循证药学与应用

循证药学与应用第1页，共97页，2023年，2月20日，星期四ContentsEBM简介循证药学的应用询证药物遴选循证药学的研究方法证据的获取最新进展第2页，共97页，2023年，2月20日，星期四EBM简介第3页，共97页，2023年，2月20日，星期四EBM发展史1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。中国Cochrane中心于1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。13个参加国：英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国、美国、中国总部：四川大学华西医学中心网址：第4页，共97页，2023年，2月20日，星期四EBM的提出

1972年英国流行病学家ArchieCochrane（1909-1988）指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。

回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点开始收集和总结。发现：英国医生IainChalmers经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%有效的，即疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏高质量的研究证据1992年，加拿大临床流行病学家Sackett首次在医学文献中提出了循证医学的概念。

(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.第5页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药学的定义狭义定义：是指临床药师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据（文献），获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此作出临床药物决策的临床实践方法和过程。

广义定义：系统检索、严格评价各类药学研究结果，以获得详细、明确的最佳药学证据，并将这些最佳证据适宜地应用于对患者实施的药学服务。第6页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药学的研究方法询证药学研究有两个过程：（1）全面、系统且没有偏倚地检索有关文献资料，并且用严格的标准和科学的方法来处理、评价所得信息，从中剔除错误的内容，获得真实、可靠、适用的结果（2）所得结论适当并准确地应用于临床实践。

Cochrane图书馆是治疗研究证据的重要来源，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库。通过查/,可免费获Cochrane系统评价摘要。此外，循证医学评述（Evidence-BasedMedicineReviews，EBMR）也是很好的系统评价和临床试验的来源。

第7页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药学的应用第8页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药学的应用指导、制定某些疾病治疗方案某种方法对某一疾病的有效性评价对患者的生活质量和预后结果循证卫生政策指导新药研究、开发、临床试验药物应用评价药物的遴选（基本药物目录、OTC目录、新药准入等）。。。。。。新的应用层出不群第9页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药学的作用解决临床难题促进临床药师业务素质的提高促进临床教学培训水平的提高，培训高素质人才提供促进临床药学决策科学化与临床药学发展可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益第10页，共97页，2023年，2月20日，星期四举例：某医院引进硫酸氨基葡萄糖钾胶囊第11页，共97页，2023年，2月20日，星期四Step1现状分析已有品种：硫酸氨基葡萄糖钠盐（维骨力），盐酸氨基葡萄糖（葡立）该产品申请的主要理由是：钾盐对心血管具有保护作用，尤其适用于高血压患者长期服用。该申请理由是否真正成立，展开循证药物遴选过程。氨基葡萄糖治疗骨性关节炎的疗效已有较多文献证实，氨基葡萄糖在美国作为保健品，很容易得到（如在超市）问题的关键是：钾盐和钠盐的区别，钾盐是否真正对高血压有益。第12页，共97页，2023年，2月20日，星期四Step2证明低钠对治疗高血压有利高钠饮食与高血压成正相关。33项随机对照试验（共2609例）meta分析结果表明：低钾摄入是发生高血压的重要因素；增加钾盐摄入是预防和治疗高血压的有效措施，尤其对于那些不能低钠饮食的人群。相关文献：FJ

HeandGA

MacGregor.Effectoflonger-termmodestsaltreductiononbloodpressureCochraneDatabaseofSystematicReviews2007Issue2Whelton,P.K.

He,J.

Cutler,J.A.etal.Effectsoforalpotassiumonbloodpressure:meta-analysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.JAMA,1997.277(20):1624-1632MuntzelM.DruekeT.Acomprehensivereviewofthesaltandbloodpressurerelationship.AmericanJournalofHypertension.5(4Pt1):1S-42S,1992第13页，共97页，2023年，2月20日，星期四Step3证明适量补钾对高血压有利共6项随机对照试验符合纳入标准，其中对5项试验进行meta分析(n=483),结果表明：补钾对于成人血压具有降低的趋势，但达不到统计学的意义，尚需设计更为更大样本、高质量的随机对照试验证实。适量的补钾是安全的，没有发现严重的ADR。相关文献：DickinsonHO,NicolsonDJ,CampbellF,etal.Potassiumsupplementationforthemanagementofprimaryhypertensioninadults.

TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2007Issue第14页，共97页，2023年，2月20日，星期四Step4证明钾盐摄入没有其他大的毒副作用动物试验、流行病学调查、随机对照试验的结果均证实，调整饮食结构，低钠、高钾饮食对于控制高血压很有帮助适量补充钾利于钠的排泄。钾的摄取不宜过量否则会造成钠的流失与不足相关文献：Cutler,JA.Theeffectsofreducingsodiumandincreasingpotassiumintakeforcontrolofhypertensionandimprovinghealth.[Review][36refs].Clinical&ExperimentalHypertension,1999,21(5-6):769-83.第15页，共97页，2023年，2月20日，星期四Step5研究硫酸氨基葡萄糖的药动学硫酸氨基葡萄糖分子量较小，为456.42，是天然氨基单糖氨基葡萄糖的硫酸盐衍生物，氨基葡萄糖本身的分子量为179.17。口服90%被吸收，迅速弥散到血液，并分布到组织和器官，和血浆蛋白结合率少于10%，口服4h后，血药浓度达到峰值。服药1~8h后，在肝、肾、胃壁、小肠、脑、骨骼和关节软骨等部位均可测出浓度递增的硫酸氨基葡萄糖，24h后开始下降，其半衰期为18h，氨基葡萄糖经肝脏代谢为较小的分子，最终成为二氧化碳、水和尿素，吸收的药物约10%从粪便中排出，约20%~30%可出现于尿液中，近70%的氨基葡萄糖以CO2形式呼出，8%~10%保留在组织中。静脉和肌肉的药代动力学与口服相似。第16页，共97页，2023年，2月20日，星期四Step6氨基葡萄糖钾盐、钠盐对体内离子浓度的影响氨基葡萄糖的常规用量为0.5,Tid（以硫酸氨基葡萄糖计）如服用氨基葡萄糖钾盐则相当于每日增加摄入钾0.24g如服用氨基葡萄糖钠盐则相当于每日增加摄入钠0.15g从目前的证据来看：硫酸氨基葡萄糖钾盐较钠盐有优势。但是，作为单一钾、钠外来补充，其钾盐、钠盐因剂量很小，对心血管的影响不大。（钾0.24/2g，钠0.15/5g）综上分析，该院决定引入硫酸氨基葡萄糖钾胶囊。第17页，共97页，2023年，2月20日，星期四询证药物遴选第18页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药物遴选的意义

采用循证医学方法进行药物评价的结果，可以帮助：1.医院新药品种的录用；2.招标品种的选择；3.国家基本药物目录、基本医疗保险药品目录和非处方药品目录的制定；4.淘汰药品品种的选择；5避免药害事件的发生，有效控制药物质量。循证医学的新模式对于政府的医疗卫生主管部门制定政策法规具有重要指导与参考价值。离开循证药学，很难制定出一个科学合理的基本药物目录。第19页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药物遴选的必要性

新药系指我国未生产过的药品，在我国已生产的药品改变剂型、改变给药途径、增加新的适应症或制成新的复方制剂，亦按新药管理。美国FDA的新药申请，则不包括更改剂型等所谓“新药”。近5年来我国真正意义上的新药不到100种，真正的新分子实体更是凤毛麟角，我国已经被列入全球最大的“仿制药”大国之一。如何选择－药物遴选的困惑！第20页，共97页，2023年，2月20日，星期四例1默沙东公司主动撤回万络（罗非昔布）这一决定是根据一项最新的为期三年前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床实验－AAPROVe（万络预防腺瘤性息肉研究）做出的。该研究旨在评估曾患结肠直肠腺瘤的病人万络25mg3年对结肠直肠息肉复发的预防效果，有2586名病人参加。在该研究中，自用药18月后，与安慰剂相比，服用万络的病人中发生确定的心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加（3.6%和2.0%）。参考文献：BresalierRS,SandlerRS,QuanH,etal,fortheAdenomatousPolypPreventiononVioxx(APPROVe)TrialInvestigators.Cardiovasculareventsassociatedwithrofecoxibinacolorectaladenomachemopreventiontrial.NEnglJMed2005;352:1092-102.第21页，共97页，2023年，2月20日，星期四例2尼莫地平治疗局灶性脑缺血研究结果表明:尼莫地平在梗死面积和脑水肿发生率上均较安慰剂高。动物实验的系统评价结果提示：

