腹腔脏器损伤自体输血的应用与思考演示文稿

腹腔脏器损伤自体输血的应用与思考演示文稿现在是1页\一共有47页\编辑于星期四（优选）腹腔脏器损伤自体输血的应用与思考现在是2页\一共有47页\编辑于星期四◎输血技术的曙光⊙1990年:奥地利病理学家Karl发现了人类血型!★1930年:Karl因此获得诺贝尔生理学奖⊙二十世纪初:美国医生Lewisohn发现抗凝剂:输血疗法登临床大雅之堂！

◎输血技术的功绩:一百年来的最重要的临床技术之一!⊙输血使原来无法实施的手术成为可能!⊙输血应用于失血性休克挽救了无数创伤患者!

●现代外科的三大基础支柱:无菌术、麻醉术、输血术现在是3页\一共有47页\编辑于星期四◆输血临床价值:再认识

●输血:是现代医学重要的治疗措施！◎输血:是最早成功的组织移植!

◎输血:是医学史上重要的里程碑！●血液成分的新认识:复杂性和多样性!◎红细胞血型26个、抗原>400;粒细胞和淋巴细胞抗原更多◎PLT有多个特异血型和抗原系统---血浆蛋白、酶和抗体---★全血抗原表现型1017：除单卵双生外，无相同表现型者！现在是4页\一共有47页\编辑于星期四●输血作为临床技术之一:风险!◎误区:输血比不输血好;输新鲜血或全血更好★但自1980年:艾滋病的传播迫使临床医务人员和社会重新重视输血！★1999年欧洲的多中心研究发现:<10g/dl即输血者死亡率高于<7g/dl★目前主要关注:感染、病毒激活、脏器损伤、肿瘤复发◎对RBC及氧供认识⊙RBC的基本功能:向组织、器官输送氧以保障氧供⊙氧供量主要取决于:CO和Hb☆失血、手术、应激状态下:CO可增加1.5~2陪;7~8g/dl可满足机体需要☆只有心脏病、高龄、肺实质功能障碍者:才有必要把Hb维持在10g/dl现在是5页\一共有47页\编辑于星期四◆合理输血重要性:“认识”

●输血可以治病

●输血也可以致病

×●输血不当也可以危害生命

●输血可以挽救生命×●<医疗机构临床用血管理办法>+<临床输血规范>+<输血指南>

现在是6页\一共有47页\编辑于星期四◆我国用血:现状

绝对安全的血液只占40%？

安全？

临床年用血增至3500吨短缺！

不必要输血30%输血不正确50%浪费？

纠纷！血荒！反思！现在是7页\一共有47页\编辑于星期四◆“血源紧张”

+

●输血医疗纠纷！●输血管理:合理输血+自体输血

●麻醉医师:术中用血的实施者和管理者(责任和矛盾的焦点)●重视围术期输血管理:成分输血+自体输血现在是8页\一共有47页\编辑于星期四创伤急救与输血并发症●创伤与急救◎创伤发生率高、死亡率高:500万人死于创伤;总死亡率1/10!◎年轻人比例高:50%的创伤患者为15~44岁!●创伤急救与出血◎>40%的创伤患者死于无法控制的出血★临床资料:出血45%、CNS42%、MODS7%、其他4%、未知2%●输血:是创伤急救的重要临床措施!现在是9页\一共有47页\编辑于星期四●创伤急救与输血并发症◎输入传染病、误输异性血、过敏反应逐渐减少!◎值得关注:输血增加外科重症感染和死亡风险!★询证医学:小剂量库血:感染、脓毒症、DVT、MOF↑;生存率↓

◆创伤急救与输血并发症:再认识现在是10页\一共有47页\编辑于星期四◎创伤病人输血与ARDS:减少RBC有助于减少ARDS的发生☆24h内输血RBC和FFP是并发ARDS独立的危险因素!☆>5URBC:ARDS↑↑☆危重病人已存ARDS:输入>2U时加重病情!

●急救输血与ARDS◎麻醉和重症最为关心的临床问题是:感染和肺损伤!★Chaiwat等:输血导致的院内感染和肺损伤是致死的重要原因◎最突出的肺损伤:ARDS和TRALI

现在是11页\一共有47页\编辑于星期四●急救输血与输血相关性急性肺损伤:TRALI◎定义:输注血制品几小时内,排除循环超负荷时出现呼吸困难、低血压低氧血症甚至ARDS的综合征◎1983年提出,近年重视:⊙多发生在麻醉急救期间和ICU！

⊙死亡率为6%~10%(ARDS为30%)现在是12页\一共有47页\编辑于星期四◎诊断标准：⊙无循环超负荷:肺动脉≤18mmHg或无左房压升高⊙SaO2≤90%,氧合指数PaO2/FiO2≤300mmHg:呼吸困难、紫绀⊙X线显示双肺或某一侧肺浸润⊙输注血液制品6h内:多在开始输血后的1~2h,少见0.5h之内

◎高危人群：⊙创伤、手术、感染和大量输过血液的患者⊙经产妇献血者:HLA抗体检出率较高!

