肝移植手术的麻醉与围术期管理课件

肝移植手术的麻醉与围术期管理

俞卫锋（一）肝移植的历史Welch1955年在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此开始了肝脏移植的动物实验研究。1963年，Starzl施行了第一例人类肝移植。在1978年~1985年，我国共施行了57例肝移植，存活时间最长者为264天。1995年以来，各地广泛开展了肝移植手术，术后存活率正接近国际水平。我院的情况。一概述1.原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体原肝部位。2.异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3.标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。4.减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的种类肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种：经典肝移植背驮式肝移植门静脉吻合胆道重建二肝移植病人受体的术前评估和治疗(一)、心血管功能的改变

肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正常。肝硬化病人的心血管功能变化见下表。心血管功能改变的原因血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的升高。对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。由于压力感受器介导的反应能力降低有关。心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下降。洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的升高。肝硬化心血管功能肾循环肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻力增加所造成的。肝硬化心血管功能肝循环：门脉高压“倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉高压。“进流学说”认为某些因子（如胰高血糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引起与内脏血流及心排量增加所并行的高动力状态是门脉高压的基础。(二)．呼吸功能及肺循环的改变肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症。肝硬化患者低氧血症氧离曲线右移通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应）腹水引起通气不足细胞外液体增加导致肺弥散能力下降肺内右向左分流增加：肺内蜘蛛痣门肺静脉交通激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）(三)．血液及凝血功能改变肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤维蛋白原）也通常减少。(五)．碳水合物代谢的改变肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。因此在肝病手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。(六)、脂类代谢的改变肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重要作用。肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化，但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害的程度。(七)．激素代谢的改变

许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。灭活过程对于激素作用的时间长短及强度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍时，由于激素灭活能力减弱，必然会对机会产生一系列的影响。(八)、电解质代谢的改变肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生：低钾血症：常由以下原因引起：①肝细胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内。所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。八、电解质代谢的改变低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶。低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产生的主要原因。控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和电解质平衡。顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补充大量的白蛋白以维持循环容量。2.腹水4.其他原因的胃肠道出血5.细菌性胆管炎6.肝性脑病7.肝肾综合征肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。腹水白细胞计数>250/mm3，即可明确诊断，确诊后应立即开始抗生素治疗。3.自发性细菌性腹膜炎三肝移植病人的麻醉实施（一）选择合理的麻醉方式

静吸互补全身麻醉再复合硬膜外阻滞麻醉最为理想。一则全身麻醉药的用药量减少，二则麻醉更趋稳定安全，三则硬膜外留管可以进行术后镇痛治疗。麻醉效果要求的总原则：适度麻醉、足够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。（二）麻醉药物选择麻醉诱导：以迅速起效，对循环无明显抑制的药物首选，若病人情况尚可，异丙酚（1-1.5mg·kg-1）、芬太尼（3-5μg·kg-1）及阿曲库胺（0.4mg·kg-1）是较常应用的药物。肌肉松驰药：多采用阿曲库胺，因其在血液中经Hoffmann消除，而不经过肝脏的降解；连续输注0.25-0.5mg·kg-1·h-1可维持良好的肌松。1.无创性监测

心电图：应同时显示I、V5导联，以观察心律及T波变化情况。脉搏血氧饱合度和体温监测。尿量监测：可较为准确反应容量是否充足，微循环灌注是否理想，应记录每小时的尿量。呼末二氧化碳浓度、肺顺应性、呼吸道峰压及麻醉气体监测。条件允许时可监测中心血容量。（三）麻醉监护2.有创监测直接动脉压中心静脉压动脉血气分析心排血量：Swan-Ganz漂浮导管，可及时了解术中不同主要阶段的循环参数，如心输出量，心脏指数，肺动脉压，肺毛细血管楔压，体、肺循环血管阻力，等参数的变化。红细胞压积、微量血糖监测全血激活凝血时间（ACT）：及时了解术中肝素活性状态。凝血弹力图监测（TEG，Thromboelasto-graphy）：条件允许时应监测TEG。（四）麻醉诱导

