膝关节韧带损伤膝关节稳

（优选）膝关节韧带损伤膝关节稳现在是1页\一共有279页\编辑于星期三髌韧带损伤髌韧带中部断裂髌韧带髌骨下极止点断裂髌韧带胫骨团节断裂陈旧性髌韧带损伤伴缺损的重建现在是2页\一共有279页\编辑于星期三急性损伤（非止点处撕脱）现在是3页\一共有279页\编辑于星期三急性损伤（止点处撕脱）a、髌骨下极撕脱：取髌韧带中1/3带胫骨结节骨逆转缝合加张力带钢丝固定于髌骨下极及“8”字张力带钢丝保护b、胫骨结节处撕脱：取髌韧带中1/3带髌骨下极骨块，逆转螺钉拉力固定加韧带缝合及“8”字张力带钢丝保护现在是4页\一共有279页\编辑于星期三3、陈旧性损伤髌韧带重建取健侧B-PT-B（8-10mm）a、髌骨下极正中开槽嵌入单根克氏针张力带固定b、胫骨结节正中开槽嵌入螺钉拉力固定现在是5页\一共有279页\编辑于星期三关节韧带损伤内侧副韧带外侧副韧带前叉韧带后叉韧带现在是6页\一共有279页\编辑于星期三

急性损伤1、尽早关节镜检及手术探查2、急诊手术直接缝合修复3、尤其修复关节囊：不可重叠缝合，对位非常准确现在是7页\一共有279页\编辑于星期三4、ACL、PCL急诊修复效果不好：

a先PCL，后ACLb先叉韧带后侧副韧带及关节囊

c减张线经骨遂道缝合张力更好5、内外侧副韧带在止点处骨表面撕脱：

缩短位经骨遂道重建韧带止点修复6、韧带止点撕脱骨折立即复位固定现在是8页\一共有279页\编辑于星期三MCL现在是9页\一共有279页\编辑于星期三MCL现在是10页\一共有279页\编辑于星期三MCL现在是11页\一共有279页\编辑于星期三LCL现在是12页\一共有279页\编辑于星期三LCL现在是13页\一共有279页\编辑于星期三LCL现在是14页\一共有279页\编辑于星期三LCL现在是15页\一共有279页\编辑于星期三P60-5现在是16页\一共有279页\编辑于星期三P61-6现在是17页\一共有279页\编辑于星期三ACL现在是18页\一共有279页\编辑于星期三ACL*****现在是19页\一共有279页\编辑于星期三ACL*********减张线经骨遂道牵出现在是20页\一共有279页\编辑于星期三ACL现在是21页\一共有279页\编辑于星期三ACL现在是22页\一共有279页\编辑于星期三PCL现在是23页\一共有279页\编辑于星期三慢性损伤的韧带重建1、内侧副韧带重建：股溥肌、半腱肌肌腱2、外侧副韧带重建——股二头肌腱3、ACL重建：B-PT-B4、PCL重建：股四头肌肌腱，双束双遂道5、多根韧带重建现在是24页\一共有279页\编辑于星期三P2-OR现在是25页\一共有279页\编辑于星期三P3现在是26页\一共有279页\编辑于星期三P59-3现在是27页\一共有279页\编辑于星期三P15-1现在是28页\一共有279页\编辑于星期三P32-3现在是29页\一共有279页\编辑于星期三PCL现在是30页\一共有279页\编辑于星期三P22-17现在是31页\一共有279页\编辑于星期三骨块宽8mm，长？，准确测量现在是32页\一共有279页\编辑于星期三现在是33页\一共有279页\编辑于星期三现在是34页\一共有279页\编辑于星期三现在是35页\一共有279页\编辑于星期三现在是36页\一共有279页\编辑于星期三现在是37页\一共有279页\编辑于星期三现在是38页\一共有279页\编辑于星期三现在是39页\一共有279页\编辑于星期三关节镜下同种异体跟腱移植重建后交叉韧带疗效观察四川大学华西医院骨科李箭龚锦源屠重棋现在是40页\一共有279页\编辑于星期三来源2002年度69thAAOS现在是41页\一共有279页\编辑于星期三现在是42页\一共有279页\编辑于星期三现在是43页\一共有279页\编辑于星期三临床资料

