颈椎骨折伴高位截瘫患者的护理

典型案例：超人！现在是1页\一共有79页\编辑于星期四桑兰现在是2页\一共有79页\编辑于星期四颈椎骨折伴高位截瘫后患者发生一系列生理紊乱，容易导致多系统合并症，引起死亡。这些合并症的发生与否与护理质量直接有关，因此对截瘫患者的护理被认为是衡量护理水平的重要标准。对于此病，护理的主要任务是防治各种合并症，为后期的功能恢复和重建创造条件。前言现在是3页\一共有79页\编辑于星期四现在是4页\一共有79页\编辑于星期四概述由于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损伤后病人大多合并有不同程度的四肢或双下肢、马尾的功能障碍，临床上称“截瘫”。颈椎骨折、脱位合并颈髓损伤，脊髓断裂造成损伤平面以下一切感觉、运动、自主神经功能及括约肌功能消失，称高位截瘫。现在是5页\一共有79页\编辑于星期四脊柱由椎骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成椎骨组成：幼年椎骨32或33块颈椎7胸椎12腰椎5骶椎5（成年融合成1块骶骨）尾椎3－4（成年融合成1块尾骨）解剖概要现在是6页\一共有79页\编辑于星期四◆从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，颈曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后

脊柱的整体观现在是7页\一共有79页\编辑于星期四椎管由24块椎骨的椎孔和骶管连接而成。上：经枕骨大孔通颅腔下：达骶管裂孔前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带后壁：椎弓板、黄韧带两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过现在是8页\一共有79页\编辑于星期四－－成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎）－－占据椎管的2/3，全长42-45cm脊髓解剖现在是9页\一共有79页\编辑于星期四脊髓节段

脊髓全长分为31节脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段对应椎骨上颈髓

(C1~C4)=C1~C4下颈髓和上胸髓(C5~T4)-1=C4~T3中胸髓(T5~T8)-2=T3~T6下胸髓

(T9~T12)-3=T6~T9腰髓=T10~T12骶髓和尾髓=L1现在是10页\一共有79页\编辑于星期四◆31个节段共发出31对脊神经

颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对

C1-8T1-12L1-5S1-5现在是11页\一共有79页\编辑于星期四病理分类1、脊髓休克有功能上的暂时性传导中断多见于脊髓损伤的急性期数日或2-6周后全部恢复运动、反射或肌张力不完全丧失X线显示骨折、脱位亦不严重脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查。现在是12页\一共有79页\编辑于星期四病理分类2、脊髓挫裂伤暴力所致脊髓实质有不同程度的破坏部分或完全横断，多在胸腰段颈髓损伤死亡率高（呼吸肌和膈肌同时麻痹发生窒息）现在是13页\一共有79页\编辑于星期四病理分类3、脊髓压迫多为物理性压迫

物理性炎症导致水肿

椎管内出血导致血肿压迫解除后可大部分或全部恢复功能现在是14页\一共有79页\编辑于星期四

病理分类4、脊髓水肿：创伤性反应、缺氧、压迫均可造脊髓组织水肿，伤后3～6天最明显，持续15天。5.马尾神经损伤双下肢肌力减退、排便障碍现在是15页\一共有79页\编辑于星期四

截瘫分型：

A功能丧失的程度：1

完全截瘫受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的。2不完全截瘫脊髓损伤平面以下感觉或运动或括约肌功能不完全丧失，脊髓最低位即骶段脊髓支配区感觉和运动功能部分保留，包括骶段感觉、肛门黏膜和皮肤连接处的感觉以及肛门外括约肌的自主收缩部分保留。

B根据感觉平面判断脊髓损伤节段：1高位截瘫指胸2脊髓以上的节段损伤2低位截瘫泛指腰3节段以下的脊髓损伤现在是16页\一共有79页\编辑于星期四Frankel分类标准，共分5级：A级：受损平面以下无感觉及运动功能；B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能；C级：有肌肉运动，但无功能；D级：存在有用的运动功能,但不能对抗阻力；E级：运动与感觉基本正常。脊髓损伤程度的判定现在是17页\一共有79页\编辑于星期四级别 临床表现

A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌

肌力3级以下

D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌

肌力3级或以上E正常 感觉或运动功能正常部分功能保留区（损伤平面以下）保留区小于3个节段：完全性损伤保留区大于3个节段：不完全性损伤美国脊髓损伤协会标准（ASIA）现在是18页\一共有79页\编辑于星期四肌力的分级0级肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有轻微收缩，但无肢体活动Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力Ⅳ级肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱Ⅴ级正常肌力，运动自如现在是19页\一共有79页\编辑于星期四局部表现疼痛Pain

