临床神经病学课件：9 腰腿痛CBL

Monday,April10,2023腰腿痛

1腰椎间盘突出症最常见的部位是

A.T12-L1B.L1-2CL2-3D.L3-4E.L4-5课前测试题Monday,April10,20232直腿抬高试验阳性可能出现于

A.Schmorl结节

B.马尾神经损伤

C.慢性腰肌劳损

D.腰3-4椎间盘膨出

E.腰4-5或腰5-骶1椎间盘突出症Monday,April10,20233男，60岁，间歇性跛行6年。下蹲时疼痛减轻，骑自行车正常。直腿抬高试验阴性。X线片示：腰椎骨质增生明显。最可能的诊断是

A.腰椎管狭窄症

B.腰椎间盘突出症

C.慢性腰肌劳损

D.棘间韧带损伤

E.腰椎结核Monday,April10,2023441岁男性，腰痛伴右下肢放射痛3月，反复发作，与劳累有关，咳嗽或用力排便时可加重疼痛。查体右直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性。X线片示：L4-5椎间隙变窄。最可能的诊断为

A.急性腰扭伤

B.腰3横突综合征

C.腰椎管狭窄症

D.腰椎间盘突出症

E.梨状肌综合征可完全排除的诊断是

A.腰椎结核

B.腰肌劳损

C.腰椎肿瘤

D.脊椎滑脱症

E.腰椎管狭窄症Monday,April10,20235男，35岁，外伤后腰痛伴右下肢麻木1周。查体：腰部活动受限，右小腿外侧感觉减退，疑有腰椎间盘突出症，最有诊断价值的检查方法是

A.X线片

B.透视

C.MRID.核素骨扫描

E.肌电图Monday,April10,20236Monday,April10,20237Case1男性，43岁，司机，腰痛4年，腰痛伴左下肢疼痛3个月，并逐渐加重。既往体健，抽烟15年，1包/天，少量饮酒。Monday,April10,20238Monday,April10,20239腰痛原因？多种分类方法并存腰痛分类分类非特异性下腰痛与特别的脊柱病变有关的腰痛与神经根症或椎管狭窄有关的腰痛Monday,April10,202310腰痛：

-----疼痛部位、疼痛时间、与活动的关系、外伤史、伴随症状等

-----放射痛、牵涉痛Monday,April10,202311腰椎的构成Monday,April10,202312肌源性、韧带源性腰痛：关节突源性腰痛：间盘源性痛：神经源性腰痛：脊椎源性腰痛：牵涉性腰痛：Monday,April10,202313Monday,April10,202314Monday,April10,202315Sciatic

机械性压迫化学性炎症免疫性炎症Monday,April10,202316Monday,April10,202317坐骨神经？L4L5S1S2S3股神经？L2L3L4马尾神经？脊髓圆锥以下的腰骶神经根，由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成常见查体表现：

感觉异常肌力下降反射异常Monday,April10,202318（1）感觉异常：

Monday,April10,202319Monday,April10,202320（2）肌力及反射异常：Monday,April10,202321Monday,April10,202322查体？步态正常，

左小腿外侧及足内侧皮肤痛觉减退，

双下肢肌力对称正常，

左下肢直腿抬高试验阳性（70度），加强试验（+）。病例特点？

1.中年男性，司机，抽烟

2.腰痛伴左下肢放射痛，影响生活质量

3.查体：左小腿外侧及足内侧感觉减退，左下肢直腿抬高试验（+）Monday,April10,202323诊断？Monday,April10,202324腰痛或腿痛对应的疾病1）单纯腰痛的疾病：软组织疾患（腰扭伤、筋膜炎等）；间盘源性痛；骨关节病；压缩骨折；腰骶关节疾患（骶髂关节脱位、强直性脊柱炎）。