开放两路静脉，联接测量血压、心电监测。行硬膜外（T9-10或T11-12）穿刺，确定无腰麻现象后即开始完善各种监测。用静脉药物及肌松药快速诱导气管内插管。常用药物：异丙酚1.5-2mg·kg-1，缓慢注入或咪唑安定0.4mg·kg-1静注，阿曲库胺0.4mg·kg-1以及芬太尼5μmg·kg-1。舒芬太尼、阿芬太尼、维库溴胺或美维松更为理想。（五）麻醉维持

吸入麻醉药：异氟醚0.5％-1.0％或地氟醚3.3％-6%，维持0.5-0.9MAC。N2O因有心肌抑制及骨髓抑制，增加无肝期胸、肠腔胀气而避免使用。硬膜外药物：1.6%利多卡因或0.3%地卡因或0.5-0.75%布吡卡因10-15ml，注意血压变化。异丙酚2mg·kg-1·h-1持续输入维持镇静、睡眠状态，且有抗氧化自由基作用。肌松药：阿曲库铵0.25-0.5mg·kg-1·h-1连续输入，或哌库溴铵0.005mg·kg-1·h-1以节约经费。机械控制呼吸：维持SpO295%以上，etCO230-35mmHg，血气、肺顺应性及气道阻力在正常范围。无肝期、新肝期机体处于严重病生变化之中，肝功能暂时失偿，应停止吸入麻醉药，以异丙酚及硬膜外维持麻醉，直到手术结束。四肝移植病人的术中管理

1.低血压：原因：麻醉过深过浅失血未能及时补充静脉返流障碍处理：适当调节麻醉深浅补充血容量

（一）无肝期前可能发生的问题：2.轻度代谢性酸中毒：原因:ACD库血枸椽酸代谢不全通气不全、缺氧及二氧化碳蓄积处理：15-20ml5%NaHCO3/400mlACD血PaCO2维持在30mmHg左右3.低血糖：原因：禁食处理：以静脉点滴葡萄糖防治。1.血压急剧骤降：原因：回心血量骤降处理：浅麻醉状态保持压力受体反射快速输血尽量维持血压在70mmHg。必要用多巴胺或阿拉明。如有心动过缓，则用阿托品或异丙。（二）无肝期可能发生的问题：

FIGURE55–6SchematicoftherapidinfusionsystemdevelopedattheUniversityofPittsburghforuseduringlivertransplantation.Seetextfordetails.(CourtesyofJohnSassano,MD,Pittsburgh,PA.)

2.突发心脏停博：原因：回心血少、心排少，冠脉供血不足反射引起处理：必须保持中心静脉压在正常范围开放下腔静脉，胸外心脏按摩静注肾上腺素1mg3.心律失常：原因:血钾过高代酸处理:纠正高钾代酸及氯化钙的使用不影响血压时暂不给药频发室性异位心律给予利多卡因出现室上性心动过速给予心得宁心动过缓可给予阿托品或异丙其它据心电图而给予对症处理（四）供肝再灌注期可能出现的问题：

早期:

1.血容量不足

原因：失血未能及时补充处理：适量输血（根据中心静脉压而定）

2.高血钾及代谢性酸中毒所致的循环紊乱原因：供肝储存期间钾及酸性物质洗出下腔阻断后胃肠道及下肢酸性产物进入中央循环处理：开放前洗出肝内液体100-300ml开放前5-10min用10%CaCL210ml适量NaHCO3（根据酸碱测定结果）

（四）供肝再灌注期可能出现的问题：晚期:

