重症森林脑炎与呼吸肌麻痹

重症森林脑炎概况重症病人有很高的致残率及死亡率重型患者起病急，突然出现高热，甚至超高热，体温可达39℃以上数小时内进入昏迷、可有抽搐、甚至延髓麻痹而造成患者死亡森林脑炎患者致死原因多为呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭重症森林脑炎由于病毒侵犯脑干（延髓）及颈髓上段，呼吸中枢的受累导致中枢性呼吸循环衰竭，故病人出现严重的呼吸肌麻痹症状第一页，共19页。森林脑炎诊断标准—依据《职业性森林脑炎诊断标准GBZ88-2002》诊断标准呼吸肌麻痹的诊断标准—依据7年制教材《神经病学》中关于呼吸肌麻痹(RMP)的诊断标准第二页，共19页。重症森林脑炎诊断标准（GBZ88-2002）在森林脑炎常见临床表现基础上，具有下列症状之一者①颈肩部或肢体肌肉迟缓性瘫痪②语言障碍③吞咽困难④意识障碍或惊厥⑤呼吸衰竭（呼吸肌麻痹）第三页，共19页。潜伏期叮咬部位发热程度肢体瘫痪癫痫球麻痹重症森林脑炎疫苗接种意识障碍第四页，共19页。叮咬部位与RMP蜱虫叮咬人体多发生在皮肤松软部位，如：头部，耳后，腋下，四肢，腹股沟，会阴部等但患者是否发病以及发病后的病情轻重与叮咬部位无关森林脑炎病毒侵入人体后是否发病，决定于侵入人体病毒数量及人体免疫功能状态，呼吸肌麻痹病人中，上述叮咬部位均有发生但相比较而言，腋下，腹股沟及会阴部相对更多，考虑为这些部位皮肤更加松弛，血运更加丰富的原因。第五页，共19页。疫苗接种与RMP森林脑炎疫苗是预防森林脑炎的有效措施之一疫苗接种的科学性在发生重症森林脑炎呼吸肌麻痹的患者中，有疫苗接种的患者发生率明显低于无疫苗接种的患者应该看到目前森林脑炎疫苗接种，并不能达到蜱叮咬后完全不发病的目的，但有疫苗接种的患者，发病后的病情相对较轻，提示森林脑炎疫苗的保护作用是肯定的第六页，共19页。潜伏期与RMP潜伏期是指从蜱叮咬后森林脑炎病毒侵入人体起,至开始出现临床症状为止的时期文献报道，森林脑炎的潜伏期与病情严重程度有关，病情越轻潜伏期越长，病情越重潜伏期越短潜伏期越短，病情越重，原因考虑为患者感染的病毒数量多，患者自身免疫力低下，免疫系统尚未做出反应，病毒已在体内对中枢神经系统及其他脏器产生损害，病情在短时间内爆发

第七页，共19页。发热与RMP重症森林脑炎患者均有发热，发生率为100%发热程度越高，代表局部炎症反应越严重，局部神经细胞损伤越重，极易出现呼吸肌麻痹过高的体温，可干扰人体重要脏器及肌肉的代谢，造成脏器及肌肉的功能障碍对于有明显发热的森林脑炎患者在临床上观察到，应尽一切可能控制体温在38.5℃以下，可降低呼吸肌麻痹的发生第八页，共19页。肢体瘫痪与RMP颈髓上段损害可出现颈肌、肩胛肌、上肢近端肌、下肢肌瘫痪，多为迟缓性瘫痪伴有肌肉瘫痪的病人，易出现呼吸肌麻痹文献报道，出现呼吸肌麻痹的患者占有肌肉瘫痪的患者的20.6%据临床观察，出现颈部及上肢近端肌肉瘫痪的患者易出现不同程度的呼吸肌麻痹，严重者可致病人死亡早期发现可能出现的肌肉瘫痪对于预测病人出现呼吸肌麻痹有重要意义第九页，共19页。延髓麻痹与RMP森林脑炎患者出现延髓麻痹症状，表明脑干已受累，炎症广泛，可累及颈髓上段，从而已引起支配呼吸肌的神经功能障碍，出现呼吸肌麻痹临床观察到，患者一旦出现延髓麻痹症状，预示病情严重，有出现呼吸肌麻痹的极大可能我们统计的延髓麻痹的387例患者中，91例发生了呼吸肌麻痹，比例为23.5%

