholinePolyaminesCreatine3.0PPM2.02.5前列腺癌与正常组织(PMRS)31柠檬酸盐现在是17页\一共有51页\编辑于星期三脑脓肿Lac（乳酸）增高现在是18页\一共有51页\编辑于星期三2、胸部疾病，如何选择？肺内含有大量的空气，密度很低，对X线的阻挡最少，与周围的其他器官如心脏纵隔、胸壁软组织及骨骼能够形成清晰的密度对比，一旦肺内出现了病变，这种对比将发生变化，在DR胸片上，显示出相应的“阴影”，从而得到及时的诊断。CT是重要的补充。疑肋骨骨折（胸部正斜位）。当怀疑肺底积液时可用仰卧位和立位加区别。现在是19页\一共有51页\编辑于星期三纵隔，纵隔实际上是多种器官组织的复合体，CT在纵隔疾病的诊断中具有独特的价值，具有良好的密度分辨力，以及无组织重叠、无检查盲区。它不但能发现纵隔肿瘤的有无，也能确定其病变范围，在定位和定性诊断方面对于普通X线诊断来说都有质的飞跃。MRI在纵隔病变的定位和定性诊断方面一般不逊于CT。并具有多方位成像、软组织分辨率高以及血液流空现象，因而在确定病变是否累及血管、鉴别肿瘤复发与放疗后纤维化等方面优于CT，在后纵隔脊柱旁病变的显示方面也较CT为优。纵隔肿瘤

CT平扫+增强或MRI都是的最佳影像检查方法。现在是20页\一共有51页\编辑于星期三3、循环系统首选超声心动图，了解心脏和大血管解剖和血流动力学则需要作心血管造影或DSA检查。4、乳腺疾病最适宜的检查方法是钼靶现在是21页\一共有51页\编辑于星期三5、腹部、盆腔检查，超声先行肝、胆、胰、脾及盆腔脏器是腹部的重要器官，首选BUS检查，能够观察到它们的形状、大小、轮廓以及与周围器官的相邻关系。对于胆石症、胆囊炎等病变的诊断为首选方法，但超声图像显示相对较粗糙，并不能解决肝胆脾肾等腹部脏器所有病变的诊断问题。必须结合CT平扫+增强或MRI检查。孕妇、婴幼儿，远离射线孕妇和婴幼儿的影像学检查应首选BUS为好。在超声检查无法诊断的情况下，也应优先选用MRI检查现在是22页\一共有51页\编辑于星期三肝癌的诊断，CT优于超声检查，MRI对肝癌病灶的检出和定性略优于CT。在鉴别梗阻性黄疽时，CT作为首选。胆道系统MRI检查较CT和B超无明显优越性，但MRI胰胆管水成像（MRCP）是无创性检查，已显露出了良好的应用前景。现在是23页\一共有51页\编辑于星期三消化道：钡剂造影与内窥镜互为补充通过口服或灌肠，将硫酸钡混悬液充填于消化道内，极大地提高了消化道与周围结构的密度对比，从而清晰地显示出其大小、轮廓和位置，适宜胃肠道检查的另一种方法是内窥镜，用肉眼可见的普通光线直接看到胃肠道的内表面，可疑病变的局部取出组织进行活检，对于胃肠道的表浅病变诊断可达到确诊。但由于痛苦较大，对胃肠道的整体形态、与周围结构的关系等的观察也不如钡剂造影满意，所以它与钡剂检查的互为补充。现在是24页\一共有51页\编辑于星期三全消化道钡餐先天发育异常；消化道良恶性肿瘤，慢性非特异性炎症及结核。慢性阑尾炎。观察肠道外占位性病变与肠道关系。禁忌症：急性消化道穿孔；近期消化道大出血；肠梗阻等。

现在是25页\一共有51页\编辑于星期三现在是26页\一共有51页\编辑于星期三现在是27页\一共有51页\编辑于星期三胸、腹部畸胎类肿瘤，含脂肪肿瘤，最佳影像检查方法首选CT检查。MRI因显示钙化、骨化不佳，较少用。

腹部立位平片（用于急腹症——胃肠穿孔、肠梗阻等）

腹部仰卧位平片（KUB、肠梗阻大致位置）现在是28页\一共有51页\编辑于星期三6、泌尿生殖系统泌尿系最常见尿路结石。绝大多数尿路结石一般含钙较多，密度较高，为“阳性结石”，在KUB平片上就得到清晰的显示；静脉尿路造影（IVP）可发现尿路肿瘤，泌尿系结核，显示尿路梗阻所致的尿路积水，显示尿路的先天性发育异常等。显示肾脏的排泄功能；MRU显示尿路形态情况现在是29页\一共有51页\编辑于星期三肾脏、肾上腺肿瘤，首选CT，具有很高的密度分辨率，能提供连续的横断面扫描图像，在显示肿瘤的浸润深度、与周围结构的关系、有无向周围侵犯、有无淋巴结转移以及静脉癌栓十分有效。而MRI更能进行多方位的扫描，有利于三维结构的显示，其软组织分辨率强于CT，因而在显示泌尿系统肿瘤方面较CT稍优。现在是30页\一共有51页\编辑于星期三子宫输卵管造影显示子宫输卵管情况，判断输卵管是否通畅。寻找子宫出血原因，寻找不孕症的原因，鉴别炎症与结核。现在是31页\一共有51页\编辑于星期三7、骨与关节四肢外伤骨折，DR平片为首选。

