急诊眩晕及其诊断流程学习培训课件

急诊眩晕及其诊断流程

一、概述头晕和眩晕是神经科门诊和急诊最常见的主诉之一，在神经内科门诊就诊患者中占5%～10%，急诊就诊患者中占3.5%～4.4%。在急性头晕诊断过程中，一方面要认识到其常见病因为前庭周围性疾病，另一方面要以优先检出中枢性病因所致的恶性眩晕为首要原则。一直以来，国内外存在多种头晕或眩晕的定义或者分类，随着头晕/眩晕基础和临床研究的发展，头晕、眩晕的概念有了很大的更新，二者内容界定清晰，每一种症状具有一定的特异性，便于临床统一界定标准。二、头晕/眩晕的定义头晕：是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。眩晕：是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动。三、头晕/眩晕的诊断步骤

四、急诊眩晕的分类根据目前前庭疾病国际分类，前庭疾病可分为急性前庭综合征（AVS）、发作性前庭综合征（EVS）和慢性前庭综合征。急诊眩晕主要包括所有的急性前庭综合征和发作性前庭综合征首次及病程早期的部分发作；发作性前庭综合征在其病程的中后期，由症状的反复发作性，患者已部分适应并了解眩晕的规律，恐慌程度多显著低于急性前庭综合征患者。另一项国内单中心研究对20年内就诊的2169例以眩晕为主诉的患者分析显示，前庭周围性疾病为33.8%，前庭中枢性疾病为17.2%，未分类性眩晕为26.8%，最常见的病因有良性阵发性位置性眩晕和前庭神经炎等。

一项基于神经内科眩晕门诊的研究纳入了5348例首次就诊的眩晕或头晕患者，其中良性阵发性位置性眩晕最多，为35.56%，其次为慢性主观性头晕、前庭性偏头痛和梅尼埃病等，后循环梗死仅占1.07%。五、前庭性眩晕分类：

六、急诊眩晕的鉴别要点（表１）

根据眩晕症状的特征，可以基本确认是急性前庭综合征还是发作性前庭综合征，然后酌情配合专科检查，如：在急性发作期可以选择进行自发性眼震、位置性眼震和头脉冲试验（ｖHIT），前庭双温、转椅试验等需要急性期过后择期进行。