现在是13页\一共有47页\编辑于星期四◎机制:包括非免疫的细胞因子、血小板活化因子等因素⊙免疫因素:供者白细胞受体和受者白细胞→激活白细胞并集聚在肺微血管→生物活性因子→内皮损伤和肺水肿⊙目前认为:是一个“双重打击”的过程:

○第一次:创伤、手术、感染等(手术室或ICU)

→活化NEUT→NEUT粘附到肺内皮细胞○第二次打击是输入了含有某些成份的血制品

现在是14页\一共有47页\编辑于星期四◎流行病学⊙每1U血液制品:TRALI发生率可能0.02%;每人发生率0.16⊙多数病人在96h内可以恢复⊙TRALI是输血相关第二(英国)或第三(美国)死亡原因(6%~8%)☆提示:输液适度疑似心衰肺水肿与可能为TRALI!●近20来创伤急救的最大进展之一:不输或少输;输自己的血!

现在是15页\一共有47页\编辑于星期四◆输血管理临床再认识:自体输血◎安全性高:无肝炎、梅毒、艾滋病等传染病、无免疫性反应!

◎方便迅速:无检测血型、配血、预约、领取！◎经济有效:血源少或配血困难!◎节约库血！

内脏出血与自体输血现在是16页\一共有47页\编辑于星期四⊙2000年4月7日的世界卫生日(WorldHealthDay)主题：“血液安全，从我做起!”●围术期输血首选:自体输血！★现代医学的热点:自体输血占部分国家择期手术的40%~70%现在是17页\一共有47页\编辑于星期四◆自体输血适应证的启示:内脏出血血液回收!◎择期手术:⊙心胸:大血管、心脏手术

⊙脑外科:动脉瘤、血管畸形

⊙骨科:股骨干骨折、椎管手术◎急诊手术：内脏出血、创伤大出血！◎术后6h内引流血液回输：骨科、心胸外科!现在是18页\一共有47页\编辑于星期四●内脏大出血-危急重症:血液回收是及时、有效!

★内脏大出血:血液回收占大部分发达国家急救时60%~90%现在是19页\一共有47页\编辑于星期四◆自体输血禁忌证:启示◎血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液污染

◎血液可能受肿瘤细胞污染:良性?◎肝肾功能不全◎脓毒血症或菌血症◎胸腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔中存留过久(>3d)

●内脏出血血液回收:安全性?现在是20页\一共有47页\编辑于星期四●内脏出血围术期特征、临床问题!◎内脏出血特征

⊙出血量大、出血快:CO百分比:肝25%、胃肠20%、肾20%、脾脏4.5%★非妊娠期子宫血供占CO2%;妊娠晚期占CO30%-子宫、卵巢出血?!⊙多为急诊:与择期手术有准备的差异-无准备!⊙密闭腔内:相对无污染，是自体输血的适应证!⊙污染问题:胃肠和胆道损伤、子宫穹窿部已穿刺者?各种污染的安全性!?⊙积血：内脏出血与手术期间血液成分的质量?现在是21页\一共有47页\编辑于星期四◎内脏出血围术期临床问题

⊙问题之一:病情危急:异体输血及时配血、领血---？⊙问题之二:输血量大:异体输血各血液成分满足抢救吗？⊙问题之三:血液回收:自体输血如何防治凝血异常？◎血荒时段：内脏出血围术期抢救的现实!

⊙内脏创伤出血抢救性使用库血量:1200~2400ml(400~3200ml)⊙急症内脏创伤手术抢救后:暂停A或O血型择期手术★20158月20日(昨天):☆我院前天夜班肝脾破裂、宫外孕、外伤急症

☆暂停胸外科、泌外、骨科4台A型择期手术现在是22页\一共有47页\编辑于星期四◆内脏出血：围术期自体输血的应用及临床思考!○择期手术患者和家属质疑:家属已献血者更是质询或投诉占用了资源○医院、主管部门不满:影响“正常工作”及“医院收入”○麻醉不满:部分择期手术在无血液保障下麻醉!★我院血荒:☆年趋势时间点:节假日-学生和年轻献血者减少

☆日时间点:重危手术占比高时、急症创伤大出血时现在是23页\一共有47页\编辑于星期四●急诊脾或肝破裂◎闭合性脾脏破裂的血液:<3d可以进行血液回收◎闭合性肝破裂⊙破裂部位在胆管水平以上时:可以进行血液回收:胆汁是无菌的⊙胆管水平以下破裂应慎用:胆总管、胆囊因存细菌以防止感染!◎开放性创伤:是否可以使用血液回收?

