急诊呼吸道感染诊治流程

急诊呼吸道感染诊治流程惠州市中心人民医院急诊科王国标2015.4.10急诊必须重视感染的挑战急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位不同医院有所不同，大约70%～80%呼吸道感染是急诊科常见的感染性疾病我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增加一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例急诊科CAP患者诊治流程

1.病情评估2.确定治疗方案3.治疗疗程4.再次评估

急性下呼吸道感染，特别是社区获得性肺炎(CAP)又成为急诊留观、急诊住院包括收入ICU患者的主要组成之一。

研究显示：75%CAP患者在急诊进行初始诊断和治疗。

因此提高CAP急诊处理水平至关重要急诊科肺炎就诊率呈上升趋势一项美国研究数据显示，1993年-2008年，急诊科肺炎就诊率呈上升趋势，由4.5%上升至5.3%美国患者就诊率/每1000人(%)(年)P=0.055数据来源于美国医院门诊医疗调查报告(NHAMCS)1993年至2008年期间就诊急诊科的成人肺炎患者

Neuman,MarkIetal.Academicemergencymedicine:officialjournaloftheSocietyforAcademicEmergencyMedicine.2012;19(5):562-8.目前我国CAP的急诊诊疗仍不规范，主要体现在以下几个方面：滥用抗菌药物，简单地把发热患者=抗菌药物处方，或对抗菌药物的选择随意性强，忽视不同个体、不同病情的病原学差异等忽视病情分级，“一张处方医百病”，应收住入院(包括ICU)的重症患者治疗延迟，病死率增高忽视指南或盲目追崇指南规范我国急诊CAP治疗迫在眉睫！我国CAP急诊治疗仍不规范急诊科管理CAP患者建议

Leis,JeromeA/JAetal.

CMAJ.2012;184(5):559CAP威胁患者生命健康，治疗方案是及时给予抗菌药物治疗重症CAP患者，需早识别并及时转诊到重症监护室应依据不同患者不同情况进行治疗前诊断检查通过有效的评分系统，分流急诊科CAP患者门诊治疗CAP患者需考虑肺炎链球菌耐药因素急诊科管理CAP患者急诊医生对肺炎患者的诊治不同于感染科专家1.李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195.2.PimentelLetal.EmergMedClinNAm.2003;21:395-420.正确识别CAP患者并遵循适当的诊治路径早期开展有效的治疗是急诊医生主要的责任2

急诊科医生对肺炎患者的诊治不同于感染科专家1：在急诊科，医生应按照评估病情，选择诊断检查，经验性抗感染治疗，分流患者的诊治流程经验性抗感染治疗应覆盖大多数致病菌，尽可能接近目标治疗，最初有效的控制感染是至关重要的近年来，感染性疾病的不恰当抗菌治疗已日益受到关注，不恰当的抗菌治疗导致患者住院时间延长、医疗费用增加、病死率上升也一直困扰着临床医生我国急诊科不恰当抗菌治疗增加

肺部感染患者病死率不恰当治疗组患者的病死率(35．9％)显著高于恰当治疗组患者(14．7％)病死率(%)对2009年1月至2010年12月急诊收治肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析，73例痰培养阳性的肺部感染患者分为恰当治疗组和不恰当治疗组，总结临床特征、病原学特点及预后蒋婕等.中国感染与化疗杂志.2012;12(1):15-18.不我国急诊科不恰当抗菌治疗可增加肺部感染患者住院天数平均住院天数不恰当治疗组(25．1d)显著大于恰当治疗组(19．4d)对2009年1月至2010年12月急诊收治肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析，73例痰培养阳性的肺部感染患者分为恰当治疗组和不恰当治疗组，总结临床特征、病原学特点及预后住院天数（天）蒋婕等.中国感染与化疗杂志.2012;12(1):15-18.P＜0.052011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识共识针对急诊科诊治CAP给予指导意见致病菌构成复杂，耐药率逐年增加新出现或新被认识的致病微生物、耐药菌株使病原推断更加困难宿主构成情况复杂，老龄化趋势增加使疾病进展迅速，治疗困难参照指南、共识和策略务必结合所属区域微生物流行特点和药敏情况重视宿主因素我国急诊科对CAP患者的分流2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2)：128-129.1-4项中任何1项加第5项，可确立CAP临床诊断新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征或(和)闻及干、湿性啰音血WBC＞10x109/L或＜4x109胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液诊断尚不能确定病情不稳定处于变化中有潜在发生急性多器官功能不全的可能不具备及时随诊条件急诊留观年龄>65岁存在基础疾病或相关因素存在异常体征存在实验室和影像学异常住院治疗入住ICU主要标准:气管插管机械通气或脓毒性休克,需要血管收缩药物次要标准:呼吸频率≥30次/min;PaO2/FiO2≤250;多叶、段性肺炎;意识障碍/定向障碍;氮质血症；白细胞减少症；血小板减少症；低体温；低血压,需要积极的液体复苏满足一条主要标准或三条次要标准满足两项或两项以上标准急诊科特殊CAP患者临床表现及识别临床表现不典型：常表现为消瘦、腹泻意识障碍等或以其他系统疾病(如心力衰竭、高/低血糖等)的临床表现为主实验室检查可能为正常或以其他异常为主*老年患者或存在合并症或免疫缺陷等的患者CAP患者常被漏诊或误诊，应常规进行胸部X线检查陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2)：128-129.特殊CAP患者*依据病情严重程度不同

