控制儿童哮喘如何选择用药

控制儿童哮喘如何选择用药第1页/共55页通常治疗的部分是冰山露出水面的山峰慢性病的控制哮喘控制情况如何？第2页/共55页GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告…Itisnowestimatedthatasmanyas300millionpeopleofallages,andallethnicbackgrounds,sufferfromasthmaandtheburdenofthisdiseasetogovernments,healthcaresystems,families,andpatientsisincreasingworldwide.”

各年龄段、各种族的哮喘患者总数达3亿人第3页/共55页MasoliM,etal.Allergy2004.哮喘发病率世界地图第4页/共55页MasoliM,etal.Allergy2004.哮喘病死率世界地图

36.7第5页/共55页学龄前儿童哮喘同成年人及年龄较大的儿童相比，学龄前儿童有以下特点：哮喘发病增长最快喘息的发病最高每周就医次数最高住院率：是年长儿童的3倍是成年人的6倍18016014012010080604020076808488929600Year每周新发生的哮喘病例，英国(per100,000ofagegroup)0–4years5–14years15yearsNationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001;6(Suppl):3–14.第6页/共55页全球的AIR系列研究AIRJAIRCEEAIRCAIRAAIRNZAIRLAAsthmaInsightsandRealityinLatinAmericaAIR=AsthmaInsight&Reality第7页/共55页AIR系列研究的目标和设计了解当前在不同国家和地区，哮喘的症状严重程度和控制程度客观评价症状的严重程度、医疗卫生资源的使用、治疗的现状、患者生命质量等入选患者满足以下条件：诊断为哮喘同时伴有哮喘症状或者接受哮喘治疗第8页/共55页全球AIR调研的参加国家、地区美国西欧：

法国、德国、意大利、荷兰、西班牙、瑞典、英国亚太地区:

中国大陆、香港地区、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、台湾地区、越南日本中东欧:保加利亚、克罗地亚、捷克、匈牙利、拉脱维亚、立陶宛、波兰、罗马尼亚、俄罗斯、

斯洛伐克、斯洛文尼亚、乌克兰第9页/共55页全球AIR调研的参加国家、地区拉丁美洲：

阿根廷、巴西、治疗、哥伦比亚、哥斯达黎加、厄瓜多尔、墨西哥、巴拉圭、秘鲁、乌拉圭、委内瑞拉其他：加拿大、土耳其、澳大利亚、新西兰……参与国家数:40+被调查患者总数:>11,506第10页/共55页各国家和地区研究人群的疾病严重程度相似EuropeMild