临床试验在动物实验已提示有不安全结果，并尚未结束之前被错误地提前启动了。更令人震惊的是第一个临床试验启动(1982年)和最后一个动物实验结束(1997年)之间竟有15年的时间重叠尼莫地平治疗脑缺血。参考文献：HornJ,deHaanRJ,VermeulenM,etal.Nimodipineinanimalmodelexperimentsoffocalcerebralischemia:asystematicreview.Stroke.2001，32(10):2433-248.第22页，共97页，2023年，2月20日，星期四药物遴选的评价指标

原则：安全、有效、经济安全性、ADR临床疗效生物等效性、药动学等药物经济学药剂学指标等安全第一疗效再好的药物如果缺乏安全的保障，等于零1上市前评价（临床前、Ⅰ～Ⅲ期临床试验）2上市后评价（ADR监测等）第23页，共97页，2023年，2月20日，星期四药物遴选过程中证据的评价至关重要

证据的评价包括三个方面。真实性评价：是否为治疗性RCTs的系统评价，凡为RCTs的SR真实性最佳；系统评价的方法是否交代清楚；是否纳入了全部RCT；是否对每个RCT的真实性都作了严格评价；每个RCT是否具有同质性；每个RCT的病人资料是否齐全并都作了分析。重要性评价：治疗效果的重要程度如何？是否报道了合并后的RR或OR，以及NNT、NNH等指标。治疗效果的准确程度如何，是否列出95%CI。实用性评价：治疗性证据被采用的技术环境与条件，病人可接受性以及经济承担的可行性如何。治疗性证据如被采用，对患者的利弊比如何？是否达到利>弊的治疗目的。是否适合国情？是否能满足不同的需求？第24页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药学证据的分类来源重要性第25页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202325证据金字塔第26页，共97页，2023年，2月20日，星期四随着医药科学的发展，药物品种不断增多，新药的疗效和安全性需要进一步确认；老药是否被取代、淘汰或确定其新用途；药物联合应用普遍存在，致使药物不良反应、药源性疾病频繁发生；同类药、不同生产厂家的药物大量充斥医药市场，致使医生在选用药物时无所适从。

作为药师，应用循证医学模式进行药物应用评价研究，遴选出市场上最佳的药物，可为临床提供准确的药物信息，不仅能提高合理用药水平，还能规范医院药品管理，建立基本药物目录。完善新增和淘汰药品的制度。使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有证可循，以保证临床用药合理、安全、有效、经济。循证药学药物遴选的关键就是对药物进行科学合理的药学评价。作为药师，我们应该怎么做？第27页，共97页，2023年，2月20日，星期四总结药物遴选的步骤：（1）查网站、数据库、权威文献的资料（2）评价安全性、有效性、经济性、质量指标等（3）缺乏文献者设计试验，多方评价（4）进行药物评价药物评价应遵循循证医学的原则，就是要尽量找到有关该药有效性、安全性和经济性的证据。如果收集的合格证据颇多，则在每个单个证据评价的基础上综合起来就可以做系统评价，以求得最佳证据。系统评价（systematicreview）也称荟萃分析（meta-analysis）；目前，Cochrane协作网生产的系统评价被公认是循证医学中最高质量的证据。第28页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药学的研究方法第29页，共97页，2023年，2月20日，星期四常用方法1临床疗效－设计临床试验观察临床疗效2生物等效性试验－与原研药物比较3药物经济学评价4药剂学评价5常用的分析方法：META分析系统评价第30页，共97页，2023年，2月20日，星期四临床疗效－设计临床试验观察临床疗效缺点：周期长、费用高在相似产品效果差距不大时，需大样本量才能说明问题举例：在《格列美脲和瑞格列奈联用二甲双胍治疗二型糖尿病安全性有效性的评价》课题中，笔者调研了甘肃省三所三甲医院的2000多份病例，对病人的治疗治标，比如糖化血红蛋白、降糖指数、低血糖比例、肝肾损伤程度等。通过META分析最终得出格列美脲二甲双胍二联疗法效果较好的结论。(兰州大学创新创业项目2010年优秀项目，负责人：黎阳）第31页，共97页，2023年，2月20日，星期四生物等效性试验-与原研药物相比方法学和质控严重影响结果的客观性影响药物疗效的因素除了药代动力学和生物利用度外，还有原药物纯度、杂质含量（ADR）、辅料、制剂工艺等多方面因素。费用高国内一年仿制近万种药物，但是没有一只新药质量超过原研药物，真正被临床认可的国产同类品种亦很少。第32页，共97页，2023年，2月20日，星期四药物经济学评价将用药的经济性和药物的安全性、有效性放在等同的位置。以临床疗效评价为基础，多为回顾性评价，缺乏说服力。发展方向：应设计前瞻性随机对照试验实例：ACEI治疗CHF不但疗效肯定，更能节省医疗费用相关文献：Flather,MarcusD;Yusuf,etal.Long-termACE-inhibitortherapyinpatientswithheartfailureorleft-ventriculardysfunction:asystematicoverviewofdatafromindividualpatients.