我院2002年3月~2003年11月对慢性后交叉韧带完全断裂损伤病人采用同种异体带跟骨端骨跟腱经股骨髁双遂道双束移植重建后交叉韧带共10例。现在是44页\一共有279页\编辑于星期三性别男：6例女：4例比例3：2年龄

21~45岁平均28.6岁侧别右膝6例，左膝4例受伤时间3~18个月平均6.4个月受伤机制运动损伤3例，摩托车车祸伤6例，跌伤1例合并损伤外侧副韧带1例，内侧副韧带1例，软骨骨折2例，半月板4例现在是45页\一共有279页\编辑于星期三症状明显外伤史伤后膝关节肿胀、积血疼痛、活动受限经保守治疗后渐恢复活动成为慢性损伤突出症状感膝无力、打软腿、关节错动屈膝90°，收缩膝后方肌肉感错动现在是46页\一共有279页\编辑于星期三体征：诊断中十分准确小腿上段“塌陷征”，台阶消失，后移>10mmLachmantest(+)PDT(+)ADT(-)其它：疼痛、压痛、活动范围受限，McMurraytest内外翻应力试验现在是47页\一共有279页\编辑于星期三塌陷征或后倒征现在是48页\一共有279页\编辑于星期三

后倒征现在是49页\一共有279页\编辑于星期三塌陷征或后倒征现在是50页\一共有279页\编辑于星期三Lachman试验现在是51页\一共有279页\编辑于星期三ADT现在是52页\一共有279页\编辑于星期三PDT现在是53页\一共有279页\编辑于星期三PDTADT现在是54页\一共有279页\编辑于星期三膝过伸试验>10°现在是55页\一共有279页\编辑于星期三X线：胫股关节对合关系发生变化侧位：股骨后缘线与胫骨后缘线错开应作后前位屈曲承重片，侧位片

SSD

同时可除外PCL胫骨附着处撕脱骨折或腓骨小头及与半月板后外角损伤相关Gerdy结节的撕脱骨折现在是56页\一共有279页\编辑于星期三**********现在是57页\一共有279页\编辑于星期三现在是58页\一共有279页\编辑于星期三左膝PCL断裂胫股后缘线错位现在是59页\一共有279页\编辑于星期三SSD现在是60页\一共有279页\编辑于星期三CT：无太大意义，排除骨折情况现在是61页\一共有279页\编辑于星期三MRI：

意义重大，诊断后叉韧带完全断裂中有100%的准确率。后交叉韧带信号改变，连续中断，直径增粗、扭曲，同时可判断合并其它结构损伤：软骨、半月板、ACL、侧副韧带现在是62页\一共有279页\编辑于星期三正常PCL正常ACL现在是63页\一共有279页\编辑于星期三PCL断裂MRI表现现在是64页\一共有279页\编辑于星期三现在是65页\一共有279页\编辑于星期三

外伤史症状体征！

X线

MRI！关节镜检查！！！诊断：现在是66页\一共有279页\编辑于星期三治疗方案：关节镜下后交叉韧带重建术适应症：经保守治疗后向移位≥10mm有症状病人（持续不稳或疼痛）