1.体温下降原因:冷藏供肝冷藏库血长时间手术散热处理:监测体温库血加温变温气毯水毯

2.低血钾及代谢性碱中毒原因:移植肝代谢吸收钾与枸橼酸及乳酸形成重碳酸盐代酸处理时偏碱处理:纠正高钾及代酸时应适量不过度换气必要时补酸补钾五体外静脉-静脉转流的应用静脉-静脉转流是利用动力泵在体外建立静脉血液循环的一种特殊的技术，在阻断期间保证回心脏的血液继续流动，维持正常的静脉循环。其方法是将下腔静脉（从股静脉、门静脉）的血液通过管道引流入转流装置，再由血泵将血液灌注到左腋静脉回流到心脏。无肝期分流方式（股静脉、门静脉插管经体外泵至腋静脉分流）1.肝上下腔静脉2.肝下下腔静脉3.肝动脉4.腋静脉5.门静脉6.大隐静脉。（一）转流装置的准备（二）转流前准备装机排气预充（三）转流静脉-静脉通道建立后，即可开始转流转流的管理1.转流中需密切观察离心泵运转的情况2.流量的维持:>20ml/kg/min3.体温的维持:38度水温4.部分肝素化的处理：0.5mg/kg,ACT200-250s5.SAT/HCT（SarnsCDI100）的监测转流中异常情况的处理1.流量减少2.循环管道内血液凝固3.详细记录转注中手术过程的每个主要操作步骤的准确时间和病人的病情变化（四）停止转流病人血流动力学的变化测ACT:如ACT高，用鱼精蛋白1：1六凝血弹力图（TEG）在肝移植中的应用（一）凝血弹力图（Thrombelastography,TEG）应用于肝移植术中凝血功能监测（二）TEG的测定原理和方法TEG测量方法R值表示凝血块形成（正常7.5-15分钟），R值延长表示高凝状态；K值（凝结时间）和α值表示凝固成块的速度，K值正常范围3-6分钟，α值正常值为45o-55o；MA正常为50-60mm。血凝块强度减少可能由于血纤维蛋白减少、血小板减少或血小板机能障碍引起；A60（MA60分钟后最大幅度）测试血块凝缩或破坏，正常A60等于MA减去5毫米，MA低会发生纤维蛋白溶解或尿毒症性凝血异常。TEG特征性图形和参数值典型肝移植病人TEG变化（三）TEG用作肝移植术监测凝血功能异常的优点1.可准确地监测凝血功能异常的原因；2.诊断内源性肝素存在（植入新肝缺血后，内皮细胞所释放的肝素），而采用拮抗肝素的治疗，肝素酶或鱼精蛋白治疗；3.诊断其他原因的凝血功能障碍。（四）未开展TEG可应用ACT作为肝移植术常规的凝血功能监测七肝移植病人的术后处理（一）移植肝的功能评价1.酸碱平衡和水电解质平衡；2.胆汁流量；3.精神状态；4.凝血功能；5.肾功能；6.血生化指标的观察；7.肝脏活检功能性胆汁郁积（二）术后治疗1.呼吸系统的治疗；2.肾功能的保护；3.营养支持；4.体温过低的处理；5.腹腔双套管的护理；6.胆道支撑管的护理（三）术后早期并发症1.早期移植肝功能不全；供体相关因素冷保存相关因素受体相关因素“边缘”供体与缺血损伤有关：免疫反应脂肪肝 保存时间过长 药物毒性 供体年龄过大保存温度过高或过低 内毒素供体血液动力学血管内皮或微血管损伤隐源性受体疾病不稳定 使用大剂量血管供肝细胞ATP含量过低收缩剂 药物毒性 与再灌注有关： 某些未知疾病氧自由基的产生 血管活性肽的释放原发性移植肝功能不全的危险因素2.腹腔内出血；3.胃肠道出血；4.肝动脉血栓形成；5.门静脉血栓形成；6.胆漏；7.胆道狭窄；8.神经精神异常（四）围手术期免疫抑制剂的作用一般在受体接受外来抗原（供肝）前就给予免疫抑制剂；药名剂量 给药途径给药时间甲基强的松龙50mg 静滴 术前 硫唑嘌呤 (1-2)mg/kg静滴 术前 环孢霉素 10mg/kg 口服 术前 甲基强的松龙500-1000mg静滴 供肝再灌注开始时术前及术中免疫抑制剂的用量1.在术后早期，一般希望较快达到一个较高的环孢霉素浓度。开始剂量为2.5mg/kg静滴，每12h给药一次，一天总量为5mg/kg，然后将全血环孢霉素浓度调整为250-400μg/L（TDX法）；2.环孢霉素必须在有足够的尿量以及胆汁分泌和血凝块形成后才能用药；3.甲基强的松龙的用法已形成统一的标准，起始剂量为每天200mg，在6天内减至每天20mg（见后表）；4.硫唑嘌呤的用量为每天1-2mg/kg，要注意监测白细胞的变化，如果白细胞低于4×109/L，药量需要减半，如果低于3×109/L，则需要停药。术后天数成人剂量 儿童（<20kg）剂量

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