压痛Tenderness畸形Deformity临床表现现在是20页\一共有79页\编辑于星期四运动障碍神经系统表现感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍现在是21页\一共有79页\编辑于星期四临床表现：1、感觉障碍：

病变节段以下感觉障碍现在是22页\一共有79页\编辑于星期四2、运动障碍：

1、脊髓休克期：弛缓性瘫痪一般为1-2周2、脊髓恢复期：痉挛性瘫痪

现在是23页\一共有79页\编辑于星期四3、括约肌功能障碍脊髓休克期——尿潴留（无张力性膀胱）休克期过后——神经源性膀胱圆锥部骶髓或骶神经根损伤——尿失禁4、自主神经功能障碍皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。现在是24页\一共有79页\编辑于星期四1.颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤(C5-7)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。临床表现现在是25页\一共有79页\编辑于星期四（一）临床检查

对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：外伤史意识情况心肺功能脊柱局部感觉与运动（二）影像学检查原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MRI。诊断现在是26页\一共有79页\编辑于星期四

急救(6～8小时是治疗的黄金时间

,掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位固定功能锻炼尽早减压、稳定脊柱治疗原则

现在是27页\一共有79页\编辑于星期四病例2013年1月1日，患者陈德养，57岁。头晕跌倒在地被人发现后由120送医院收入内科。神志清，双侧瞳孔等大约3.5mm,对光反射存在，四肢肌力0级，T:36.2℃,P:45次/分，BP：54/32mmHg,R:19次/分，即予开通静脉通道扩容升压，吸氧，心电监护等急救处理。内科医生考虑为脑血管意外，生命体征稳定后医护送往CT室作头部CT检查，影像示颈部异常，即请骨科医生至CT室会诊作颈部CT检查，示颈4、5椎体骨折脱位，即送骨科专科治疗，约20分钟病人出现呼吸停止，上呼吸机后转送ICU。现在是28页\一共有79页\编辑于星期四

反思现在是29页\一共有79页\编辑于星期四急救护理过程中有哪些做不足的地方？病情评估搬运及颈部制动呼吸道处理现在是30页\一共有79页\编辑于星期四1.准确临床评价判断生命体征系统的全身的检查是判断损伤性质和程度的必要步骤检查有无合并危及生命的重要器官损伤特别是检查确认患者的气道是否通畅呼吸功能衰竭，是早期死亡的首要原因颈4以上脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，必然导致呼吸动力障碍，呼吸道痰液潴留，加剧呼吸功能障碍现在是31页\一共有79页\编辑于星期四维持有效呼吸

颈髓损伤后，肋间肌瘫痪，如损伤发生于第4胸椎水平或以上，膈肌也发生瘫痪，最初出现通气不足．正常呼吸不能维持，呼吸道分泌物不能有效排出，出现缺氧、肺不张、坠积性肺炎，严重可致死亡。缺氧又可使脊髓受损神经细胞的继发损伤加重。主要措施：①吸氧，增加吸入氧浓度；②吸痰等清除呼吸道分泌物；③严重呼吸困难者行气管切开、使用呼吸机。现在是32页\一共有79页\编辑于星期四2.基础生命支持ABCDE程序A:固定颈椎及维持呼吸道通畅；B：维持呼吸及换气功能；C：维持循环及控制出血（收缩压维持在90mmHg以上，就能保证脊髓的血供）；D:意识；E:暴露身体检查及控制环境（避免低温）昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入ICU进行监护。现在是33页\一共有79页\编辑于星期四

3.严格颈椎制动措施现在是34页\一共有79页\编辑于星期四床单位准备翻身床或硬板床上使用气垫床准备急救器材搬运患者时应防止损伤椎体扭曲现在是35页\一共有79页\编辑于星期四如何搬运病人伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。（轴线搬动）禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。现在是36页\一共有79页\编辑于星期四戴硬性颈托临时制动颈椎颅骨牵引是最有效的颈椎制动，可以防止颈椎脊髓进一步损伤现在是37页\一共有79页\编辑于星期四脱水剂和甲泼尼龙琥珀酸钠可减轻急性脊髓损伤后的继发性损伤。甲基强的松龙主要用于伤后8h以内严重病例。方法是：30mg／kg，于15min内注入(静脉注射)，45min后，5．4mg／(kg·h)(静脉注射)连续23h。脱水剂对于有脊髓损伤症状患者均作为常规作用。4.脱水剂和大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠的应用

