冠状动脉造影和介入治疗并发症防治

冠状动脉造影和介入治疗并发症防治心力衰竭的患者冠脉造影时死亡危险增加数倍。因此，对有心力衰竭或左心功能严重低下的患者，应在心力衰竭得到纠正，血流动力学已完全稳定的基础上方可进行。必要时应在术前或术后静脉内给予利尿剂，术中也应严格控制造影剂用量并尽量使用等渗造影剂。2、心肌梗死MI是诊断性冠造影少见而严重的并发症，发生率约0.05%。原因主要是操作技术不当。预防的关健是术前充分准备，稳定病人病情，控制心绞痛发作和术中使用肝素，注意细致操作，避免导管尖端直接损伤LM和LAD起始部，并避免冠脉栓塞和压力嵌顿等。3、脑血管栓塞为一少见的并发症，发生率约为0.05%~0.38%,主要是由于升主动脉根部粥样斑块脱落、破裂、夹层等栓塞所致。4、主动脉夹层常见原因为主动脉自身病变包括粥样弥漫病变硬化、中层弹力纤维囊性坏死、溃疡等。在导管操作中，导管进入冠状动脉开口时尖端力量较大，导致冠状动脉开口病变逆行撕裂；另外导管开口部骑跨、顶壁、同轴性差时、推注造影剂过猛、在主动脉内无引导钢丝时粗暴进行器械推送导致的主动脉内膜撕裂。5、心律失常冠脉造影过程中出现心律失常和传导阻滞很常见，多数呈一过性，不产生临床后果；有些如AF或Af会产生血流动力学异常，需积极处理；严重心律失常如室颤或心室停搏可危及生命，需紧急处理。（1）心室颤动：是冠脉造影中最严重的并发症之一，其原因有：1）压力嵌顿堵塞大冠脉或小分枝的血流引起缺血。2）推注造影剂时间过长（大于3个心动周期），量过多；3）RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；4）使用高渗离子造影剂。（2）、心室停搏：出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠脉造影时居多，严重时可出现数秒的长间歇，甚至停搏。其原因和室颤一样与压力嵌顿和推注造影剂剂量过多、时间过长和造影剂排出不畅有关。针对病因能有效预防。一旦出现严重心动过缓，则可嘱病人用力咳嗽。（3）、房颤或房扑冠脉造影过程中出现的房颤或房扑一般来说与基础心脏病本身有关，与导管操作关联不大或难以确定，除非导管直接刺激了心房。若心室率过快时可出现血流动力学异常，如出现低血压或肺水肿，应立即给予同步直流电复律（50~100J），若无血流动力学异常，则静脉内给予西地兰等药即可。6、穿刺部位血管并发症（1）股动脉途径：包括穿刺动脉夹层、血栓形成或运端栓塞、下肢深静脉血栓形成或急性肺动脉栓塞和穿刺部位出血等，是较为严重的并发症。平均约为2.9%。血栓形成和栓塞主要发生在肱动脉切开途径时，现已弃用。而经股动脉途径时，则主要是穿刺部位的出血，表现为出血或血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘；多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致。只有在股动脉细小又插入大的鞘管和导管留置时间过长时，才会容易产生血栓或栓塞的并发症。目前按ACC-NCDC2005股动脉途径登记严重出血并发症：血红蛋白下降>3克/分升者1.1%，腹膜后血肿0.2%~0.3%，死亡率0%~0.09%.强调以股骨头为中心,上以腹股沟韧带为界,下以股骨头下缘水平为界,作为正确的穿刺点,是预防严重股动脉途径并发症最重要方法.（2）、桡动脉途径并发症：出血、假性动脉瘤、动静脉瘘类似于股动脉但发生率极低，共约0.06%~2%。独有并发症为桡动脉痉挛、桡动脉闭塞；桡动脉、内乳动脉、腋动脉破裂、无名动脉破裂导致纵隔血肿，可以压迫气道引起呼吸困难甚至窒息；前臂挤压综合征。桡动脉中层平滑肌受а肾上腺受体控制，容易发生痉挛。桡动脉术后有一定的非闭塞性损伤和桡动脉闭塞发生率，与操作、穿刺部位和使用>6F鞘有一定的关系，女性更易发生。大约7%~9%的病人不适宜桡动脉操作。7、其他并发症（1）、过敏反应：冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻药过敏者很少见。对碘造影剂过敏者约3%。对过敏体质者，可术前联合使用激素、H1抗组胺药和H2受体阻滞剂24~48小时，能使再过敏发生率降低。术中使用非离子造影剂能增加过敏性患者的安全性。术中出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗，特别是发生过敏性休克时，应给予肾上腺素和激素治疗。（2）、低血压：术后低血压的原因有：①低血容量。是术前因禁食禁水，入量不足，术中造影剂渗透性利尿和失血的结果；②心排出量下降。与心肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律失常有关；③血管过分扩张。见于血管迷走反应、NTG或其他血管扩张剂过量。④急性肺栓塞。最重要的是应及时发现和处理血管迷走反射、大量出血、心脏压塞和急性肺栓塞等严重并发症。血管迷走反射：最为常见，约占3%~5%。表现为血压降低和心率减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐。穿刺血管时发生与紧张有关；术后拨管时发生则与疼痛和血容量低有关。一旦发现应紧急处理：若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品0.5~1mg静脉注射；若有血压低，则可先给多巴胺5~10mg静注，1~2分钟内可重复使用并给予静脉内维持，同时给予快速补液如生理盐水、糖盐、平衡液等。预防主要是针对病因。（3）、肾功能损害：是冠脉造影后又一较为常见的潜在的严重并发症。预防肾功能不全建议：肾功能损害关键地预防，措施有；1）、造影剂用量小，总量不应超过3ml/kg。2）、介入治疗前后12小时持续使用0.45%NaCl水化治疗［）］。3）、对于已有肾功能损害的患者，除控制造影剂的用量外，应使