或SSD大于8mm现在是67页\一共有279页\编辑于星期三移植物材料：同种异体带跟骨端骨跟腱（新鲜冷冻深低温-70℃保存）

跟腱跟骨端：骨块1cm立方块，钻孔，两根10号减张高强度牵引线固定跟腱肌腱端：直径1.2cm，长度12~14cm

距骨端4~5cm将跟腱分成0.5cm和0.7两束分别用高强度线缝合牵引固定制备现在是68页\一共有279页\编辑于星期三手术时间：≥伤后6周新观点：伤后2、3周现在是69页\一共有279页\编辑于星期三关节镜检：诊断性关节镜检全面镜检处理合并损伤PCL止点处清创、暴露止点手术第一步现在是70页\一共有279页\编辑于星期三现在是71页\一共有279页\编辑于星期三移植物长度现在是72页\一共有279页\编辑于星期三测量直径5/7mm现在是73页\一共有279页\编辑于星期三胫骨骨遂道钻取定位器使用入孔：胫骨结节以远1~2cm，向内2~3cm交界点出孔：胫骨平台平面以下0.7cm，平胫腓上关节平面，胫骨中心稍偏外侧，用空心扩大钻由小至大钻骨遂道，骨遂道比移植物直径大1mm，关节囊后方神经血管的保护手术第二步现在是74页\一共有279页\编辑于星期三现在是75页\一共有279页\编辑于星期三现在是76页\一共有279页\编辑于星期三股骨髁双遂道钻取：股骨内髁外侧壁向股骨内髁内侧皮质偏髁上前内上：7mm孔直径后外下：5mm孔直径双遂道平等间距2~3cm手术第三步现在是77页\一共有279页\编辑于星期三现在是78页\一共有279页\编辑于星期三现在是79页\一共有279页\编辑于星期三移植物引入，预测试

1、通畅，一次引入

2、测试避免发生骨遂道骨折，尤其胫骨骨遂道手术第四步现在是80页\一共有279页\编辑于星期三现在是81页\一共有279页\编辑于星期三移植物两端固定股骨髁双束韧带牵引线分别固定于松质骨螺钉或专用扭叩上用3.5mm松质骨螺钉将带韧带的跟骨块固定于胫骨遂道口可吸收或金属挤压钉的应用手术第五步现在是82页\一共有279页\编辑于星期三双束双隧道现在是83页\一共有279页\编辑于星期三测试验证重建的后叉韧带张力和膝关节活动范围手术第六步现在是84页\一共有279页\编辑于星期三骨隧道植骨获得充分、永久骨韧带愈合避免韧带在骨隧道中的雨刮效应或钟摆效应手术第七步现在是85页\一共有279页\编辑于星期三冲洗关闭伤口+长腿石膏托或外固定支具固定于伸膝位，胫骨后方支持手术第八步现在是86页\一共有279页\编辑于星期三病例1左膝PCL断裂，股骨髁侧断端现在是87页\一共有279页\编辑于星期三病例1左膝PCL断裂，股骨髁侧断端现在是88页\一共有279页\编辑于星期三病例1重建后的PCL现在是89页\一共有279页\编辑于星期三病例1重建后的PCL现在是90页\一共有279页\编辑于星期三病例1术前现在是91页\一共有279页\编辑于星期三病例1术后现在是92页\一共有279页\编辑于星期三病例2右膝断裂的PCL现在是93页\一共有279页\编辑于星期三病例2合并外侧半月板损伤现在是94页\一共有279页\编辑于星期三病例2合并股骨外侧髁软骨损伤现在是95页\一共有279页\编辑于星期三病例2正常内侧半月板现在是96页\一共有279页\编辑于星期三病例2正常髌股关节现在是97页\一共有279页\编辑于星期三病例2修整成形后的外侧半月板现在是98页\一共有279页\编辑于星期三病例2修整成形后的外侧半月板现在是99页\一共有279页\编辑于星期三病例2重建后PCL现在是100页\一共有279页\编辑于星期三病例2重建后PCL现在是101页\一共有279页\编辑于星期三病例2术后现在是102页\一共有279页\编辑于星期三病例3右膝PCL重建术后现在是103页\一共有279页\编辑于星期三病例4左膝PCL重建术后现在是104页\一共有279页\编辑于星期三病例5现在是105页\一共有279页\编辑于星期三现在是106页\一共有279页\编辑于星期三现在是107页\一共有279页\编辑于星期三现在是108页\一共有279页\编辑于星期三现在是109页\一共有279页\编辑于星期三现在是110页\一共有279页\编辑于星期三病例6膝关节后脱位2+周现在是111页\一共有279页\编辑于星期三现在是112页\一共有279页\编辑于星期三现在是113页\一共有279页\编辑于星期三现在是114页\一共有279页\编辑于星期三现在是115页\一共有279页\编辑于星期三现在是116页\一共有279页\编辑于星期三现在是117页\一共有279页\编辑于星期三现在是118页\一共有279页\编辑于星期三现在是119页\一共有279页\编辑于星期三现在是120页\一共有279页\编辑于星期三现在是121页\一共有279页\编辑于星期三术后康复