肱骨上段(正位+穿胸侧位）锁骨骨折（正轴位）。膑骨、跟骨骨折（侧轴位）。骨盆蛙式位（小儿股骨颈、髋关节脱位情况）颌面、颅底骨折，CT三维重建、MRI检查。骨内隐匿骨折MRI检查。骨折累及关节面软骨以及儿童长骨轻微骨骺分离首选MRI检查现在是32页\一共有51页\编辑于星期三现在是33页\一共有51页\编辑于星期三骨关节结核长骨结核首选DR平片，不但可用于诊断，也适于作治疗追踪观察。早期的关节结核宜首选MRI检查。早期脊椎结核宜选用CT、MRI检查可更早发现骨质破坏和椎旁软组织改变，更清晰显示椎旁脓肿。MRI较CT更早发现椎体终板下的骨质异常。类风湿性关节炎与强直性脊柱炎首选DR平片进行筛查诊断。早期的类风湿性关节炎与强直性脊柱炎宜首选MRI检查。现在是34页\一共有51页\编辑于星期三化脓性骨髓炎：DR平片是首选检查方法，对急性进展期及慢性期的化脓性骨髓炎有重要诊断价值，还可评价疗效。MRI检查对慢性骨髓炎的鉴别诊断有较大作用。早期急性化脓性骨髓炎应首选MRI，MRI对骨髓水肿和软组织改变非常敏感。化脓性关节炎：MRI检查是早期诊断化脓性关节炎的最重要手段。早期诊断以指导早期治疗。CT检查显示关节肿胀、积液较DR平片清晰。现在是35页\一共有51页\编辑于星期三脊柱颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎正侧位颈椎寰枢张口位（观察寰枢关节）颈椎、腰椎过伸过屈位（了解颈椎腰椎活动功能）颈椎双斜位（了解椎间孔情况）腰椎双斜位（了解椎弓根峡部情况）脊柱骨折、脱位首选DR平片，游离碎骨片对椎管的压迫情况－CT检查。对脊柱关节脱位的影像学评价，选用CT、MRI。对合并关节囊撕裂、关节软骨骨折时；脊柱新近与陈旧性骨折的判断；解剖结构复杂部位的关节脱位应选用MRI检查.现在是36页\一共有51页\编辑于星期三退行性骨关节病

DR平片是首选，起到筛查作用。CT显示关节面下的骨质改变优于X线平片，可作DR平片的补充。

佝偻病

DR平片为诊断的首选影像学手段。股骨头缺血性坏死

MRI是诊断股缺血性坏死最准确、首选的影像方法。通常DR平片上出现明确征象，多提示病变已到中、晚期。CT也无助于早期发现病变。骨良性肿瘤（骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤）DR平片为首选方法，CT检查以明确病灶的存在和定性，MRI检查发现肿瘤恶变及侵犯范围、肿瘤与周围结构关系以及判断是否有软组织肿块。现在是37页\一共有51页\编辑于星期三骨肉瘤

DR平片是首选的，且必不可少的影像学方法。

CT在显示肿瘤边缘的骨质改变和发现溶骨性骨肉瘤软组织肿块中少量肿瘤骨方面，有重要作用。

MRI诊断肿瘤分期、肿瘤髓内浸润、跳跃性病灶及其对神经、血管的侵犯情况较佳。骨转移瘤，核素敏感发生于四肢骨、肋骨的转移瘤，DR平片易于发现。发生于脊椎、骨盆的较早期转移瘤，选用CT或MRI检查。早期的恶性肿瘤骨转移病灶，核素显像检查应该作为首选。

核素显像是功能性影像，能显示形态学尚未显现的早期病灶，具有极其敏感的早期诊断价值。现在是38页\一共有51页\编辑于星期三现在是39页\一共有51页\编辑于星期三现在是40页\一共有51页\编辑于星期三8、联合应用，取长补短任何一种医学影像学检查方法都具有自己的优点和不足，在不同的场合下，它们的作用和地位也是各不相同的。现实上也就没有任何一种检查手段可以完全替代其他检查，从而取得独一无二的霸主地位。例如：肝癌发病率高、恶性程度大，病人生存期短，在肝癌发病的早期，患者往往没有症状，也缺乏典型的体征。我们应该采用简便价廉的BUS检查作为筛查，但超声检查存在着漏诊和误诊的可能性。应该结合其他的检查手段如CT、MRI来进一步检查，或联合应用血管造影，有可能发现微小的病灶。现在是41页\一共有51页\编辑于星期三

如确诊肝癌了解有无肺部转移时，应该采用胸部DR平片检查；为了判明患者是否存在骨骼转移，应用ECT检查。联合应用不同的检查项目，取长补短，早期发现肝癌病灶所适用的原则，而且也同样适用于许多其他的情况。例如，在通过食道吞钡检查明确了食道癌的诊断之后，为了了解病灶有无向周围器官浸润扩散，应该采用CT或MR