Lancet.355(9215):1575-1581.共三项大型试验12763例患者纳入分析，随访时间长达35月。第33页，共97页，2023年，2月20日，星期四药物的质量标准

控制药品质量的标准包括：（1）法定标准（药典、局颁标准、口岸检验标准、医院制剂规范）－基本标准、动态发展、普遍适用性－裁决标准、最低标准（2）企业标准－常高于法定标准，某些关键项目和方法不公开。其制定依据为国内外现行药典、同类产品的先进标准或实物质量先进水平、用户意见与需求、企业的生产能力与技术水平（3）研究用指标－拉开差距的指标第34页，共97页，2023年，2月20日，星期四设计药剂学评价的方法

参考药品的质量标准结合药物的剂型结合药物的生产工艺结合药物的包装结合临床应用过程中发现的问题临床没有客观指标来评价的问题制定质量指标比较不同品牌的产品选定药剂学评价项目进行评价，常见的有物理性状、均匀度、有关物质、粘度、吸附与释出、辅料与赋形剂、组份含量、溶出度、微粒物质、稳定性、包装、价格。第35页，共97页，2023年，2月20日，星期四META分析的定义Meta分析是一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。Meta分析是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。Meta分析的目的：1增加统计学检验效能2定量估计研究效应的平均水平3评价研究结果的不一致性4寻找新的假说和研究思路第36页，共97页，2023年，2月20日，星期四META分析的基本知识Meta分析文献要求：1彼此独立2有可供汇总的统计指标（均数，率，µ值）3研究问题和方法相同4再分析用统计指标表达Meta分析的指征：需要作出一项紧急决定而又缺乏时间进行一项新的试验目前没有能力开展大规模的临床试验有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究一般用于研究结果矛盾时第37页，共97页，2023年，2月20日，星期四齐性检验异质严重固定效应模型随机效应

回归模型混合效应模型计算置信区间结论统计学描述确定目标查找文献META分析的原理和步骤4/8/202338第38页，共97页，2023年，2月20日，星期四系统评价系统评价是以一个具体的临床问题为基础，系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究证据，应用严格、规范的评价文献的方法，选择符合纳入标准的文献证据，进行定性或定量的综合分析，得出最佳的证据。系统评价是对某一具体问题制订检索策略、进行全面、无偏倚的检索，并对纳入的各个独立研究进行综合，对同质性的各个研究证据进行归纳，以得到对该问题的更加准确、真实的结果。系统评价的原则、方法和程序有明确、严格的规定，所得结论的客观性较强，偏倚较小。而系统评价既可以定性，也可以定量综合分析。第39页，共97页，2023年，2月20日，星期四系统评价的方法