2）腰痛伴下肢痛的疾病：腰椎间盘突出症，梨状肌综合征。3）腰痛伴或不伴下肢痛的疾病：腰椎管狭窄症，腰椎滑脱，腰椎感染，腰椎肿瘤。4）特殊腰背痛：腰椎术后腰背痛，老年人腰背痛（骨质疏松、骨关节病、转移癌），妊娠期腰背痛，运动员腰背痛。鉴别诊断Monday,April10,202325鉴别诊断Monday,April10,202326辅助检查

腰椎X线片腰椎造影腰椎CT腰椎MRI肌电图血沉、CRP骨扫描穿刺活检、病理及细菌学检查Monday,April10,202327Monday,April10,202328诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）Monday,April10,202329治疗？Conservation：70%有效Operation：手术治疗适应证：1）保守治疗无效2）巨大中央型突出

3）马尾神经损伤，足下垂

4）症状进行性加重5）合并椎管狭窄Monday,April10,202330单纯椎间盘摘除术经椎间孔镜下间盘摘除术间盘摘除+融合术（伴有腰椎不稳定或椎管狭窄）Monday,April10,202331Monday,April10,202332Monday,April10,202333Monday,April10,202334Case2男，65岁，间歇性跛行4年。表现为腰部酸痛，行走200米左右不能行走，下肢疼痛，需要蹲下休息时或腰部前倾时疼痛减轻，骑自行车正常。查体？无神经异常表现。直腿抬高试验阴性。影像学检查？Monday,April10,202335手术病例12X线片表现？Monday,April10,202336Monday,April10,202337病例特点:1.间歇性跛行，腰椎适度前屈症状减轻2.症状重、体征轻

3.影像学显示腰椎管狭窄

诊断？腰椎管狭窄症（L4-S1）Monday,April10,202338Monday,April10,202339Monday,April10,202340鉴别诊断：血管源性间歇跛行治疗-腰椎管狭窄症治疗原则：1）保守治疗、对症2）减压或减压加融合术（PLF、PLIF术）Monday,April10,202341Monday,April10,202342Case3男，42岁，活动后腰痛10年，双下肢放射痛半年。有间歇性跛行，弯腰、骑车时疼痛加重。轻度的尿失禁。15年前有腰部外伤史。查体？腰椎有台阶感，双足背侧痛觉减退，双直腿抬高试验阳性（60度）。影像学？Monday,April10,202343Monday,April10,202344腰椎滑脱症（L4峡部裂型II°）诊断？Monday,April10,202345腰椎滑脱、峡部裂Monday,April10,202346治疗-腰椎滑脱治疗原则：1）对症治疗，腰背肌功能锻炼2）保守治疗无效或症状进行性加重行腰椎减压加融合术Monday,April10,202347Monday,April10,202348腰椎退变性疾病的预防Monday,April10,202349腰椎炎症（腰椎结核）（1）疾病的定义：（2）腰椎结核的核心特征：结核的全身症状（发热、盗汗、贫血、消瘦等）结核的局部症状（腰痛、或神经根受刺激后的症状）Monday,April10,202350诊断思路初步求证：腰痛（隐痛，逐渐加重）暴露因素：偏食、过劳、营养不良、精神压力大等结核病暴露因素相关病史：肺结核病史脊柱结核的好发年龄和部位、病理分型、寒性脓肿形成部位Monday,April10,202351Monday,April10,202352Monday,April10,202353鉴别诊断及要点：

与腰椎非特异性感染、腰椎肿瘤鉴别Monday,April10,202354activetuberculosis

：-anemia-WBCnormal-lymphocyte↗-ESR↗CRP-PPD-bacillustuberculosiscultures50%～70%

（+）3weeksbiopsy

Monday,April10,202355（4）治疗原则：病灶清除、解除神经压迫、稳定脊柱。General①supportivemeasures②chemotherapyimmobilization

-plasterbed-plasterbodycastsurgery

①debridement-avasculartissues

-purulentmaterial

-

infectedgranulationtissue

-sequestrum

②intervertebralbone-graftandfusion

withorwithoutinstrumentationMonday,April10,202356腰椎肿瘤原发肿瘤较少见，约10%的原发恶性骨肿瘤发生于脊柱和骶骨。骨髓瘤最多见，其次是巨