1周后府卧位被动屈膝锻炼

4周后下地足趾负重→逐渐负重，主动伸屈膝锻炼

股四头肌强化训练

后8个月恢复全部活动现在是122页\一共有279页\编辑于星期三术后康复本体感觉训练定格Z字形行走单腿站立向前、向后退跑侧跑左右左现在是123页\一共有279页\编辑于星期三临床结果10例病人，1周~16个月平均5.2个月随访术后膝关节前后向稳定性完全恢复，仅1例屈膝达100°，余完全功能正常1例并发感染，经抗感染治疗很快好转病人主观评价满意度90%现在是124页\一共有279页\编辑于星期三讨论简介近几年，骨科医生对后叉韧带及其合并损伤更加关注PCL损伤占所有膝关节韧带损伤中3%~20%

其中1/3是单独损伤几乎不影响生后到日常活动严重受影响均可发生手术和非手术治疗指征：争议现在是125页\一共有279页\编辑于星期三解剖现在是126页\一共有279页\编辑于星期三解剖现在是127页\一共有279页\编辑于星期三解

剖现在是128页\一共有279页\编辑于星期三现在是129页\一共有279页\编辑于星期三生物力学功能作为胫骨后移的主要限制因素有人提出“螺钉室”机制（ACL和PCL）现在是130页\一共有279页\编辑于星期三外伤机制主要体征临床表现现在是131页\一共有279页\编辑于星期三PCL损伤的评估和分类向后移位0~5mⅠ级5~10mⅡ级10~15Ⅲ级>15合并膝关节脱位现在是132页\一共有279页\编辑于星期三自然转归

大多数医生同意合并后交叉韧带损伤的病人非手术治疗一般结果很差急性单纯PCL损伤完全恢复<70%~80%观察恢复时间6~12个月，SSD≥8mm应行手术治疗现在是133页\一共有279页\编辑于星期三手术指征