第十页，共19页。意识障碍与RMP中枢神经系统感染性疾病意识障碍常见森林脑炎患者表现为不同程度的意识障碍，由嗜睡、谵妄、昏睡，以至深度昏迷状态意识障碍随体温下降而逐渐恢复森林脑炎患者出现意识障碍，表明炎症广泛，弥漫，已波及大脑皮层，脑干，甚至颈髓上段，故极易形成呼吸肌麻痹第十一页，共19页。癫痫与RMP文献报道，在继发性癫痫中，脑炎是重要病因，约占10%森林脑炎是持续性部分性癫痫的最常见原因临床上观察到，森林脑炎患者癫痫主要以部分性发作为主，最常见的发作形式为强直阵挛发作，其次为复杂部分性发作和单纯部分性发作，不伴意识丧失；少见全面性发作森林脑炎患者出现癫痫，是病毒广泛侵袭大脑皮层的一种表现，同时炎症继发的脑水肿，可加重癫痫的症状；病毒并未侵犯脊髓上段，故一般不出现呼吸肌麻痹

第十二页，共19页。结论RMP相关因素RMP保护因素RMP无关因素疫苗接种潜伏期发热程度肢体瘫痪延髓麻痹意识障碍疫苗接种叮咬部位癫痫发作第十三页，共19页。重症森林脑炎的治疗（一）一般治疗及对症治疗:病重护理、降温、止痉等治疗以及常规抗病毒治疗（二）免疫疗法

1血清疗法起病3天内患者可用森林脑炎恢复期病人的血清20～40ml肌注，目前应用较少2人血免疫丙种球蛋白2.5g/次，6-8小时一次，体温降至38℃以下停用

3干扰素、转移因子、免疫核糖核酸，核糖核酸酶均可酌情采用（三）呼吸肌麻痹患者积极机械通气治疗第十四页，共19页。重症森林脑炎机械通气治疗中的问题肺保护性通气策略1.小潮气量通气：小潮气量改善肺泡通气和促进血气氧合的作用与传统的通气策略无显著差异，却可减少传统通气策略的并发症，对防止容积伤和平台压过高引起气压伤具有积极的意义2.允许性高碳酸血症：国内外学者建议并采用低潮气量和适当的通气频率来治疗某些肺部疾病，而不再强调PaCO2和pH在正常范围内，即在pH值不低于一定指标(pH>7.20)的情况下，允许PaCO2升高到一定水平

第十五页，共19页。重症森林脑炎机械通气治疗中的问题呼吸机参数设定

1.常用通气模式(SIMV-同步间歇指令通气)2.潮气量一般设在6-8ml/kg，呼吸频率15-18次/min3.在保证足够的肺泡通气的同时，避免气道压力过高，一般将吸呼时间比设定在1:1.5-1：2.04.开始机械通气的短时间内吸入氧浓度(FiO)可设在60％左右，随着呼气末正压(PEEP)的应用和患者缺氧症状的改善，在保持SaO2>90％前提下，将吸入氧浓度逐渐降至50％以下

5.根据血气分析结果调整呼吸机参数第十六页，共19页。重症森林脑炎机械通气治疗中的问题日常管理1.正确吸引分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时严格无菌操作定时翻身拍背或吸痰前翻身拍背，有利于痰液吸引或排出2.合理的呼吸道湿化，保持吸入气湿度在70％以上3.气管导管护理意外脱管是气管置管的严重并发症可引起急性缺氧甚至心跳呼吸聚停，直接导致死亡4.营养支持：临床上已证实营养不良不仅可引起呼吸肌无力、呼吸功能减退、甚至呼吸机依赖性增强5.气管切开护理及气管插管气囊压力监测

第十七页，共19页。重症森林脑炎机械通气治疗中的问题撤机指征1.意识清醒，血压及心率平稳，自主呼吸平稳有力，吞咽、咳嗽反射有力，脏器功能损伤得到纠正或改善营养状态良好2.动脉血气分析值正常