心力衰竭的康复训练-老年年会

心力衰竭的康复训练——老年年会第1页/共42页慢性心力衰竭的康复训练第2页/共42页慢性心衰的流行病学研究

慢性心力衰竭（CHF）是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征，是各种心血管疾病的终末阶段,已经成为一个巨大的医学和社会负担第3页/共42页慢性心衰已成为严重的社会负担患病率：2％美国人1.4％中国北方住院率:75％－78%的患者每年住院＞2次病死率：30％－40％的患者在诊断后的一年内死亡；5年的死亡率与恶性肿瘤相仿，约50％费用：60％的患者合并疾病＞3种，服药＞6种；美国每年用于治疗心衰的费用近280亿美元；英国约消耗国家卫生服务局预算的2％第4页/共42页现代医学心衰治疗模式的演变

20世纪40--60年代60—80年代80—90年代心肾模式心脏循环模式血流动力学模式综合调控模式

20世纪40--60年代60—80年代80—90年代心肾模式心脏循环模式血流动力学模式综合调控模式

90年代-目前第5页/共42页慢性心力衰竭治疗的发展历程

Ⅰ期：单纯洋地黄和利尿剂时代

Ⅱ期：血管扩张时代

Ⅲ期：正性肌力药物时代

Ⅳ期：减轻心脏前后负荷、保护心肌时代

Ⅴ期：分子心脏学时代（包括基因治疗等）其他：心脏再同步治疗、心肌干细胞移植、心脏移植等第6页/共42页心衰治疗的困境生存率心功能致残率高生活质量低运动能力无改善ACE抑制剂AT1受体拮抗剂-受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂第7页/共42页心衰治疗策略的转变从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率第8页/共42页慢性心力衰竭的阶段性治疗策略NYHA分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级ACEI/ARB利尿剂：噻嗪类袢利尿剂螺内酯洋地黄β受体阻滞剂运动锻炼第9页/共42页心脏康复治疗的概念

心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常心脏病康复学起源于冠心病的康复,近30年来发展迅速,康复对象从开始的无合并症心肌梗死病人扩展到几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术后的病人第10页/共42页心衰康复治疗的适应症心脏移植术后各型心脏病术后起搏治疗患者心肌病瓣膜病、先心病冠心病心脏康复第11页/共42页心衰康复治疗的内容心衰的康复治疗内容包括有监测的运动训练医学评估；心理和营养咨询；教育及危险因素的控制等方面的综合医疗。其中监测的运动训练是心脏康复的重要组成部分，称为奠基石第12页/共42页心衰康复治疗的内容心脏康复运动锻炼心理支持药物防治健康教育其他：如饮食、理疗等출처:정보통신부자료综合应用第13页/共42页心衰患者活动能力下降的原因肺脏通气功能下降血流动力学异常躯体疾病伴焦虑、抑郁运动能力下降内皮功能异常长期卧床去适应骨骼肌缺血萎缩第14页/共42页运动锻炼

病理重构↓血管阻力↓心率↓静脉回流↑左室充盈↑射血分数↑收缩功能↑?呼吸系统吸气强度↑潮气量↑神经系统迷走张力↑交感张力↓动脉系统内皮功能↑张力↓神经激素系统血管紧张素释放↓醛固酮↓第15页/共42页长期以来心衰治疗的误区—卧床休息卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%卧床休息(7-10天)，循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速，血粘度↑→血栓卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓长期卧床→焦虑和抑郁第16页/共42页心衰康复训练的循证医学依据—HF-ACTION全因死亡率及再住院率下降11%HR0.8995%CI,0.81-0.99P=0.03JAMA.2009;301(14):1439-1450第17页/共42页康复训练降低心血管事件发生率HR,0.8595%CI,0.74-0.99