Ⅰ~Ⅱ<10mm移位，行保守治疗，强化股四头肌锻炼。

手术：后移≥10m或是合并损伤

经非手术治疗仍有持续不稳或疼痛现在是134页\一共有279页\编辑于星期三手术指征（文献）复合伤单纯PCL慢性损伤SSD≥8mm现在是135页\一共有279页\编辑于星期三手术目的和预期结果（给病人及家属谈话）恢复膝关节稳定性！！！加强关节功能！！！疼痛？？？预防关节退变？？？现在是136页\一共有279页\编辑于星期三手术方式开放/关节镜下/二者合一移植物：自体/异体腘绳肌腱股四头肌腱骨B-PT-B跟腱骨其他现在是137页\一共有279页\编辑于星期三手术方式固定方法扭扣拴桩挤压螺钉镶嵌其他单束单隧道/双束双隧道现在是138页\一共有279页\编辑于星期三HansH.Paessler,MD,Heidelberg,Germany韧带重建成功的重要性隧道位置隧道位置隧道位置移植物固定康复病人顺应性现在是139页\一共有279页\编辑于星期三胫骨镶嵌技术（Tibialinlaytechnique）避免胫骨隧道后方的韧带“KillerTurn”急转角避免腘窝神经血管损伤移植物失败更少有益技术侧卧，腘窝入路（腓肠肌内侧头内缘），直切口或横切口，胫骨开槽PCL指点1cm×1cm，4cm长松质骨螺钉3.5直径固定现在是140页\一共有279页\编辑于星期三膝后外侧结构重要性认识PLC（腘腓韧带）的修复摆在首位外侧副韧带防止小腿外旋现在是141页\一共有279页\编辑于星期三现在是142页\一共有279页\编辑于星期三PCL急性单纯RepainPLC缝合修复（术后2月可屈伸支具，防外旋）慢性PCL重建PCL+PLC同时重建合并内外翻，做相应截骨流程图现在是143页\一共有279页\编辑于星期三现在是144页\一共有279页\编辑于星期三异体跟腱优缺点：新鲜冷冻异体跟腱优：高的张力强度，移植物易于通过骨遂道，无取材料处合并伤，手术时间短缺：传播疾病可能，HIV800万分之一，远期退变现在是145页\一共有279页\编辑于星期三手术治疗时机：2~3周内条件：膝关节完全伸直和最大的屈曲，股四头肌力量较好技术：定位，骨隧道、固定、植骨、避免结构损伤现在是146页\一共有279页\编辑于星期三合并症神经血管损伤屈膝不全骨隧道骨折慢性感染远期松驰现在是147页\一共有279页\编辑于星期三现在及未来关节镜手术比切开手术好双束双隧道重建更符合PCL生物力学作为移植物材料：B-PT-B，腘绳肌肌腱、股四头肌腱骨、异体跟腱、组织工程韧带、基因工程、自体比异体好。移植物材料骨遂道端固定方式：扭扣，螺钉栓桩，锚，金属或可吸收挤压螺钉固定，胫骨镶嵌技术。未来的临床效果评价标准：国际膝关节病例记载委员会（IKDC）评估标准现在是148页\一共有279页\编辑于星期三P1025-1现在是149页\一共有279页\编辑于星期三现在是150页\一共有279页\编辑于星期三现在是151页\一共有279页\编辑于星期三现在是152页\一共有279页\编辑于星期三小结PCL损伤流程现在是153页\一共有279页\编辑于星期三小结后交叉韧带损伤应正确评估和正确治疗异体新鲜冷冻跟腱双束双股骨遂道移植重建后交叉韧带是一种较好的值得深入研究和实践的临床方法膝关节后外侧结构损伤的重建最重要（PLC）现在是154页\一共有279页\编辑于星期三四川大学华西医院骨科李箭龚锦源屠重棋前叉韧带重建现在是155页\一共有279页\编辑于星期三1、解剖结构2、外伤史：小腿上伤内前向后暴动伤后关节肿胀，功能障碍3、体征：关节肿积液lachmantest（+）ADT（+）现在是156页\一共有279页\编辑于星期三P64-52现在是157页\一共有279页\编辑于星期三P65-53现在是158页\一共有279页\编辑于星期三P5-1.1现在是159页\一共有279页\编辑于星期三P6-1.2现在是160页\一共有279页\编辑于星期三现在是161页\一共有279页\编辑于星期三现在是162页\一共有279页\编辑于星期三现在是163页\一共有279页\编辑于星期三现在是164页\一共有279页\编辑于星期三现在是165页\一共有279页\编辑于星期三现在是166页\一共有279页\编辑于星期三现在是167页\一共有279页\编辑于星期三现在是168页\一共有279页\编辑于星期三现在是169页\一共有279页\编辑于星期三手术步骤1、关节镜检其它损伤结构的治疗2、重建韧带隧道部位清创3、股骨骨隧道钻取4、胫骨骨隧道钻取5、移植物制备6、移植物引入7、移植物固定8、关闭伤口现在是170页\一共有279页\编辑于星期三P44-6.1现在是171页\一共有279页\编辑于星期三P44-6.2现在是172页\一共有279页\编辑于星期三P46-6.6现在是173页\一共有279页\编辑于星期三P46-6.7现在是174页\一共有279页\编辑于星期三P46-6.8现在是175页\一共有279页\编辑于星期三P66-55现在是176页\一共有279页\编辑于星期三P73-59现在是177页\一共有279页\编辑于星期三P75-60现在是178页\一共有279页\编辑于星期三P24-18现在是179页\一共有279页\编辑于星期三P25-19现在是180页\一共有279页\编辑于星期三P26-20现在是181页\一共有279页\编辑于星期三P20-12现在是182页\一共有279页\编辑于星期三P21-13现在是183页\一共有279页\编辑于星期三P21-14现在是184页\一共有279页\编辑于星期三P21-15现在是185页\一共有279页\编辑于星期三P22-16现在是186页\一共有279页\编辑于星期三P18-7现在是187页\一共有279页\编辑于星期三P18-9现在是188页\一共有279页\编辑于星期三P19-11现在是189页\一共有279页\编辑于星期三P15-2现在是190页\一共有279页\编辑于星期三P15-3现在是191页\一共有279页\编辑于星期三P17-6现在是192页\一共有279页\编辑于星期三P17-7现在是193页\一共有279页\编辑于星期三P17-8现在是194页\一共有279页\编辑于星期三P16-4现在是195页\一共有279页\编辑于星期三P16-5现在是196页\一共有279页\编辑于星期三P70-56现在是197页\一共有279页\编辑于星期三P71-57现在是198页\一共有279页\编辑于星期三P72-58现在是199页\一共有279页\编辑于星期三现在是200页\一共有279页\编辑于星期三现在是201页\一共有279页\编辑于星期三现在是202页\一共有279页\编辑于星期三现在是203页\一共有279页\编辑于星期三现在是204页\一共有279页\编辑于星期三现在是205页\一共有279页\编辑于星期三现在是206页\一共有279页\编辑于星期三现在是207页\一共有279页\编辑于星期三现在是208页\一共有279页\编辑于星期三现在是209页\一共有279页\编辑于星期三现在是210页\一共有279页\编辑于星期三现在是211页\一共有279页\编辑于星期三现在是212页\一共有279页\编辑于星期三现在是213页\一共有279页\编辑于星期三现在是214页\一共有279页\编辑于星期三现在是215页\一共有279页\编辑于星期三4、重建移植物选择