19%Intermittent44%Moderate19%Severe18%USSevere19%Moderate22%Mild

16%Intermittent43%JapanAsiaPacificMild20%53%Moderate16%SevereModerate19%Severe11%Severe15%Intermittent54%IntermittentMild12%RabeKF,etal.JACI2004.RabeERJ2000.AdamsJACI2002.AdachiAerugi2002.LaiJACI2003.第11页/共55页与快速缓解药物相比，抗炎药物的使用有限快速缓解药物抗炎药物日本911117487150240102030405060708090SevereModerateMildIntermittent1000SevereModerateMildIntermittent亚太地区59111287585151102030405060708090100欧洲81183026264475760102030405060708090SevereModerateMildIntermittent100美国78704220101816800102030405060708090SevereModerateMildIntermittent100第12页/共55页使用吸入性糖皮质激素治疗的情况亚太地区中国仅9%采用吸入性糖皮质激素治疗仅6%采用吸入性糖皮质激素治疗第13页/共55页患者会过高估计哮喘实际控制水平304060050美国欧洲患者数(%)1020亚太地区日本患有严重持续哮喘症状的患者Rabeetal.EurRespirJ2000;;Laietal.JAllergyClinImmunol2003;Adachietal.Arerugi2002良好控制哮喘控制的自我评估:完全控制第14页/共55页“我有哮喘，这是生活的一部分”“我孩子的哮喘并不严重”第15页/共55页AIRE:欧洲达到GINA哮喘控制的患者仅5％Rabeetal.EurRespirJ2000仅有5%的患者达到哮喘的控制第16页/共55页29303737404447拉丁美洲生命质量：活动严重受限252330313636472123272931354137363637444751191511291743330102030405060社会活动职业选择家务生活方式日常体力活动睡眠运动日本亚太地区欧洲美国%ofpatientsRabeKF,etal.JACI2004.NeffenH,etal.PAHO2005.第17页/共55页发作次数高（住院、急诊）292392510730191547131001020304050上年不定期急诊上年急诊治疗上年住院治疗病人百分数%504322拉丁美洲RabeKF,etal.JACI2004.NeffenH,etal.PAHO2005.日本亚太地区欧洲美国第18页/共55页5831拉丁美洲哮喘导致频繁误工误学36264317492553300102030405060过去一年中由于哮喘误学病人%RabeKF,etal.JACI2004.NeffenH,etal.PAHO2005.日本亚太地区欧洲美国过去一年中由于哮喘误工第19页/共55页2.3%2.6%达到GINA目标我们达到GINA的治疗目标了吗?NeffenH,etal.PAHO2005.AIRLAAsthmaInsightsandRealityinLatinAmerica56%54%39%52%57%47%34%69%0%20%40%60%80%100%日间症状夜间憋醒影响睡眠住院儿童成人第20页/共55页在中国，哮喘制约了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而误工的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268第21页/共55页结论哮喘患者和医师可能对哮喘的严重程度和疾病的影响估计不足AIR系列研究的主要发现<5%的哮喘患者达到GINA的疾病控制目标针对持续性哮喘患者的维持治疗不足抗炎药物的使用不足全球哮喘管理的现状与指南相比，仍有较大差距第22页/共55页我国儿童哮喘发病情况1990年27市儿童哮喘患病率波动在0.09-2.6% 之间2000年波动在0.52-3.34%之间2000年我国儿童(0-14岁)哮喘的平均累积患病 率为1.97%,比1990年上升了64.8%北京人口1200万,0-14岁儿童占26%，按2%患病率计算约6.24万哮喘儿童第23页/共55页儿童哮喘的经济、社会影响全国儿童哮喘防治协作组.中华儿科杂志2003;41(2):123-127儿童1年内因病误学10天以上者每年因哮喘发作花费1000元以上者家长每年误工10天以上者42.47%62.27%74.78%%第24页/共55页

哮喘对中国儿童的危害性AsthmaInsightandRealityinAsiaPacific,AIRIAPExecutiveSummary,2001GSK在中国，过去一年中： －有71.8％哮喘儿童需要急诊治疗 －有60.5％哮喘儿童因哮喘而误学虽然，证据显示儿童的症状是非常严重的，但是有超过一半的接受调查的家长却说：“他们孩子哮喘症状控制得很好。”第25页/共55页我国儿童哮喘的诊断概况2000年全国31省43个城市432500（0-14岁）儿童哮喘调查显示：★50%哮喘患儿在发病后3年才得到正确诊断

★16.0%哮喘患儿既往从未诊断第26页/共55页中国哮喘儿童的用药情况全国儿童哮喘防治协作组.中华儿科杂志2003;41(2):123-127使用激素治疗使用吸入激素治疗（ICS）83.32%37.13%%6672例现患哮喘患儿第27页/共55页严重哮喘36%中度哮喘31%轻度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,1992哮喘死亡与疾病严重度的关系第28页/共55页%(Beckeretal.JACI2004:264-266)在7年期间，61例在运动时死亡的哮喘患者%使用控制药物情况*是否未知儿童哮喘致死性急性加重与用药史相关5%77%18%43%7%31%16%大多数患者考虑是轻度间歇或轻度持续性哮喘*控制药物：ICS或色苷酸钠第29页/共55页

早期治疗与肺功能改善FEV1的每年增长（%预计值）1086420<22-33-5>5吸入激素前的哮喘患病时间(年)Agertoft&Pedersen,RespMed1995第30页/共55页导致哮喘控制不理想的原因医生未能正确掌握GINA要求的规范化治疗患者对哮喘缺乏了解依从性不够期望值过低吸入糖皮质激素使用不足第31页/共55页急性加重急性加重症状急性加重口服糖皮质激素在病情恶化的早期积极治疗预防急性加重阈值症状阈值治疗急性加重以预防住院和死亡针对哮喘加重和急性加重的治疗第32页/共55页达到哮喘控制的时间100年改善(%)天周月没有夜间症状清晨PEFFEV1气道高反应性未使用速效2激动剂Woolcock.ERS2000第1阶段第2阶段第33页/共55页如何选择儿童哮喘控制药物？第34页/共55页