提出要解决的问题；文献检索、筛选和质量评价；提取数据资料；对各研究证据进行综合、评价，得出综合的最佳证据系统评价应用和更新。系统评价题目的确立系统评价的题目常是临床上尚不确定的问题应全面检索有无针对同一问题的系统评价或Meta分析，避免重复工作。对系统评价的结果就其临床适用性和意义、对干预措施的利弊进行分析和总结。随着更多的研究证据的出现以及对已有证据的修正，系统评价应定期更新，以保证系统评价的质量和参考价值。第40页，共97页，2023年，2月20日，星期四应用举例：FRAX.I.S.研究速碧林®治疗不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死的临床受益第41页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202341速碧林®至少与最佳的UFH治疗效果相同96.9%病人在第6天无MI或死亡FRAX.I.S.短期：硬性终点－死亡或MIUFH速碧林®第42页，共97页，2023年，2月20日，星期四2023/4/842速碧林®至少与最佳的UFH治疗效果相同FRAX.I.S.短期：大出血99.3%的病人在第6天无出血UFH速碧林®第43页，共97页，2023年，2月20日，星期四2023/4/843短期LMWH：总体趋势优于UFH，与其他单纯的LMWH相比没有明显优势GurfinkeletalESSENCEFRAXIS合并结果0.1LMWH较好1.0UFH较好10硬性终点《死亡或MI》年龄FRICTIMI11BRRN＝1482N＝3171N＝34681.090.830.950.130.69-1.1295%CIN＝138N＝3192N＝121710.790.880.02-0.970.64-1.870.49-1.580.50-1.240.63-1.44第44页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202344FRAX.I.S.研究及其亚组分析*速碧林®在治疗UA或NQWMI方面对特殊病人或不同治疗模式病人的临床益处第45页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202345FRAX.I.S.：多变量分析高危病人用速碧林治疗的临床受益比没有危险因素的 病人受益大。

但LMWH治疗与最佳UFH方案相比，两 者使病人临床受益的大小是否相同，目前还没有肯定 答案。发生并发症的高危病人 OR p 年龄65-75 1.38 0.004年龄>75 1.81 0.0001静息心绞痛 1.83 0.0001T波倒置 1.80 0.0001ST压低 1.48 0.0002第46页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202346任何年龄的病人用速碧林®治疗都可获益<6565-75>75合计CochranQhet.p=0.66相对危险性1.21.4危险性12.7%19.7%25.6%14.7%19.2%24.9%LMWHUFH相对危险性，固定模型年龄LMWH较好UFH较好第47页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202347不同的心绞痛类型用速碧林®治疗均可获益1.017.2%19.6%LMWHUFH12.0%11.9%26.2%20.3%相对危险性，固定模型只有静息期心绞痛只有用力时心绞痛静息和用力时均有心绞痛合计相对危险性CochranQhet.p=0.17心绞痛史危险性LMWH较好UFH较好第48页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202348无论个体的危险因素如何使用速碧林®治疗均可获益相对危险性，固定模型1.01.92.2相对危险性CochranQhet.p=0.49LMWHUFH15.9%16.2%19.1%17.2%16.7%20.3%0.988,p=0.891个危险因素2个危险因素≥3个危险因素合计危险因素的数量危险性LMWH较好UFH较好第49页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202349FRAX.I.S.亚组分析：国家间的差别国家间的差别：基线特征：性别,既往的冠心病史辅助药物治疗(ACE抑制剂,statins,等)心脏介入治疗各种后果的总体发生率：顽固性心绞痛，复发性心绞痛，出血例如

法国(n=1.112) 东欧(n=1.396)高血压 50.3% 62.9%血脂紊乱 50.9% 28.7%第6天用β受体阻滞剂

74.9% 67.3%第6天用ACE抑制剂

19.0% 44.8%第50页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202350不同国家治疗模式的差别

不影响速碧林®的安全性和疗效

参加研究各国的数据无统计学显著性差异，这说明：无论当地的治疗模式和病人特征如何，速碧林0.1ml/10kgbid都是合理的治疗方案。

第51页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202351亚组分析的结论：

所有病人用速碧林®均可获益这些结果表明，用速碧林®

治疗6天，对不稳定型心绞痛的各亚组病人均具有稳定可靠的保护作用，说 明对所有这些病人，无论他们的危险性水平如何，也无论当地的治疗习惯有什么不同，用速碧林®

治疗均可获益。第52页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202352速碧林®

符合现代治疗UA和NQWMI的要求速碧林®

短期治疗可以预防96.9%不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死病人的MI和死亡。目前为止，还没有其他

LMWH

对同样病人的效果比速碧林®

更好。

(Eikelboometal,Lancet2000;355:1936-42)速碧林®

短期治疗的

99.3%

的急性冠状动脉综合征病人无大出血。4/8/202353第53页，共97页，2023年，2月20日，星期四FRAXIS研究是UA/NQWMI病人中进行的唯一的LMWH(速碧林®