①B-PT-B②股溥肌、半腱肌肌腱③股四头肌肌腱④跟腱5、手术操作6、固定端固定方式现在是216页\一共有279页\编辑于星期三P65-8.4现在是217页\一共有279页\编辑于星期三现在是218页\一共有279页\编辑于星期三现在是219页\一共有279页\编辑于星期三P23-3.1现在是220页\一共有279页\编辑于星期三P96-67现在是221页\一共有279页\编辑于星期三P98-68现在是222页\一共有279页\编辑于星期三P99-69现在是223页\一共有279页\编辑于星期三P101-70现在是224页\一共有279页\编辑于星期三P1020-1现在是225页\一共有279页\编辑于星期三P1020-2现在是226页\一共有279页\编辑于星期三P1020-3现在是227页\一共有279页\编辑于星期三P1021-4现在是228页\一共有279页\编辑于星期三P1021-5现在是229页\一共有279页\编辑于星期三内侧副韧带重建

1、入路

2、胫骨骨遂道

3、股骨骨遂道

4、材料：股溥肌、半腱肌肌腱

5、固定现在是230页\一共有279页\编辑于星期三现在是231页\一共有279页\编辑于星期三现在是232页\一共有279页\编辑于星期三现在是233页\一共有279页\编辑于星期三现在是234页\一共有279页\编辑于星期三（四）外侧副韧带