6.1.1前庭神经炎：流行病学

6.1.2前庭神经炎：临床表现6.1.3前庭神经炎：临床分型6.1.4前庭神经炎：病因6.1.5前庭神经炎：治疗6.2.1、前庭卒中（血管性眩晕）：概述眩晕或头晕是后循环卒中最常见的症状之一，发病形式可以是急性的，也可以是持续的（≥24h，急性持续性眩晕或头晕）或短暂性（<24h，短暂性眩晕或头晕）。短暂性眩晕或头晕可反复发作（发作性眩晕或头晕）。血管源性眩晕或头晕引起的孤立性位置性前庭综合征（或发作性位置性眩晕或头晕）是罕见的。脑血管疾病患者的眩晕或头晕常伴有其他神经系统症状和体征。临床耳科、神经眼科和神经影像学专家达成最新共识：累及脑干或小脑的卒中也可表现为孤立性眩晕或头晕或不稳。短暂性眩晕或头晕也是椎基底动脉缺血最常见的表现之一，偶尔短暂性眩晕或头晕是椎基底动脉缺血唯一临床表现。6.2.2、前庭卒中（血管性眩晕）：诊断急性前庭综合征（AVS）是血管源性眩晕或头晕的典型表现，是急性发作的眩晕或头晕，伴恶心或呕吐，头动不耐受和身体不稳。根据临床表现不同，血管源性眩晕或头晕可分为急性持续性血管源性眩晕或头晕和短暂性血管源性眩晕或头晕。急性持续性血管源性眩晕或头晕是指持续24h以上的症状。当患者之前出现过少于24h的眩晕或头晕发作时，可使用“短暂性血管源性眩晕或头晕”一词。此外，当急性眩晕或头晕患者在症状出现后24h内进行评估时，可以使用“急性进行性血管源性眩晕或头晕”这个术语。。6.2.3、前庭卒中（血管性眩晕）：急性持续性血管源性眩晕或头晕的诊断标准1.1急性持续性血管源性眩晕或头晕的诊断急性持续性血管源性眩晕或头晕的诊断应满足A~C标准。A.持续24h以上的急性眩晕、头晕或不稳定。B.脑或内耳缺血或出血的影像学证据，与症状、体征、表现相对应。C.不能由另一种疾病更好地解释。1.2可能的急性持续性血管源性眩晕或头晕诊断可能的急性持续性血管源性眩晕或头晕应符合A~C标准。A.持续24h以上的急性眩晕、头晕或身体不稳。B.至少有以下1种症状或体征：（1）局灶性中枢神经症状和体征，如偏瘫、感觉丧失、构音障碍、吞咽困难或严重的躯干性共济失调/姿势不稳；（2）至少1种中枢HINTS体征（阴性的头部脉冲测试，改变方向的凝视诱发眼震，或明显的眼偏斜）；（3）其他中枢性眼球运动异常，如中枢性眼球震颤、扫视异常或平滑追踪异常；（4）发生血管事件的风险增加（如ABCD2评分4分及以上，或房颤）。C.不能用其他疾病更好地解释。6.2.4、前庭卒中（血管性眩晕）：短暂性血管源性眩晕/头晕诊断标准短暂性血管源性眩晕/头晕或急性进行性血管源性眩晕/头晕，应符合A~C标准。A.持续时间小于24h的急性自发性眩晕、头晕或不稳。B.脑或内耳缺血或出血的影像学证据，与症状、体征和表现相对应。C.不能由另一种疾病更好地解释。2.2.3可能的短暂性血管眩晕或头晕诊断可能的短暂性血管性眩晕或头晕应符合A~C标准。A.持续少于24h的急性自发性眩晕、头晕或不稳。B.至少有以下1种症状：

（1）发作时出现局灶性中枢神经系统症状或严重的姿势不稳；(2）近期出现的中度至重度颅颈痛；

（3）增加血管事件的风险，如ABCD2评分4分及以上，或房颤

（4）椎基底系统动脉明显（>50%）狭窄。

C.不能用其他疾病解释。6.2.5、前庭卒中（血管性眩晕）：椎动脉压迫综合征（VACS）的诊断标准1

椎动脉压迫综合征（VACS）诊断VACS应满足标准A~D。A.由颈部持续偏心位置引起的眩晕伴或不伴耳鸣，特别是在身体直立位置。B.发作时出现眼球震颤。C.在头部旋转运动时满足（1）或（2）：（1）使用动态血管造影记录到VA受压；（2）经颅多普勒显示后循环中的血流量减少。D.不能由其他疾病更好地解释。6.2.6、前庭卒中（血管性眩晕）：紧急情况下诊断血管性眩晕的方法