现在是38页\一共有79页\编辑于星期四如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，可采用正规的甲强龙冲击疗法;超过8h者，则不宜应用。激素冲击现在是39页\一共有79页\编辑于星期四细胞膜脂质双分子层断裂产生自由基脂质过氧化甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏甲强龙有效干预急性脊髓损伤现在是40页\一共有79页\编辑于星期四冲击疗法的护理：1.做好各项辅助检查，包括血常规、凝血酶原时间、肝功能、血糖、心电图等，询问有无消化道出血、高血压、糖尿病等病史。2.做好心理护理消除患者紧张情绪，增加患者心理应激能力，使患者对治疗过程中的不适反应有一定的心理准备。现在是41页\一共有79页\编辑于星期四冲击疗法的护理：3.建立两条静脉通路甲强龙单独一条，避免与其它药物发生化学反应，另一条以备急救，保证通畅。4.遮光输液甲强龙遇紫外线及荧光可分解，因此用药现配现用，输液器及输液管采用遮光处理，调整输液滴数，保证输液速度。现在是42页\一共有79页\编辑于星期四冲击疗法的护理：5.密切观察生命体征变化冲击治疗期间绝对卧床休息，持续心电监护，观察血压、心率变化，注意用药的反应，经常询问患者的自觉症状，及时发现用药后的不良反应。6.治疗过程中及治疗结束后均观察患者肢体功能恢复情况，了解感觉障碍有无变化，肌力有无增加。7.并发症的护理现在是43页\一共有79页\编辑于星期四并发症的护理积极预防感染1防止应激性溃疡2防治高血压3防止电解质紊乱4防止高血糖5现在是44页\一共有79页\编辑于星期四实际操作中的问题：①SCI的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行，HBO将影响其它治疗。②HBO治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。高压氧(HBO)治疗的原则:1、治疗时机愈早愈好,以伤后6h内为治疗黄金时机;2、一般以每次2h为安全有效时限;3、疗程一般以每日2次或3次为宜。现在是45页\一共有79页\编辑于星期四减轻血管内皮细胞的水肿；改善微循环；改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。（早期应用，应用时间为5~7天）20%甘露醇125mlivgttQ8h脱水现在是46页\一共有79页\编辑于星期四5、选择性早期手术

去除颈椎管内脊髓的致压物、防止对脊髓的继发性损伤；恢复颈椎的稳定性；有利于患者早期活动．最大限度降低并发症。早期手术的观点已被越来越多的人接受，特别是对于不全瘫的病例。依据脊髓损伤实验病理发现，可以认为伤后24h内为急性期，是治疗的早期，急症手术应于伤后24h内完成。现在是47页\一共有79页\编辑于星期四非手术脊髓损伤患者的观察（一）不同平面损伤的观察要点

颈髓损伤者，观察呼吸的改变胸段脊髓损伤者，观察有无血气胸骶尾部脊髓损伤的患者，注意观察有无大小便失禁现在是48页\一共有79页\编辑于星期四体温调节中枢失调，可发生中枢性高热（39-40度），应使用物理降温或冰毯降温，效果较好。（二）观察四肢活动情况（三）腹胀：脊髓受损引起胃肠功能紊乱（四）烫伤：患者对冷热、疼觉会消失（五）感染：伴有脑脊液漏者注意伤口清洁，及时更换敷料现在是49页\一共有79页\编辑于星期四存在的护理问题1、疼痛---与患者骨折及周围组织损伤无法耐受有关2、低效性呼吸型态---与颈脊髓水肿或颈部水肿有关3、恐惧焦虑---与患者担心预后效果，生活不能自理有关4、知识缺乏---缺乏术前术后护理知识与功能锻练知识5、有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床有关6、便秘---与患者长期卧床，肠蠕动减慢有关7、有感染的危险---与手术伤口未愈合、长期卧床有关8、躯体移动障碍---与神经肌肉损伤、颈部制动有关9、潜在并发症---前路手术相关并发症、脑脊液漏、废用综合症、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿潴留或感染、肌肉萎缩和关节僵硬、足下垂现在是50页\一共有79页\编辑于星期四存在的护理问题10、自我形象紊乱---与大小便失禁有关11、有受伤的危险（烫伤、坠床、跌倒）---与截瘫肢体移动、感觉障碍有关现在是51页\一共有79页\编辑于星期四病人疼痛减轻或缓解。病人心理状态良好。病人未发生并发症。病人能维持正常的排便、无尿潴留和便秘发生。病人活动能力和舒适度改善。掌握功能锻练知识。护理目标现在是52页\一共有79页\编辑于星期四护理措施53现在是53页\一共有79页\编辑于星期四术前护理

1.心理护理（情绪低落，有自杀倾向）2.牵引护理

3.病人术前准备1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查、交叉配血等等。

2）颈前路术式气管推移训练：术前嘱患者本人或家属用右手的第2-4指在皮外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须将气管推过中线。开始时每次持续5-10分钟，3-4次/天，逐渐增加至每次30-40分钟。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。

