远期巨大骨缺损的人工髋关节翻修与围手术期抗凝(戴闽主任长沙讲课)

磨损骨缺损假体松动生物性松动（无菌性松动）机械性松动一、骨缺损产生的机制现在是1页\一共有34页\编辑于星期二一、骨缺损产生的机制磨损颗粒的渗透现在是2页\一共有34页\编辑于星期二一、骨缺损产生的机制现在是3页\一共有34页\编辑于星期二机械松动假体现在是4页\一共有34页\编辑于星期二生物松动假体现在是5页\一共有34页\编辑于星期二镁硅玉超高分子聚乙烯钛合金氧化铝陶瓷磨损颗粒扫描电镜观察现在是6页\一共有34页\编辑于星期二高分子聚乙烯Ti6Al4V镁硅玉陶瓷磨损颗粒的生物学活性取决于：颗粒种类颗粒大小颗粒形状4.镁硅玉微粒对骨溶解作用的实验研究.江西医药.2005,40(2):69-725.髋假体高分子聚乙烯磨损的研究进展.生物骨科材料与临床研究.2005，2(1):31-346.镁硅玉人工髋关节假体周围骨溶解与诱导型一氧化氮合酶、过氧亚硝基阴离子的关系.2006,14(22):1733-17367.陶瓷人工髋关节磨损与松动特点的研究.国外医学.骨科学分册.2005,26(3):178-1801.金属离子诱导人单核细胞凋亡并释放肿瘤坏死因子的实验研究.生物骨科材料与临床研究.2006,3(6):8-102.氧化铝陶瓷和高分子聚乙烯磨损颗粒刺激诱导型一氧化氮合酶和过氧亚硝基阴离子生成的实验研究.临床骨科杂志.2006,9(6):555-5583.内毒素与人工关节无菌性松动.国际骨科学杂志.2006,27(1):51-53现在是7页\一共有34页\编辑于星期二

选用磨损颗粒骨融解作用较弱的材料可采用大直径头的假体以增加关节活动度及关节稳定性假体材料选择的体会现在是8页\一共有34页\编辑于星期二骨缺损是人工髋关节翻修的主要挑战

直接关系到翻修后假体的

1.即时稳定性

2.使用寿命二、骨缺损的危害现在是9页\一共有34页\编辑于星期二Paprosky股骨侧骨缺损分类法

类型干骺端骨干内外侧

1轻微损害完整完整

2A缺损至小转子水平完整完整

2B缺损至小转子水平有缺损完整

2C病变扩展至转子水平完整完整

3A缺损至小转子水平完整有损害

3B缺损至小转子水平有损害有损害

3C病变扩展至转子下区完整或有缺损有损害

现在是10页\一共有34页\编辑于星期二全涂层长柄假体远端承重即刻稳定远期生物固定股骨侧骨缺损

PaproskyⅠ型定义：轻微骨融解干骺端完整股骨干完整现在是11页\一共有34页\编辑于星期二股骨侧骨缺损

PaproskyⅢＡ型定义：缺损至小转子水平干骺端、股骨干不完整全涂层长柄假体翻修开槽取水泥钢丝环扎现在是12页\一共有34页\编辑于星期二股骨侧骨缺损

PaproskyⅢＢ型定义：缺损至小转子水平干骺端有缺损股骨干有损害全涂层长柄假体翻修开槽取水泥钢丝环扎现在是13页\一共有34页\编辑于星期二股骨侧骨缺损

PaproskyⅢB型全涂层长柄假体翻修开槽取水泥Cable环扎远端承重即刻稳定远期生物固定定义：缺损至小转子水平干骺端有缺损股骨干有损害现在是14页\一共有34页\编辑于星期二股骨侧骨缺损PaproskyⅢＣ型股骨侧骨缺损PaproskyⅢＣ型全涂层可调柄假体翻修开槽取水泥髓内植颗粒骨+髓外异体结构骨桥接+Cable环扎远端承重即刻稳定远期生物固定定义：缺损累及转子下区干骺端有缺损股骨干有损害股骨侧骨缺损

PaproskyⅢＣ型现在是15页\一共有34页\编辑于星期二可调柄股骨假体匹配髓腔远端承重即刻稳定远期生物固定术后6年股骨侧骨缺损PaproskyⅢＣ型股骨侧骨缺损

PaproskyⅢＣ型定义：缺损累及转子下区干骺端有缺损股骨干有损害现在是16页\一共有34页\编辑于星期二股骨侧骨缺损

PaproskyⅢＣ型定义：缺损累及转子下区干骺端有缺损股骨干有损害可调柄股骨假体匹配髓腔远端承重即刻稳定远期生物固定现在是17页\一共有34页\编辑于星期二股骨侧翻修初步体会：1.骨水泥及界膜组织必须彻底清除2.全涂层生物柄适合于大多数情况3.远端承重是获得即刻稳定的关键4.充分植骨恢复骨量以获得远期稳定5.颗粒植骨有利于骨愈合，大段骨缺损需予结构骨桥接、捆扎固定，以利早起稳定6.术中轻柔操作，避免骨折7.术前Paprosky分型对股骨假体的选择有一定意义现在是18页\一共有34页\编辑于星期二Ⅰ型突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的