P=0.03JAMA.2009;301(14):1439-1450第18页/共42页康复训练显著改善心衰患者的运动能力JAMA.2009;301(14):1439-1450第19页/共42页科学的康复训练不增加心衰患者心血管事件JAMA.2009;301(14):1439-1450第20页/共42页康复训练疗程降低心梗后患者的死亡率Circulation2010;121:63-70在康复疗程更多的患者中，死亡率也更低，ACC/AHA推荐的心脏康复方案中同样提到心脏康复训练的持续性是至关重要的第21页/共42页持续的康复训练降低MI的发生率Circulation2010;121:63-70专业医师指导下的康复训练，显著降低心梗发生率，但需要科学的、个体化的安排患者康复训练的频次第22页/共42页慢性心衰康复训练的适应症心衰经治疗后代偿状态最少4周说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率<30次/分）静息心率<100次/分轻到中度乏力第23页/共42页慢性心衰康复训练的禁忌症新发生的心房颤动3周内发生心肌梗死需要外科手术的反流性心瓣膜病中重度主动脉瓣狭窄近期栓塞静息或运动时出现复杂的室性心律失常急性全身疾病或发热NYHAⅣ级心功能未控制的糖尿病运动中出现血压下降3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难1-3天内体重增加1.8kg活动性心肌炎或心包炎血栓性静脉炎运动强度较低（<2METS,=50W）时出现显著心肌缺血绝对禁忌证需要持续或间断多巴酚丁胺治疗预激综合征卧位心率≧100次/分相对禁忌证第24页/共42页修改或终止训练计划的标准明显呼吸困难或乏力运动中呼吸频率>40次/分出现奔马律肺内啰音增加肺动脉第二心音亢进脉压<10mmHg运动加量时血压下降（>10mmHg）运动中室上性或室性早搏增加大汗、面色苍白或出现晕厥第25页/共42页AHA对于心衰康复训练的危险分层危险分级NYHA运动能力临床特征监管及ECG监测A外表健康无需BⅠ，Ⅱ≦6METS静息状态无明显心衰症状或心绞痛，运动小于6METS时SBP轻度升高，有自我调节运动能力在运动制订初期监测6-12次ECG及血压C≧Ⅲ≦6METS运动小于6METS时出现心绞痛或ST段下移、血压下降、出现非持续性室速、有心源性猝死病史等可能危及生命的情况整个运动过程需监督及心电、血压监护D>Ⅲ<6METS失代偿心衰、未控制的心律失常，可因运动而加重病情不推荐以恢复活动能力为目的的康复训练第26页/共42页运动强度的评价标准——代谢当量概念：1MET=每公斤体重*每分钟3.5ml的摄氧量，1MET代表安静坐位代谢水平用途：确定运动强度评定康复心脏功能水平评定日常生活活动能力特点：不受β受体阻滞的影响运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系第27页/共42页无氧阈值（anaerobicthreshold，AT）概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量，相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率。可达最佳训练效果，同时运动的危险最低评价安全性：当运动超过AT，血乳酸、儿茶酚胺浓度上升，运动性猝死风险增加评价训练的有效性：接近AT的运动训练最为有效，小于AT无效，大于AT有害评价方式：气体代谢仪（无创、准确但需专用设备）、乳酸法（有创）、BORG分级推算（简便、常用）第28页/共42页Borg量表（12-16分接近AT）Borg记分自我理解的用力程度6-8分非常轻微9-10分很轻11-12分轻13-14分有点用力15-16分用力17-18分很用力19-20分非常非常用力第29页/共42页运动训练时间及频率每次运动总时间：45-60分钟

准备活动：15-20分训练活动：20-30分结束活动：5-10分频率以3-5次/周为宜，大于5次/周不再提升效果6-8周方可见运动耐量提升坚持不懈，终身治疗第30页/共42页康复训练的注意事项医务人员咨询与指导，必要时监护下进行理解个人的限制（个体化方案）小量开始，逐渐增量、循序渐进选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动定期检查和修正运动处方，避免过度或不足警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适

第31页/共42页运动适量的标志运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）第32页/共42页传统的康复训练方式耐力锻炼：步行、慢跑、踏车等阻力训练：器械弹性运动：关节呼吸功能康复：呼吸操等第33页/共42页近年来康复训练的新进展水疗是近年来出现一种新型慢性心衰的康复训练方式指对慢性心衰患者进行浸水、水中运动（如水中踏车、水中操等）第34页/共42页心衰患者的水疗Tei的一项研究发现，心功能Ⅱ～Ⅳ级的CHF患者，在41℃水中半卧化进行温水浴30分钟后，左室内径减小，左室射血分数、心脏指数以及每搏量指数持续改善Circulation，1995，91：2582-2590第35页/共42页心衰患者的水疗McMurry等进行的一项研究表明水中进行医用踏车训练比水外踏车可获得更高的心排量，训练效果更佳EurJHeartFailure，2006；8：308-313第36页/共42页心衰患者水疗的可能机理当浸水位达到横隔以上时，中心静脉压升高，回血血量增加，而血管顺应性不变，左室舒张末期容积增加，心排量增加当在温水中持续浸泡时，交感张力降低，外周血管阻力下降，血管加压素及肾素-血管紧张素-醛固酮释放减少第37页/共42页太极拳用于心衰康复训练姚成栋等人研究表明长期太极拳能有效改善CHF患者的心功能,提高生活质量,促进心衰的康复心血管康复医学杂志，2010,19；364-366第38页/共42页长期太极拳锻炼对慢性心衰的康复作用太极拳运动在练习过程中,要求松、静、自然,消除焦虑紧张情绪,中枢交感张力降低，去甲肾上腺素释放减少太极拳采用腹式呼吸,膈肌上升和下沉幅度增大,加之腹肌的收缩和舒张,使胸腔和腹腔的负压增大且交替出现,有助于减轻脏器淤血第39页/共42页间歇高强度有氧运动训练Wisløff等人研究发现，相对于传统的持续性中等强度