现在是54页\一共有79页\编辑于星期四

3）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次10-30min，逐渐加至2-4小时，每日2-3次。4)呼吸功能的锻炼：

1、指导其有效咳嗽

2、锻炼腹式呼吸

3、增加肺活量：如用力吸气后缓慢吐出5)备血、备皮

（上至下颌缘，下至双乳头水平线，左右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部,上至肋缘，下至膝关节，前后过正中线）。6)术前禁食八小时、禁饮六小时。

7）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开包等装置。

现在是55页\一共有79页\编辑于星期四术后护理一般护理

1、体位搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定和制动。

2、病情观察

1）生命体征的观察给予持续心电监护，重点观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续中流量吸氧。

2）观察伤口的渗血及渗液及引流情况：

现在是56页\一共有79页\编辑于星期四

2）观察伤口的渗血及渗液及引流情况：

颈部手术后渗血较多，故术后常规置负压引流管引流，既能观察出血量，又可防止血肿压迫，保持局部清洁。因此，引流管应接负压引流袋，保持密闭、通畅，一般术后24小时内引流液体大约100ml。如引流量多、鲜红，则可能系继发出血，及时报告医生；若12小时后引流液变清、量大，则应考虑是否有脑脊液外渗，应及时拔出引流管，以免引起低颅压。要保持局部敷料干燥，无菌引流管保持通畅、避免受压堵塞。术后24～36小时拔除引流管现在是57页\一共有79页\编辑于星期四3）、观察患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术24-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则有植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。3、饮食护理颈前路术后24-48小时内以流质饮食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。术后护理现在是58页\一共有79页\编辑于星期四

4、体温失调

颈髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生高热，可达40度以上。因此可采取物理降温，可将冰袋置于头部、两侧腋窝、腹股沟等处，用75%酒精、冰水擦浴或冰水灌肠等，调节室温维持在20-28℃通风，减少被盖，可将肢体或胸部暴露。

现在是59页\一共有79页\编辑于星期四5、大便的管理

排便机能失调主要表现为次数减少，常数日不排便造成便秘或大便失禁现在是60页\一共有79页\编辑于星期四

便秘处理措施：调节饮食。多食含纤维素较多的食物，如青菜和水果，刺激肠蠕动，促使排便按摩。顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩使用润肠缓泻药物，如通便灵、果导、开塞露等灌肠对截瘫患者的要求，一般保持2-3天一次即可现在是61页\一共有79页\编辑于星期四大便失禁处理措施：

粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。此时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并涂油，必要时用红外线灯将局部烤干。现在是62页\一共有79页\编辑于星期四6、训练排尿功能脊髓休克一般在伤后3～4周逐渐恢复，正好符合膀胱功能的重建时间，约3周拔管，脊髓损伤3天内尿管持续引流，3天后夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量进行放尿的机制。现在是63页\一共有79页\编辑于星期四训练排尿功能拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作，一边讲解，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。现在是64页\一共有79页\编辑于星期四（7）并发症的预防及护理1.脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。2.术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以免呼吸骤停。3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,1~3个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须提高警惕（尤其是术后24小时内）现在是65页\一共有79页\编辑于星期四并发症三大并发症：呼吸衰竭与呼吸道感染、压疮、泌尿系感染4、呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重）这是严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。药物雾化吸入，每天2次翻身叩背、协助排痰。必须在呼气时进行叩击，使松动的分泌物在呼气气流的冲击下排出，每次呼气时叩击3次~5次，持续5分-15分钟加强口腔护理。避免口咽部分泌物吸入下呼吸道，引起肺部感染4

加强宣教。指导病人经常深呼吸及做有效咳嗽。病人因害怕伤口疼痛而不愿咳嗽，应向其说明有效咳嗽的重要性。多饮水，每天摄水量2500mL~3000mL。5

做好病房管理，保持病房空气清新。限制探视人数及陪护。现在是66页\一共有79页\编辑于星期四并发症5、泌尿生殖道的感染和结石

由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿失禁。患者因尿潴留而需要长期放置导尿管，容易发生泌尿道感染和结石。多饮水保持会阴部清洁严格无菌操作，防止尿路感染每2周更换尿管自主膀胱功能的恢复：夹闭尿管，定时开放残余尿的处理：后期斜站位或使用腹压现在是67页\一共有79页\编辑于星期四翻身床或硬板床上使用气垫床皮肤保护：保护贴、按摩油（赛肤润）发生压疮，应给予换药并加强全身营养