吸入糖皮质激素（ICS）是目前最有效的控制药物，推荐用于所有级别的儿童持续性哮喘：控制哮喘症状减少急性加重的发作频率减少住院次数改善生活质量改善肺功能改善气道高反应性减少运动诱发的支气管痉挛——GINA2005（证据级别A）ICS：儿童哮喘最有效的控制药第35页/共55页吸入糖皮质激素的安全性良好对下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPA）的抑制作用

ICS<400µg/d无明显抑制作用

对儿童生长的影响

长期使用ICS者最终可达到正常成人身高，而未控制的严重哮喘却会对身高产生不良影响，最终影响成年后的身高生长延迟作用呈剂量依赖性，ICS100－200µg/d无明显不良作用

ICS对生长速率的影响主要出现在治疗第1年，并不预示成年后身高4－10岁对ICS的生长延迟作用最敏感骨质疏松症和骨折风险

长期使用ICS对骨密度无不良作用，不增加骨折风险

GINA2005第36页/共55页长期使用ICS不增加骨折风险男孩女孩0123452468101214161801234524681012141618%%哮喘哮喘哮喘+ICS哮喘+ICS(TPvanStaa.BoneMinerRes2004)目前尚未有研究报道儿童应用吸入糖皮质激素增加骨折风险－GINA2005第37页/共55页氟替卡松对儿童生长发育影响很小周数52安慰剂(N=106)FP50g一天二次(N=111)FP100g

一天二次(N=108)7654321048444036322824201612840平均身高的改变p=0.308(cm)AllenDBetal,theJournalofPediatrics,1999;132:472-7“总体而言，在所有我们回顾的研究中，丙酸氟替卡松是所有吸入型糖皮质类固醇激素中对儿童生长发育影响最小的。”

SorenPedersen博士

GINA科学委员会成员第38页/共55页对于已使用中高剂量ICS仍未能获得哮喘控制的患者应该怎么办？第39页/共55页继续增加ICS剂量?

添加其他药物?如何选择治疗策略第40页/共55页Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效应

剂量利：弊比值吸入激素疗效与副作用剂量效应曲线第41页/共55页糖皮质激素治疗的局限性糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮喘气道的所有炎症反应，主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。一般情况下，肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过程，减少其炎性介质的产生，但较少影响中性粒细胞，甚至可能加重中性粒细胞介导的炎症过程。大量研究表明，糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微，且在某些情况下白三烯的合成还有增加。有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和/或胶原的合成。（WenzelSEAmJRespirCritCareMed1997;156:737）第42页/共55页哮喘病人的治疗方案加吸入长效ß2激动剂加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加抗白三烯药物

如控制不好:低剂量吸入激素传统观点2002年GINA第43页/共55页哮喘长期治疗方案吸入激素+LABA重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用速效2受体激动剂吸入激素GINA2002年第44页/共55页吸入激素联合长效β2激动剂针对哮喘两大发病环节进行治疗，发挥协同作用，疗效更好，而激素用量减少，不会使β2受体兴奋性下调。吸入激素和长效β2激动剂以同一装置吸入，药物可等比均匀地沉积于气道，更能发挥两者的协同作用，从而提高其药物疗效并可方便病人使用，提高用药依从性。2002GINA推荐

ICS+LABA作为中重度哮喘的首选第45页/共55页优于单一激素治疗

“对于中度持续性哮喘的患儿，在ICS基础上添加另一种药物优于增加ICS剂量，而吸入长效β2受体激动剂（LABA）是目前被研究最多的添加药物。”

——GINA

2005（证据级别B）联合治疗Yes第46页/共55页世界上第一个复方制剂产品--舒利迭™吸入长效2受体激动剂-沙美特罗

吸入激素--丙酸氟替卡松准纳器™第47页/共55页舒利迭协同作用的临床疗效：

对肺功能的作用是叠加还是协同？Kavuruetal.JAllergyClinImmunol2000-30-20103070天数0和基础值比较清晨

PEF变化均值

(L/min)721426384沙美特罗安慰剂5040200-106014355677284970舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)50/100FP100C=A+B或C>A+B?CBA第48页/共55页L