合理进行病原学检查痰涂片及培养气道内吸取物及支气管肺泡灌洗液(BALF)的涂片与培养血培养军团菌/肺炎链球菌抗体检测胸腔积液培养等至少进行血培养、嗜肺军团菌和肺炎链菌的尿抗原试验及痰培养陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2)：128-129.不必普遍进行病原学检查经验性治疗无效时才需进行病原学检查门(急)诊CAP患者急诊住院CAP患者急诊住院重症CAP患者急诊科CAP患者分流宋维等.中国急救医学.2012；32(7):577-578面对各种不同类型、病情程度、病原微生物的CAP患者，急诊医生应具备能力鉴别CAP类型，评估可能的病原微生物及病情程度决定CAP患者治疗场所目标抗感染治疗根据病原学检查结果选择适当的抗菌药物，但报告结果耗时较长，延误急救时间经验抗感染治疗-参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物治疗，待病原学结果确立后，根据体外药敏试验调整用药急诊科临床工作中时间是第一要素，必须在特定的时间内完成对疾病的诊断及治疗，超过规定时间的救治常常效果欠佳，甚至治疗失败郭树彬等.2009年北京协和急诊医学国际高峰论坛翁心华等.现代感染病学.1997急诊科医生如何选择治疗方案？循证医学表明：到达医院4h内给予抗菌药物的病死率低于晚于4h，而且住院时间短于后者1HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44经验性抗感染是急诊科医生挽救患者生命的关键死亡率住院超过5天患者比例收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大学人民医院急诊科和巴黎市中心医院急诊科的社区获得性肺炎患者病情和治疗方面的信息,通过危险分层评估两组患者,并对治疗进行比较了解急诊科病原构成特点，选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，有效覆盖所有可能致病菌，是挽救患者生命，减少细菌耐药的关键因素社区获得性肺炎根据病情分级、分层，依据治疗地点，病原体分布情况有所不同，致病菌类型复杂多样2011年《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》急诊科CAP患者的病原学构成复杂多样门诊无基础疾病患者门诊有基础疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌(具备相应危险因素)肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒、混合感染肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒急诊专家共识提出CAP门诊患者治疗方案(1)治疗方案门诊患者，既往健康，无耐药肺炎链球菌(DRSP)危险因素方案一青霉素类，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉维酸钾等方案二大环内酯类，如阿奇霉素、克拉霉素等方案三第一代或第二代头孢菌素类，口服制剂如头孢拉定、头孢克洛等方案四呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫西沙星等2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识DRSP感染的危险因素年龄＞65岁或＜2岁抗菌药物应用：3个月内曾用β-内酰胺类酗酒患有内科慢性疾病免疫抑制状态接触过托幼中心儿童DRSP感染的危险因素治疗方案门诊患者有基础疾病*或近三个月使用抗菌药物方案一青霉素类(如大剂量阿莫西林)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克林霉素等)方案二头孢菌素类(如头孢呋辛、头孢地尼、头孢泊污、头孢丙烯等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫西沙星2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识急诊专家共识提出CAP门诊患者治疗方案(2)*基础疾病：慢性心、肺、肝、肾疾病、糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、脾脏缺如、免疫抑制、3个月内应用过抗菌药物提示对大环内酯类高度耐药肺炎链球菌感染发生率较高的区域(如中国和大部分亚太地区)的门诊患者应按有基础疾病的门诊治疗方案：单独使用呼吸喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类急诊专家共识提出CAP普通住院患者治疗方案治疗场所住院非ICU患者方案一青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等)联合大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素等)方案二头孢菌素类(如注射用头孢呋辛、头孢曲松等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫西沙星2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识急诊专家共识提出入住ICU的CAP患者治疗方案治疗方案ICU患者(无铜绿假单胞菌感染危险因素)ICU患者(有铜绿假单胞菌感染危险因素)方案一青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)β-内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星方案二头孢菌素类(如头孢噻肟、头孢曲松等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素方案三厄他培南联合阿奇霉素具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识入住ICU患者均为重症患者，推荐联合用药方案急诊科推荐治疗疗程2007年IDSA/ATS指南推荐：抗菌药物使用到退热后48-72h，在达到病情稳定*之前避免过早停药，疗程不短于5d对于存在初始治疗对致病菌无效或合并肺外感染如脑膜炎等复杂CAP患者，抗菌药物疗程需适当延长*病情稳定标准：体温≤37.8℃、心率≤100次/分、呼吸频率≤24次/分、收缩压≥90mmHg、动脉血氧饱和度(SaO2)≥90%、PaO2≥60mmHg、能经口进食、神志状态正常6781212345910112011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识指南依据感染致病菌类型推荐