Ⅱ型棚盖髋臼缘有缺损，<50%的髋臼壁缺损

Ⅲ型全臼1个柱或2个柱已损毁，髋臼壁缺损超过50%

Gross髋臼侧骨缺损分类法现在是19页\一共有34页\编辑于星期二定义：突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的GrossⅠ型颗粒骨打压植骨纠正髋臼内陷恢复偏心距加强杯获得即刻稳定GrossⅠ型现在是20页\一共有34页\编辑于星期二定义：髋臼缘有缺损，<50%的髋臼壁缺损GrossⅡ型单纯髋臼翻修大号生物杯翻修术中证实股骨假体未松动现在是21页\一共有34页\编辑于星期二GrossⅢ型初装术中暴力致臼顶击穿翻修见髋臼前后柱均断裂予加强杯翻修定义：全臼1个柱或2个柱已损毁，髋臼壁缺损超过50%现在是22页\一共有34页\编辑于星期二定义：全臼1个柱或2个柱已损毁，髋臼壁缺损超过50%GrossⅢ型术前平片介于GrossⅠⅡ型之间翻修见髋臼后柱断裂属GrossⅢ型予加强杯翻修GrossⅢ型现在是23页\一共有34页\编辑于星期二定义：全臼1个柱或2个柱已损毁，髋臼壁缺损超过50%GrossⅢ型髋臼严重骨缺损（超过50%）二柱破坏属GrossⅢ型予加强杯翻修即刻稳定颗粒骨充分植骨恢复骨量现在是24页\一共有34页\编辑于星期二髋臼侧翻修初步体会：

1.骨水泥及界膜组织必须彻底清除

2.GrossⅠⅡ型多数可使用大号生物臼杯翻修有些情况需颗粒打压植骨以恢复偏心距

3.GrossⅢ型应在充分颗粒骨打压植骨的基础上使用加强杯以获得可靠的即刻稳定性

4.恢复偏心距有利于恢复术后患肢功能，也有利于防止撞击，增加关节的稳定性

5.注意恢复关节活动中心及肢体长度

6.假体翻修工具充分准备，术前CT检查很有必要现在是25页\一共有34页\编辑于星期二围手术期抗凝现在是26页\一共有34页\编辑于星期二何时开始抗凝治疗?对于行THA、TKA的患者：应用LMWH，推荐术后12h或更迟开始，而非术后4h之内；应用利伐沙班，推荐术后6-10小时开始使用。现在是27页\一共有34页\编辑于星期二院内抗凝获益明确：

显著降低症状性DVT风险YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S显著降低症状性DVT风险50%院内抗凝vs不抗凝23.5%vs46.3%现在是28页\一共有34页\编辑于星期二大部分的VTE发生在患者出院后前瞻性荟萃分析：纳入6089例髋膝关节置换术患者比较髋膝关节置换术后院内VTE及院外VTE发生比例结果：66.67%的非致死性VTE和60%的致死性PE发生在患者出院后DouketisJD,etal.ArchInternMed2002;162:1465-71.现在是29页\一共有34页\编辑于星期二约3/4的THR后患者VTE发生在院外WarwickD,etal.JBoneJointSurgBr.2007;89(6):799-807.全球骨科注册登记(GlobalOrthopaedicRegistry)：纳入13个国家的6639例THR后患者和8326例TKR后患者，74%的THR后患者和67%的TKR后患者至少随访3个月院内25%院外75%院内VTE发生率仅占总体VTE的25%，院外VTE则占3/4现在是30页\一共有34页\编辑于星期二3/4的PTE患者首诊科室为呼吸科，骨科仅2.06%对肺血栓栓塞症(PTE)临床病例进行回顾性分析。收集广州医学院第一附属医院2004年1月-2009年6月291例临床诊断肺栓塞(PTE)住院病历(确诊209例)，综合分析一般资料、首诊科室分布等唐纯丽,等.广州医学院学报.2011;39(1):39-42.现在是31页\一共有34页\编辑于星期二ArchInternMed.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到诊断的中位时间07142128354249566370778491天0.00.51.01.52.02.53.0症状性静脉血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝髋TKR后VTE发生率稳定时间4周THR:76%症状性VTE事件发生在出院后TKR:47%症状性VTE事件发生在出院后TKR：全膝关节置换THR后VTE发生率稳定时间10周THR：全髋关节置换骨科大手术后VTE风险持续达3个月现在是32页\一共有34页\编辑于星期二ACCP9《骨科手术患者VTE预防指南2012》YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S对于骨科大手术患者，推荐院外VTE预防时限延长至术后35天，而不仅仅10-14天（2B）ACCP9指南推荐：

骨科大手术后VTE预防时限应延长至术后35天现在是33页\一共有34页\编辑于星期二中国指南