) 与

最有效UFH治疗相比较的试验

(两组的治疗时间相同，并根据各中心和不同的试剂校正aPTT)。最终结论：速碧林®0.1ml/10kgbid是使用方便，安全有效的治疗方案。具有相当好的成本效益，是经济有效的治疗选择。第54页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202354证据的获取第55页，共97页，2023年，2月20日，星期四分析提出的临床问题选择检索检索方式和数据库制定检索策略判断评估检索到的证据再次检索循证药学文献检索的步骤第56页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202356证据资源选择寻找文献证据医学数据库网络资源已经整理的文献未经整理的文献1.CochraneLibrary2.EBMR3.UptoDate4.ClinicalEvidence5.ACPJ.club1.PubMed2.SinoMed第57页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202357常用的循证药学期刊

ACPJournalClub/journals/acpjcEBM(BritishMedicalJournal)Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/banolier

JournalClubontheWeb

中国循证医学杂志/zhazhi/

第58页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202358UpToDate创建于1992年，由美国Dr.BurtonD.Rose和Dr.JosephRush开发。其数据内容覆盖13个医药学领域的7400余个课题，每个课题之下尚划分有更细的专业类别。UpToDate收录了超过6000个的主题资源，全部皆由UpToDate的主编和超过3000位的医师作者们执笔所撰写，由作者们浏览的期刊加上专业、经验和意见而组成的。文献中附有图片，包括图表、X光片、相片、影像档等，及MEDLINE的引用文献摘要。UpToDate第59页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202359第60页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202360Cochrane协作网性质国际非营利组织，成立于1993年宗旨通过广泛的协作，以科学的方法制作、保存、传播和更新临床医学各专业领域的系统评价，为临床实践和医疗卫生决策提供最佳的科学证据第61页，共97页，2023年，2月20日，星期四CochranceLibraryCochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneReviews,CDSR)收录由Cochrane协作网51个系统评价专业组在统一工作手册指导下完成的系统评价。CDSR包括两种文档：Cochrane系统评价全文库（completedreviews）Cochrane研究方案（protocols）第62页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202362CochranceLibraryCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrials)收录由文献数据库和其它出版来源所出版的临床试验文献，每篇文献包括篇名和来源，部份含摘要。CochraneMethodologyRegister(MethodsStudies)提供临床试验方法的文献，信息来源包括期刊文献、图书和会议录等；这些文献来源包括MEDLINE数据库和人工查找取得。第63页，共97页，2023年，2月20日，星期四CochranceLibraryHealthTechnologyAssessmentDatabase(TechnologyAssessments)提供卫生医疗技术的评估，包括维护健康所需的预防、康复、注射疫苗、药物、仪器、医疗与外科程序等。此数据库的目的是在改善卫生保健的质量和成本效益。NHSEconomicEvaluationDatabase(EconomicEvaluations)卫生保健的经济性评估的文献摘要；所谓经济性评估，是指成本效益、成本效能的分析，有关成本效益的信息较难被证明、鉴定和解说，NHSEED可协助决策者从全世界搜集系统性的经济性评估，并鉴定其质量及优缺点。第64页，共97页，2023年，2月20日，星期四证据的检索关键词简单检索浏览检索

检索词间默认逻辑关系为AND。词组加双引号，系统将其作为特定短语检索。支持AND、OR、NOT逻辑运算第65页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202365OVID还包括三个循证医学数据库，BestEvidence数据库（提供1991年至今的ACPJournalClub和Evidence-BasedMedicine期刊全文）Cochrane系统综述数据库（收录50余个专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述）疗效评价文摘数据库（收录经英国York大学国家卫生服务部评价与传播中心评价的系统综述摘要）OVID数据库系统是美国OVIDTechnologies公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中：OVID数据库系统第66页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202366证据的检索/autologin.cgi第67页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202367/autologin.cgiOVIDEBMReviews--EBMR数据库收录100多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息由四个重要数据库组成：

ACPJournalClubCochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(DARE)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CCTR)EBMR数据库第68页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202368