⊙当污染较轻+6h之内:可进行血液回收+同时预防性应用抗生素◎脂肪肝创伤:脂肪颗粒黏附于血浆,加大洗涤量可有效消除脂肪微粒

内脏出血围术期:自体输血应用现在是24页\一共有47页\编辑于星期四●多脏器破裂:复合创伤◎在无污染的闭合性复合创伤中：可以使用自体血液回收◎若胃肠道破裂及伤口污染时：不能使用自体输血★胆总管、胰管等可能污染的部位暴露时：应慎用现在是25页\一共有47页\编辑于星期四●胃肠道损伤或择期手术

◎急诊食道、胃、肠道、胰腺损伤出血:禁忌证◎择期Whipple、食道手术:切开消化道前可血液回收★该类手术的出血也多在切开前;消化道开放后应停止血液回收现在是26页\一共有47页\编辑于星期四●异位妊娠破裂◎患者没有发热感染迹象(血象和发热):适应证◎患者没有或做过后穹隆穿刺诊断:6h内可以使用血液回收★异位妊娠破裂:原则上破裂后>72h,不建议使用自体输血!◎剖腹产大出血:自体血液回收技术应用的报道日益增多!⊙术中需注意：将羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血⊙并用大量清洗液进行洗涤(1500ml/罐:3倍)+白细胞滤器！★临床观察:无SIRS、ARDS、羊水栓塞发生!现在是27页\一共有47页\编辑于星期四内脏出血:自体输血应用之思考●腹腔、盆腔出血:出血时间与血液回收◎损伤后血液流出至回收时间:原则上限于4-6h⊙血液离开循环6h后:血细胞赖以生存的氧和营养物质缺乏⊙和其他组织接触4h后:可发生血细胞及血红蛋白的变化

★腹腔内积血>2h:可见的凝血块+更多的看不见的微团聚物+创伤组织!

★腹腔内的自体血>2~3h:腹腔去纤维蛋白作用+凝血因子消耗:不凝◆腹腔、盆腔内积血>2h:洗涤式自体输血+适当减少抗凝剂现在是28页\一共有47页\编辑于星期四●回收血液后:回输方式的选择◎按回收血处理的方式:⊙非洗涤回收式自体输血

⊙洗涤回收式自体输血◎非洗涤回收式自体输血:回输未处理自体血⊙优点:〇回输血液中含有功能性RBC、PLT、凝血因子、血浆〇RBC存活、2，3－DPG浓度正常〇系统简单、容易建立⊙缺点:溶血;抗凝;凝血紊乱;微栓

现在是29页\一共有47页\编辑于星期四◎回输未处理自体血的适应证:抢救性输血⊙原则上:限于纯粹的血液流出性心脏或大血管、脾、子宫外妊娠破裂★大出血危急病例:出血速度>洗涤速度;大量出血洗涤后血浆大量丢失现在是30页\一共有47页\编辑于星期四◎回输未处理自体血争议⊙危险性大:应用未处理的自体血，伤口血污染⊙血液中炎症反应和免疫发应介质:ARDS、SIRS和MOF主要来源★文献报道:即使回输血<500ml仍会发生栓塞、ARDS致命并发症◆未处理自体血不符合现代输血管理!现在是31页\一共有47页\编辑于星期四●内脏出血自体输血的思考:感染与抗生素应用◎内脏中胃肠道与肝脾毗邻且易复合创伤:胃肠道的细菌谱★自体回收血患者与一般外科手术相仿术后应使用广谱抗生素◎如果能诊断被胃肠道内容物污染:不使用自体输血!◎如果不能排除被胃肠道内容物、胆汁污染:慎用!★清洗能除去血浆中部分细菌,但不能够被彻底清洗:附着于细胞膜★部分国家:建议术中+术后强化使用抗生素现在是32页\一共有47页\编辑于星期四●内脏出血自体输血的思考:抗凝剂之拮抗?◎《自体输血指南》中抗凝剂的使用⊙常用的抗凝药:○肝素:500mlNS加肝素25000U○ACD保养液:ACD500ml(肝移植、PLT术前分离)○ACD保养液500ml加肝素12500U(高凝病人)★抗凝药滴入量与吸入血的比率为1:5-1:7;均匀摇动，均匀抗凝现在是33页\一共有47页\编辑于星期四◎正常清洗情况下:抗凝剂的拮抗⊙洗涤液中>97%的抗凝剂以上被清除:无需中和⊙未经清洗:大量输入肝素血时-用等量鱼精蛋白中和⊙应用ACD抗凝时:需用钙离子中和-抗凝剂100-150ml/1克钙

