修改骨与关节化脓性感染课件

骨与关节化脓性感染江苏省人民医院骨科张子凤现在是1页\一共有76页\编辑于星期二化脓性骨髓炎SuppurativeOsteomyelitis现在是2页\一共有76页\编辑于星期二细菌侵入骨组织的途径血源性最为严重和常见创伤性蔓延性现在是3页\一共有76页\编辑于星期二急性血源性骨髓炎

AcuteHematogenousOsteomyelitis最常见于儿童期，约80%发生于2~10岁之间男多于女胫骨和股骨发病率最高，约占60%现在是4页\一共有76页\编辑于星期二病因原发病灶：血流中有细菌局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；乙型链球菌（最为严重）诱因：局部外伤史现在是5页\一共有76页\编辑于星期二扩散途径向外扩展进入髓腔骨膜下扩散进入关节现在是6页\一共有76页\编辑于星期二急性早期发病后13天急性期发病后22天急性晚期发病后40天慢性期发病后80天慢性期发病后120天现在是7页\一共有76页\编辑于星期二病理1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。

2.脓液突破坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。现在是8页\一共有76页\编辑于星期二病理3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发髋关节炎。现在是9页\一共有76页\编辑于星期二

急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，形成窦道；

脓肿常在髓腔蔓延，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，造成死骨。

病理现在是10页\一共有76页\编辑于星期二

由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。

病理现在是11页\一共有76页\编辑于星期二病理及临床大量的菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管，发生骨坏死，并有充血，滲出与白细胞浸润，加上形成的脓肿使骨髓腔内压力增高—临床上表现为患区疼痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显现在是12页\一共有76页\编辑于星期二病理及临床小脓肿不断汇集形成大脓肿，骨内压力不断增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿—临床上表现为局部红、肿、热、痛的感染症状更加明显，肿胀表现为沿骨干及周围的均匀性肿胀。现在是13页\一共有76页\编辑于星期二病理及临床brodie脓肿：若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿。当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿—此时由于压力减轻，疼痛也随之减轻。但红、肿、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢性阶段。现在是14页\一共有76页\编辑于星期二转归包壳形成：可以包围部分或整个骨干。内有死骨、脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘孔。死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜的血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生广泛的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的皮质骨可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘除不可。现在是15页\一共有76页\编辑于星期二转归骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内），以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者现在是16页\一共有76页\编辑于星期二临床检查白细胞计数增高：一般在10X109/L以上，甚至高达2万～４万。血培养可获致病菌，同时做药敏试验分层穿刺：抽出物可作涂片及培养。现在是17页\一共有76页\编辑于星期二临床检查Ｘ线片表现：一般在发病后10天内，不显示骨质破坏，高质量的Ｘ线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。此后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通。现在是18页\一共有76页\编辑于星期二现在是19页\一共有76页\编辑于星期二临床检查同位素扫描：可在发病后２４～４８小时见到异常，但无法定性，现临床有被淘汰趋势ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿

MRI；现在是20页\一共有76页\编辑于星期二现在是21页\一共有76页\编辑于星期二现在是22页\一共有76页\编辑于星期二现在是23页\一共有76页\编辑于星期二现在是24页\一共有76页\编辑于星期二诊断与鉴别诊断现在是25页\一共有76页\编辑于星期二诊断对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：突发高热、畏寒等全身症状；局部剧痛及明显压痛，不愿活动；白细胞计数和中性粒细胞明显增高；MRI具有早期诊断价值局部分层穿刺：具诊断价值现在是26页\一共有76页\编辑于星期二鉴别诊断软组织炎症：鉴别的主要依据是：血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛剧烈，而局部红、肿则较轻；蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感；骨髓炎常发生于干骺端，其周围都有压痛；化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液现在是27页\一共有76页\编辑于星期二鉴别诊断急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，后者为累及双侧并可有对称的病变。骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，可摸到肿块。现在是28页\一共有76页\编辑于星期二治疗急性期的治疗包括４个方面：抗生素应用足量、敏感、联合（广谱+G+）若３天无效，则应及时调整。

体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用３星期。现在是29页\一共有76页\编辑于星期二治疗包括：早期局部切开引流术：早期可减少毒素吸收，避免血管栓塞。钻孔引流开窗减压现在是30页\一共有76页\编辑于星期二现在是31页\一共有76页\编辑于星期二治疗包括：患肢抬高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨折。全身支持疗法及对症治疗。现在是32页\一共有76页\编辑于星期二护理诊断、问题、预期目标体温过高组织完整性受损疼痛现在是33页\一共有76页\编辑于星期二