可同时检索Cochrane系统评价（CDSR）摘要，PubMed，NGC（临床实践指南数据库）、AHRQ（美国卫生研究质量管理机构的资料库）、MerckManual等，并可针对病因、诊断、治疗、预后等其中之一进行检索。SUMSEARCH第69页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202369第70页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202370中国循证医学中心（华西）于1996年7月正式在华西医科大学附属第一医院开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。中国循证医学中心，是国际Cochrane协作网的成员之一，其主要任务是：1）负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息。2）开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据。3）培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展。4）翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心。5)组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高。第71页，共97页，2023年，2月20日，星期四第72页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202372第73页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202373第74页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202374/entrez/query.fcgi可检索原始研究证据，也可检索二次研究证据。ClinicalQueries模块Limit功能直接以Cochrane为关键词进行检索PUBMED第75页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202375/entrez/query.fcgi美国国立图书馆medline数据库，是全球公认的，最具权威性的数据库。数据库收集了全世界70多个国家40多个语种，4300多种生物医学期刊的题录。88%的资料用英文发表。1997年6月26日，美国国立图书馆开始利用Internet的web方式提供免费medline数据库、Premedline以及最新MeSH等检索服务，为全球的医药学工作者提供了极大的方便。PUBMED第76页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202376第77页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202377/entrez/query.fcgi二次证据原始证据第78页，共97页，2023年，2月20日，星期四4/8/202378

其他资源TheCochraneLibrary循证医学资源中心

1、CDSR(TheCochraneDatabaseofSystematicReviews)Cochrane系统评价数据库2、DARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness)疗效评价文摘库

EBMREVIEWS（）ClinicalQuestion临床咨询

实践指南(PracticeGuideline)美国国立指南交换中心（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）()加拿大临床实践指南CMAClinicalPracticeGuidelinehttp://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

实践指南国际网络

第79页，共97页，2023年，2月20日，星期四最新进展第80页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药学使人们对药物重新认识硝苯地平曾被广泛用于高血压，也推广用于治疗急性心梗、不稳定型心绞痛和心衰。20世纪90年代中期，从RCT和meta分析中发现，与利尿剂和β阻滞剂相比，硝苯地平可有效降低血压，但可能增加心肌梗死和死亡的危险，剂量越大，这种风险的增加越明显。使用硝苯地平治疗心衰、心梗，以及单独使用硝苯地平治疗不稳定型心绞痛也是危险的。洋地黄类药物，经临床观察能有效提高心脏收缩力，明显改善心衰症状，在心衰的治疗中得到广泛应用。第81页，共97页，2023年，2月20日，星期四EBL遴选

基本药物定义为：能优先满足人们卫生保健需求的药物，是按照一定的遴选原则，经过认真筛选确定的、数量有限的药物。我国对基本药物的遴选原则是临床必需、安全有效、价格合理、应用方便、中西药并重。基本药物是从大量各类临床应用药物中，经科学评价遴选出的能够满足人们重点卫生保健需求，并在同类药物中具有代表性的药品。基本药物的遴选与调整是由多学科参与，对药物进行综合评价的系统工程，评价过程中，要将药物临床前的研究与临床研究，国内研究与国外研究，上市前的评价与上市后的再评价，案头资料与专家经验等各方面的工作充分结合。第82页，共97页，2023年，2月20日，星期四我国EBL存在的主要问题

品种数量世界第一客观原因：中西药并重其他原因：药物遴选制度不够完善，缺乏合理的药物评价方法。《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》并存，各自为政药厂过多，竞争激烈，满足不同需求分散药物遴选的精力我国基本药物的遴选已开始倡导循证医学理念。第83页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证药物评价临床研究随机对照试验查找证据评价证据利用证据系统评价和临床研究文献的检索真实性重要性实用性生产证据利用证据随机对照试验的系统评价第84页，共97页，2023年，2月20日，星期四中国循证医学杂志，2005,5(1)：8EBL举例第85页，共97页，2023年，2月20日，星期四他汀类药物的等效剂量（LDL-C降低25%）为：阿托伐他汀10mg/d，辛伐他汀20mg/d，普伐他汀40mg/d，洛伐他汀40mg/d，西立伐他汀0.3mg/d，氟伐他汀80mg/d第86页，共97页，2023年，2月20日，星期四循证评价的结果：微粒化非诺贝特的国内研究充分，多中心临床试验取的一致共识，其降脂作用明显，且安全性较非诺贝特普通制剂有所提