评估平衡和步态可能是排除急性眩晕患者小脑卒中的关键(表2)。从16项相关研究的回顾来看，正常的步态检查不能排除小脑卒中，但异常步态的存在可能是小脑卒中的发现。6.2.7、前庭卒中（血管性眩晕）：临床调查研究据报道，一些实验室检查结果有助于头晕患者卒中的诊断。中性粒细胞/淋巴细胞比率已被用作各种疾病的标志物。中性粒细胞/淋巴细胞比值大于2.8且无水平眼球震颤是急性眩晕患者出现急性脑梗死的特异性表现。神经元特异性烯醇化酶升高也与头晕患者的脑梗死独立相关。当孤立性眩晕患者有三个以上的危险因素（男性、年龄>60岁、高血压、糖尿病、吸烟和中风病史）时，他们患中枢性眩晕的风险更高。最近一项对77993名伴有头晕、眩晕和平衡障碍的急诊患者的急性缺血性卒中的识别研究发现，入院表现不平衡、非裔美国人、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、心房纤颤和既往因颅外动脉粥样硬化引起的急性缺血性卒中与入院表现呈正相关。与急性缺血性卒中负相关的因素包括入院时出现眩晕、女性、年龄超过81岁、贫血、冠心病、哮喘、抑郁障碍和焦虑症。6.2.8、前庭卒中（血管性眩晕）：影像学检查CT在识别急性缺血性卒中方面的作用有限，特别是在后循环区域。即使是磁共振弥散加权成像，在症状出现后24~48小时内也漏掉了大约15%~20%的急性后循环梗死。另一项研究发现，当卒中较小（直径小于10毫米）时，误诊的可能性更高（约50%）。灌注加权成像（PWI）可能有助于缺血性卒中的识别，特别是那些DWI最初阴性的患者。在一项包括大量急性缺血性卒中患者的前瞻性研究中，PWI显示26例后循环卒中患者中有12例灌注减少，DWI阴性。系统的临床评估采用神经学检查、和平衡评估预测卒中的敏感性为83%，结合PWI的敏感性为100%。采用系统的神经学和神经耳科学检查（神经学检查提示加平衡）和PWI相结合的综合方法，可以准确诊断表现为急性眩晕的后循环卒中。6.2.9、前庭卒中（血管性眩晕）：结论病史以及有针对性的床边检查的重要性怎么强调都不为过，血管性眩晕有多种临床表现，包括急性前庭综合征，类似与前庭神经炎；自发性前庭综合征，类似梅尼埃病或前庭偏头痛的；以及中枢性位置性眩晕，类似BPPV的。因此，辨别眩晕/眩晕患者的血管病因仍然具有挑战性，特别是在中枢神经系统受累的其他症状和体征不明显的情况下。总体而言，要更好地将临床特征、实验室结果、发生机制和诊断模式综合应用，以减少误诊。6.3.1、良性阵发性性位置性眩晕：概述良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。并非所有头动都可引起BPPV发作，只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。BPPV不能等同于位置性眩晕，位置性眩晕是指在某一个或几个特定头位时诱发的眩晕，多同时伴有眼震，即位置性眼震。6.3.2、良性阵发性性位置性眩晕：病因原发性：一些患者在发生BPPV时没有明确的原因，称为原发性或称特发性BPPV，占50%～70%。这些患者可以有和突发性聋相类似的原因，如劳累、紧张等，尤其是年轻患者更为多见，这些患者尽管目前无因可循，但推测可能与前庭一过性供血异常有关。概括起来，原发性BPPV可能与下列因素有关，或继发于下列疾病（图1）。6.3.3、良性阵发性性位置性眩晕：病因继发性发生BPPV，有明确的原因可循。头部外伤或内耳手术（如镫骨切除术）继发BPPV较为多见，外伤时易使椭圆囊斑的耳石进入半规管诱发BPPV，且可为双侧。内耳病后出现BPPV是常见的现象。梅尼埃病、病毒迷路炎或前庭神经炎、偏头痛常合并有BPPV，可能是内耳原发性疾病使耳石易于脱落，如内淋巴积水、内耳血管痉挛等损害椭圆囊后使耳石脱落。但根据笔者的观察，突发性聋并发BPPV，是最常见的继发性BPPV。原发与继发是相对的，随着认识水平的提高，一些所谓的原发性BPPV可能继发发性BPPV。6.3.4、良性阵发性性位置性眩晕：就诊主诉BPPV最多见的主诉是躺下、床上翻身、屈身或仰视时出现眩晕。常见于下述活动时，如起床、家务劳动、淋浴时洗头等。其他与BPPV相关的主诉包括眩晕停止后持续数小时或数天的平衡障碍及较为模糊的感觉如头晕或漂浮感。6.3.5、良性阵发性性位置性眩晕：治疗

治疗上主要治疗为手法复位，辅助治疗服用止晕药物。

6.4.1前庭性偏头痛：临床表现

VM的临床表现多样，除了偏头痛症状外，还有自发性眩晕、位置性眩晕、视觉诱发的眩晕、头部运动诱发的眩晕和平衡障碍等前庭症状。

有研究显示VM前庭症状可发生于任何年龄。VM头痛与眩晕首次发作出现的先后顺序不固定，多数患者头痛早于眩晕数年出现，部分偏头痛与眩晕发作始终相伴，少数眩晕起病早于偏头痛，极少数患者整个反复眩晕或头晕发作病程中无头痛症候。不伴先兆的VM更为常见。