★血液回收时:清洗量应>500ml,确保抗凝剂、脂肪滴、组织、有害因子清除

现在是34页\一共有47页\编辑于星期四◎出血量<2000ml:一般不需要拮抗抗凝剂★临床研究:回收式自体输血使用适量肝素对患者凝血功能影响不大★临床观察:回收式自体输血与异体输血对患者凝血功能的影响无差异★临床观察:自体血回输对病人血浆肝素含量、ACT无影响现在是35页\一共有47页\编辑于星期四⊙常规拮抗?鱼精蛋白不良反应的启示：○过敏或类过敏反应：低血压、循环衰竭○心肌抑制：心肌无力、心衰○爆发性肺水肿：致命性低氧血症○心脏骤停：最严重的并发症★我们还常规拮抗肝素?

现在是36页\一共有47页\编辑于星期四◎出血量>3000ml:需要拮抗肝素吗?⊙大量回输自体血后:仍有2%~3%抗凝剂→可影响凝血机制!★临床观察:大出血自体输血时缺乏PLT、纤维蛋白原和凝血因子是主因★循证医学:?★严谨的做法:动态检测ACT→决定是否应用鱼精蛋现在是37页\一共有47页\编辑于星期四●内脏出血自体输血的思考:大量输注之凝血异常◎回收血液的血液学特性:★回收血液的质量:☆血液暴露在组织因子、空气、储血回路的合成材料中

☆这些因素能激活体液因子和细胞因子系统

⊙RBC:血液回收过程中HCT0.30～0.55;仍有1/3的RBC丢失☆RBC丢失和破坏:负压吸引和离心⊙游离血红蛋白:手术创伤、补体系统激活和负压吸引等可引起溶血☆血红蛋白尿:洗涤和离心后游离血红蛋白仍有10%存留自体血中现在是38页\一共有47页\编辑于星期四⊙白细胞:加工后回输血液中的白细胞压积通常低于病人的原测值☆白细胞减少:补体系统激活白细胞凝集、过滤截留、负压吸引！⊙PLT:回输的血液中PLT含量一般较低(为病人原测值的1/10)☆PLT减少:瀑布凝血途径的激活、抽吸、过滤和凝固⊙凝血参数:回输血中的第Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ凝血因子显著降低☆纤维蛋白原浓度也降至1g/L左右

现在是39页\一共有47页\编辑于星期四◎内脏损伤特征:出血量大→洗涤血量大和回输血量大!⊙洗涤血量>3000ml大出血病例:常见低蛋白血症和凝血障碍★输注2个U洗涤RBC:补充1U血浆或白蛋白,避免组织水肿★PLT<5×109/L时:每输5U洗涤RBC,宜加1UPLT+监测凝血指标⊙出血量大:经多次回收和回输的病例→血液中蛋白含量明显↓现在是40页\一共有47页\编辑于星期四◎内脏出血大量自体输血后出血:回输RBC后的成分输血!★询证医学:成分丢失是大量自体输血后凝血功能异常的主要原因！★临床研究:及时实施成分补充是自体输血后凝血功能的有效治疗⊙PLT○PLT≤50×109/L伴出血

○用法:1U成人增加PLT7.5~10×109/L○输注:以患者可以耐受的最快速度输入

现在是41页\一共有47页\编辑于星期四⊙冷沉淀

○性质:1U由400ml新鲜全血的血浆制备(Ⅷ≥80IU,FIB约250mg)

○用法:

补充FIB一般成人每次8U

○输注:以患者可以耐受的最快速度输入★1U冷沉淀含FIB250mg,20U冷沉淀可恢复严重FIB缺乏者至必要水平现在是42页\一共有47页\编辑于星期四⊙新鲜冰冻血浆

○性质:每袋除PLT外含有全部凝血因子(6h内的新鲜全血相似)200ml含血浆蛋白70g/L,FIB2~4g/L,凝血因子0.7~1.0IU/ml○适应证:DIC、大量输血致稀释性凝血病、先天凝血因子缺乏○用法:首剂为10ml/kg,维持剂量为5ml/㎏(200ml成人凝血因子增加2%)★人体维持正常的凝血功能只需要30%的凝血因子:10~15