加强全身和局部护理：饮食调理创口护理用药护理

现在是34页\一共有76页\编辑于星期二慢性血源性骨髓炎急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎；低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎现在是35页\一共有76页\编辑于星期二病理死骨形成后，骨松质逐渐被吸收并被新骨替代，而骨密质周围被吸收后脱落，周围的骨膜在成骨细胞的作用下形成新骨，将脱落坏死的骨密质包裹起来，此处的新骨不断致密、硬化。更外层，新骨不断形成包壳，有时包壳内有孔道使脓腔与皮肤相连形成窦道。其内的死骨由于无血运、不脱钙而致密。现在是36页\一共有76页\编辑于星期二临床表现血源性骨髓炎过后，仍有持续或间断低热，局部肿痛，或已有窦道，经久不愈，也可以时发时愈。窦道开放时，不断排脓，无全身症状；若窦道暂时闭合，脓液积聚，则出现急性化脓性感染症状，如炎症继续发展，可自原窦道破溃，排出脓液和小块死骨。有时破口经一定时日也能自行封闭，但常反复发作。现在是37页\一共有76页\编辑于星期二慢性骨髓炎持续不愈的原因异物存留：尤其是创伤引起的骨髓炎。手术内固定物死骨形成骨内空腔形成瘢痕组织防碍愈合：使局部血供减少现在是38页\一共有76页\编辑于星期二Ｘ线检查早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。后期致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现。现在是39页\一共有76页\编辑于星期二慢性骨髓炎现在是40页\一共有76页\编辑于星期二慢性骨髓炎急性发作现在是41页\一共有76页\编辑于星期二现在是42页\一共有76页\编辑于星期二现在是43页\一共有76页\编辑于星期二现在是44页\一共有76页\编辑于星期二现在是45页\一共有76页\编辑于星期二诊断根据病史、临床表现及Ｘ线表现，诊断不难。现在是46页\一共有76页\编辑于星期二治疗治疗原则清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。手术禁忌症：急性发作期；大块死骨未完全形成骨壳；现在是47页\一共有76页\编辑于星期二治疗常用的手术方法：死骨摘除术；碟形手术；带蒂肌瓣填充术；骨腔植骨术；病灶清除术等现在是48页\一共有76页\编辑于星期二化脓性脊椎炎椎体化脓性脊椎炎椎间隙感染现在是49页\一共有76页\编辑于星期二现在是50页\一共有76页\编辑于星期二椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎传播途径有三血液途径传播；软组织感染直接侵犯；经淋巴引流蔓延至椎体。现在是51页\一共有76页\编辑于星期二椎体化脓性骨髓炎本病多见于成人，多数局限于椎体，可形成椎旁脓肿。起病常急骤，有畏寒、寒战、高热的毒血症状，腰背痛明显，难以活动。Ｘ线片一月后出现虫蚀样改变，ＣＴ及ＭＲＩ可早期发现。现在是52页\一共有76页\编辑于星期二椎体化脓性骨髓炎治疗上必须使用足量有效抗生素，可石膏制动，以缓解疼痛，促进恢复。现在是53页\一共有76页\编辑于星期二椎间隙感染传播途径有两种手术直接污染经血液途径播散多见于成人，腰椎多见，起病急骤，毒血症状明显，并有明显的神经根刺激症状现在是54页\一共有76页\编辑于星期二椎间隙感染体征压痛、腰肌痉挛和活动障碍化验血沉常增快，CRP增高；发热时白细胞计数增高现在是55页\一共有76页\编辑于星期二影像学检查现在是56页\一共有76页\编辑于星期二治疗治疗以非手术治疗为主选用足量抗生素与全身支持疗法；神经症状重者可行椎间盘穿刺抽吸手术仅适用于已有截瘫的患者；椎板减压和病灶清除两种术式现在是57页\一共有76页\编辑于星期二局限性骨脓肿又名Brodie脓肿，常发生于长管状骨的干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨主要原因是细菌毒力不大和病人的抵抗力较高病程往往为迁徙性，持续数年。劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕有皮肤发红。抗生素效果明显现在是58页\一共有76页\编辑于星期二Ｘ线片表现干骺端囊性病变，周围有硬化骨区现在是59页\一共有76页\编辑于星期二治疗偶尔发作可以使用抗生素，反复发作的需手术治疗现在是60页\一共有76页\编辑于星期二硬化性骨髓炎又名Ｇａｒｒé骨髓炎，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应。多发于长管状骨骨干，以胫骨常见。病程较长，局部常有疼痛及皮肤温度高现在是61页\一共有76页\编辑于星期二硬化性骨髓炎Ｘ线片上可看到多量骨密质增生，难以看出狭窄的骨髓腔与小透亮区。使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛，但大多需手术治疗。现在是62页\一共有76页\编辑于星期二化脓性关节炎suppurativearthritis现在是63页\一共有76页\编辑于星期二由化脓性细菌所引起的关节内感染；金葡菌、白色葡萄球菌、淋球菌等多见于儿童；发病部位以大关节多见。现在是64页\一共有76页\编辑于星期二病因主要致病菌为金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌，前者占85%左右。现在是65页\一共有76页\编辑于星期二感染途径血源性感染较多见外伤性感染由邻近组织病变蔓延引起医源性现在是66页\一共有76页\编辑于星期二病理炎症时，关节滲出液中含有大量来自血液中的巨噬细胞及非吞噬性白细胞。前者吞噬细菌，后者分解出蛋白消化酶，分解细菌。现在是67页\一共有76页\编辑于星期二化脓性关节炎的病变过程浆液期：系病变早期，仅有充血、水肿，滲出液中有白细胞，无骨质破坏。浆液纤维蛋白期：此期特点是滲出液中出现纤维蛋白及酶类物质，可对关节软骨产生破坏并形成粘连。脓性滲出期：渗出液中有大量脓液，骨质破