应激、疲劳、紧张、睡眠不足、过度体力活动或某些食物可诱发VM。前庭症状与偏头痛的关系个体间差异较大，也可随年龄而不同。如儿童良性阵发性眩晕可能随年龄增大而出现偏头痛或VM。一部分女性VM患者更年期后偏头痛症候不明显或消失，而以眩晕频繁发作为表现。因此，中老年女性发生的眩晕应注意询问既往有无偏头痛病史。6.4.2前庭性偏头痛：诊断标准①至少5次中、重度的前庭症状发作，持续5min~72h；前庭症状包括自发性眩晕（内在性眩晕与外在性眩晕）、位置性眩晕、视觉诱发的眩晕、头部运动诱发的眩晕，头部运动引起的头晕伴恶心。②既往或目前存在符合国际头痛疾病分类诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛。③50%的前庭症状发作时伴有至少一项偏头痛性症状：A.头痛，至少有下列两项特点—单侧、搏动性、中重度疼痛，日常体力活动加重；B.畏光及畏声；C.视觉先兆。④不符合其他前庭疾病或国际头痛疾病分类的诊断标准。可能VM诊断标准：①至少5次中、重度的前庭症状发作，持续5min~72h；②符合v诊断标准中的②或③；③不符合其他前庭疾病或国际头痛疾病分类的诊断标准6.4.3前庭性偏头痛：治疗强调的是要注重对VM患者日常生活方式的综合管理，预防VM发作首先要避免各种诱因，调整生活方式，规律作息，如保证睡眠、避免摄入可诱发VM的食物（如含酪氨酸、谷氨酸的食物，红酒等），必要时可进行前庭康复训练，有助于改善合并焦虑抑郁的VM患者的自我感知能力和客观平衡功能。进行健康宣教，指导患者正确认识该病，减少不必要的恐惧情绪，对VM的复发也有帮助。6.4.3前庭性偏头痛：治疗发作期治疗：发作期的治疗原则是针对眩晕、呕吐等前庭症状进行对症治疗，包括选用曲坦类药物和前庭抑制剂，可酌情给予镇静剂。前庭抑制剂如异丙嗪、茶苯海明等均具有改善患者急性期的眩晕、呕吐等不适的作用。急性期常用的药物有曲坦类、麦角类、非甾体抗炎药，还可使用少量的苯二氮䓬类、选择性5-羟色胺再摄取抑制药等。大剂量甲泼尼龙1~3日对改善连续严重发作的症状有明显的益处。研究显示氟桂利嗪和茶苯海明或乙酰唑胺联合治疗VM可以实质性控制眩晕发作。

