心绞痛的合理用药

心绞痛的合理用药第1页/共28页第四章第二节心绞痛合理用药

教学目标掌握抗心绞痛药的类型和作用机理以及临床评价；掌握心绞痛防治的选药原则；熟悉心绞痛的病理生理基础。

第2页/共28页3【心绞痛】

心绞痛（amginapectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。

第1部分心绞痛概述第3页/共28页4【心绞痛病因】1、冠状动脉粥样硬化：血脂异常：LDL/TG/VLDL/apoB↑；

HDL/apoA↓；高血压；年龄；遗传。2、冠状动脉痉挛等。

第4页/共28页5【心绞痛分类】

稳定型心绞痛：最常见，劳累或激动时发作，冠脉多有固定狭窄。

变异型心绞痛：较少，多在休息时或夜间发作，多为冠脉痉挛所致。

不稳定型心绞痛：发作频繁，轻体力劳动或激动均可诱发，介于心绞痛和心肌梗死之间的症状。第5页/共28页6【心绞痛发病机制】冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧，即产生心绞痛。正常情况下，冠状循环有很大储备能力：剧烈活动时冠脉扩张，血流增加6-7倍。动脉硬化致冠脉狭窄时，血流量减少，对心肌供血量比较固定：如尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状－－稳定型心绞痛第6页/共28页7【心绞痛发作诱因】第7页/共28页8【心绞痛疼痛机制】缺血缺氧时，心肌内积聚过多的酸性代谢产物（乳酸、磷酸、丙酮酸等）或多肽类物质；刺激心脏自主神经的传入未梢，经神经传至大脑，产生痛觉；反映在胸骨后及两臂前内侧与小指，尤其是左侧。

第8页/共28页9第二部分治疗原则消除诱因；消除缺氧第9页/共28页10稳定型心绞痛（StableAngina）1、发作时治疗

休息；硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服。预后：平均年死亡率约为2-3%，非致死心梗发生率约2-3%。

第10页/共28页112、缓解期治疗：治疗诱发心绞痛的伴随疾病：贫血、甲亢、发热、感染、心动过速；控制动脉粥样硬化其他危险因素；硝酸酯类：消心痛、长效硝酸甘油，单硝酸异山酯（无首过效应，每天一次，不易耐药—依姆多）；β受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。注意禁忌症，不宜突然停药；钙拮抗剂：硝苯吡啶类。第11页/共28页12不稳定型心绞痛（Unstableangina）

1、休息：卧床、易消化食物、大便通畅；2、监护：ECG-发现心肌缺血和心律失常；3、给氧：保持血氧饱和度>90%；4、抗缺血治疗：1)硝酸酯类:硝酸甘油，舌下0.5mg/次；静滴，开始-5ug/分，维持-10-30ug/分；消心痛,口服,10-40mg/次；

第12页/共28页13吗啡：静注1-5mg/次，30分钟可重复（症状不缓解、心衰、焦虑）；β阻滞剂：倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等，一般可口服、静注（高危）；钙拮抗剂：缺血频发及忌用β阻滞剂者可选用非硝苯吡啶类钙拮抗剂；硝酸酯类及β阻滞剂已足量而反复缺血者，口服长效钙拮抗剂。第13页/共28页14变异型心绞痛

1、一般治疗：至少卧床12-24h，易消化食物，通便药，给氧，低右、糖盐水等，监护；2、硝酸甘油：静脉给药用于AMI有心功能不全，大面积前壁心梗，持续缺血或高血压病人24-48h。SBP不应<90mmHg，心率不应<50次/分。然后改为口服，注意耐药现象；3、钙拮抗药：必要时；第14页/共28页154、吗啡：镇痛；5、阿司匹林：小剂量，第一次应嚼服；6、阿托品：在用硝酸甘油后出现持续心动过缓和低血压或使用吗啡后恶心、呕吐时。0.5-1mg/次，静注，3-5分钟可重复1次；7、溶栓治疗：必要时。

第15页/共28页16第三部分

治疗心绞痛的主要药物第16页/共28页17一、硝酸酯类和亚硝酸酯类【药物】1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等；2.亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯。

第17页/共28页18【治疗心绞痛的机制】1.扩张血管，降低心脏前后负荷，使心肌耗氧量下降；2.扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同时扩张容量血管，减少回心血量，使左心室舒张期末压力和心室壁张力降低，有利于血流向心肌缺血区流动；3.改善冠脉侧枝循环，增加缺血区血流量。

第18页/共28页19【临床应用与评价】

与β受体阻断药、钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加重心衰的危险。【药物剂量与用法】1.硝酸甘油：常用剂量：0.3－0.6mg，舌下含服，1－2min起效，维持0.5h;2.硝酸异山梨醇酯:5－10mg，舌下含服，2－5min起效，维持2-3h；3.亚硝酸异戊酯:0.2ml/支，手帕包裹敲碎，鼻吸，10－15s起效，维持数分钟。第19页/共28页20二、钙通道阻滞药【药物】

1.二氢吡啶类：硝苯地平、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等；2.其他：维拉帕米、地尔硫卓

第20页/共28页21【抗心绞痛机制】1.通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，降低心肌耗氧量；2.通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低；3.通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降；4.冠脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。

第21页/共28页22【临床应用与评价】1.伴心衰者，禁用钙拮抗药；2.血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化；3.房性心动过速，维拉帕米、地尔硫卓有明显优点；4.洋地黄化的患者，慎用维拉帕米。第22页/共28页23【药物剂量与用法】硝苯地平：10－20mg/次，Tid；维拉帕米：80mg/次，Tid；地尔硫卓：30－60mg/次，Tid。第23页/共28页24

【注意事项】1.因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血压；

2.钙拮抗药与β受体阻断药合用，两者对心肌收缩力和传导系统都有抑制作用，注意观察心脏反应；

3.伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用。

第24页/共28页25三、β受体阻断药

【药物】普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔等。【抗心绞痛机制】

主要通过减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压来降低心肌耗氧量。

第25页/共28页26【临床应用及评价】1.β受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力；2.若为冠状血管痉挛，硝酸酯类和钙拮抗药有效，β受体阻断药不应单独应用；3.无内在拟交感活性β受体阻断药普萘洛尔等可降低心肌梗死的死亡率。故心梗病人应及早