抗菌药物治疗疗程肺炎链球菌性肺炎建议疗程：药物治疗至热退后72h金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌克雷伯菌属建议疗程：持续2周以上军团菌属建议疗程：10-21d肺炎支原体肺炎衣原体建议疗程：10-14d2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识指南依据病情严重程度推荐

抗菌药物治疗疗程结合病情和有无铜绿假单胞菌感染风险，推荐疗程：疾病严重程度轻中度普通住院CAP患者无铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP患者有铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP患者疗程5-7天8-10天2周，或如病情需要部分患者疗程可达3周2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识近年来，越来越多临床证据表明，短疗程与长疗程具有相同的疗效，并且具有一定的优势降低医疗费用短期疗程优势提高患者依从性减少对正常菌群的破坏、减少耐药筛选短期疗程优势2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识CAP患者病情再次评估表现为体温下降，呼吸道症状亦有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查特殊病原体感染，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查和确认，处理CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病有效治疗初始治疗48-72h后对病情再次评估初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化治疗无效ATS/IDSA2007年指南住院CAP患者出院标准体温正常超过24h平静时心率≤100次／min平静时呼吸≤24次／min收缩压≥90mmHg不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况住院CAP患者出院标准：ATS/IDSA2007年指南小结急性呼吸道感染是患者急诊就诊的重要病因之一，CAP患者是急诊留观、急诊住院和ICU收治的主要对象，目前急诊科诊疗存在不规范现象，规范急诊科诊疗迫在眉睫急诊科医生依据患者临床症状及胸部X线检查诊断疾病，将急诊科CAP患者分层治疗小结

.经验性抗感染是急诊科不可回避的问题，了解急诊科病原构成特点，选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，是挽救患者生命，减少细菌耐药的关键因素，推荐门诊、住院、ICU(无铜绿假单胞菌感染因素)患者使用喹诺酮类(莫西沙星)小结2007年IDSA/ATS指南推荐：抗菌药物使用到退热后48-72h，在达到病情稳定*之前避免过早停药，疗程不短于5d初始治疗48-72h后对病情再次评估尽快完成诊治小结

必须熟悉选用抗菌药物的适应症、抗菌活性、药代动力学、药效学和药物不良反应，同时要考虑药物的价格。据报道，经验性用药约占抗菌药物总用量的30%-40%，有报告达70%以上，有明确指征仅占少数。尽量避免皮肤和粘膜等局部应用抗菌素，较易引起耐药和变态反应。新霉素、杆菌肽、磺胺醋酰钠可局部使用。

感谢您的聆听！附录资料：不需要的可以自行删除呼吸机治疗常见病症及通气参数初设患者的分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力学及气体交换正常的患者中驱驱动力的缺乏-药物过量、脑干结构损伤神经肌肉疾病-高位颈髓损伤、急性转发性脊髓炎、重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气-颅脑损伤后ICP升高的治疗严重气流梗阻临床反映：内源性PEEP过高-肺泡过度膨胀-胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性的方法-延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP？

例：增加流量不能显著延长呼气时间TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分钟通气量对减少病人内源性PEEP的重要作用！严重气流梗阻通过应用外源性PEEP来对抗内源性PEEP-存在患者触发时-外源性PEEP应不超过内源性的85%严重气流梗阻叹息=？并不需要-气道压力上限≥15%减速气流=？不推荐使用-呼吸机工作“更佳”峰值压力-患者病情可能“更差”内源性PEEP积极的胸部物理治疗（CPT）-清除黏液栓-保持气道通畅慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时-低灌注（心动过速、低血压）？常见-暂时中断机械通气并进行扩容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通气的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小时的长时间休息-适当的低通气慢性呼吸功能衰竭急性加重患者PEEP的调节-FiO2≤60%时保持SaO2＞90%的最小PEEP-静态P-V曲线的低位转折点以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者参数设置：-定容通气时的潮气量：9ml/kg-压力支持通气的压力：19cmH2o-呼吸末正压：≤5cmH2o肺或胸扩限制性疾病的患者肺部疾患-晚期肺纤维化-晚期ARDS腹部疾患