间歇期预防性治疗：预防性药物是VM治疗的关键，可参照偏头痛预防性治疗原则。依据患者头痛、眩晕/头晕等临床症候的发作频率、持续时间、严重程度、对生活质量的影响等，综合考虑预防性药物治疗。可供选择的药物包括β受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔）、钙拮抗剂、抗癫痫药（丙戊酸、托吡酯），对症治疗药物如天麻素、尼麦角林等。6.4.3前庭性偏头痛：治疗由于部分VM患者反复发作、疗效不佳、症候慢性持续迁延而致焦虑或抑郁障碍，临床观察发现部分患者可转为功能性（躯体化）头晕，必要时进行焦虑抑郁躁狂量表评估，可酌情考虑使用改善情感障碍药物。目前常用的是钙拮抗剂如氟桂利嗪，其可有效控制眩晕症状，减少眩晕和头痛的发作。此外，乙酰唑胺、二氯苯酰胺等碳酸酐酶抑制剂一般不推荐用于偏头痛的预防性治疗，但对预防VM确实有一定效果。6.4.3前庭性偏头痛：治疗预防性用药治疗时，应注意共病的可能。VM和焦虑、抑郁的共病率达50%~60%，氟桂利嗪长期使用需警惕抑郁和锥体外系的合并症（尤其是老年患者）。如果患者合并睡眠障碍抑郁和焦虑状态时，可使用苯二氮草类药物如地西泮，三环类抗焦虑、抑郁药，二环类非典型抗抑郁药如文拉法辛等，但需避免长期使用成瘾。如果以精神心理障碍为主要表现，建议精神专科干预和进行行为治疗，常用选择性5-羟色胺再摄取抑制药，其可有效减轻头晕症状。如果合并高血压，β受体拮抗剂如普萘洛尔、美托洛尔等对预防眩晕非常有效。但有哮喘、心动过缓者禁用。如果合并癫痫，则抗癫痫药如托吡酯、拉莫三嗪等对治疗。6.5.1梅尼埃病：概述梅尼埃病（Meniere'sdisease，MD）是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，典型临床表现为发作性晕、波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。MD的发病率为（10~157）/10万，患病率为（16~513）/10万。男女比例约为1.3：1，40~60岁高发。儿童MD患者约占3%。部分MD患者存在家族聚集倾向。双侧MD所占比例为2%~78%。MD可能继发BPPV，发生率为0.3%~45.0%，也可能同时患VM。6.5.2梅尼埃病：病因MD的病因不明，可能与内淋巴产生和吸收失衡有关。目前公认的发病机制主要有内淋巴管机械阻塞与内淋巴吸收障碍学说、免疫反应学说、内耳缺血学说等。通常认为MD的发病有多种因素参与，其因包括劳累、精神紧张及情绪波动、睡眠障碍、不良生活事件、天气或季节变化等。6.5.3梅尼埃病：实验室检查

1.前庭功能检查：可选择地进行前庭功能仪器检查，包括自发性眼震、凝视性眼震、视动试验、平稳跟踪试验、扫视试验、冷热试验、旋转试验摇头试验、床旁头脉冲试验等。如果患者在病史中陈述有与体位变化相关的眩晕，疑继发BPPV时，应进行位置试验。2.听功能检查：纯音听阈测试和声导抗检查应为必查项目，其中前者可获得听曲线图，为MD诊断和分期提供重要依据；后者为排除传导性聋和判断是否存在重振提供依据。可选查的项目包括耳蜗电图、OAE、ABR、甘油试验等。6.5.4梅尼埃病:诊断标准（1）2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min~12h。（2）病程中至少有1次听功能检查证实患耳有低到中频的感音神经性聋。（3）患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。（4）排除其他疾病引起的眩晕，如VM、突发性耳聋、BPPV、迷路炎前庭神经炎、双侧或单侧前庭病、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。如果MD合并其他不同类型的眩晕疾病，则需分别做出多个眩晕疾病的诊断6.5.4梅尼埃病:疑似诊断（1）2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min~24h（2）患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。

（3）排除其他疾病引起的眩晕，如VM、突发性耳聋、迷路炎、前庭神经炎、双侧或单侧前庭病、药物中毒性晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。6.5.5梅尼埃病:发作期治疗治疗原则为控制眩晕、对症治疗。1.前庭抑制剂包括抗组胺类、苯二氮䓬类、抗胆碱能类及抗多巴胺类药物，可有效控制眩晕急性发作，原则上使用不超过72h。常用可选择的药物如下。异丙嗪25mg，每日2次，反复呕吐者，25mg肌内注射，必要时可4h后重复肌内注射1次。地芬尼多25~50mg，每日3次。苯海拉明25mg，每日2~3次，反复呕吐者，20mg肌内注射，每日1~2次。氟桂利嗪5~10mg，每晚1次睡前口服。地西泮2.5~5.0mg，每日3次，反复呕吐者，2.5~5.0mg肌内注射，每日1~2次。也可选用美可洛嗪普鲁氯嗪、氟哌利多等2.类固醇激素如果眩晕症状严重或听力下降明显，可酌情口服或静脉给予类固醇激素。3.支持治疗如恶心、呕吐症状严重，可加用补液支持治疗。对诊断明确的患者，按上述方案治疗的同时可加用甘露醇、碳酸氢钠等脱水剂。6.5.5梅尼埃病:间歇期治疗治疗原则为减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限