慢性肾衰竭一体化治疗进展

慢性肾衰竭一体化治疗进展中山大学附属第一医院肾内科余学清姜宗培精选课件ESRD患者的治疗流程转诊至肾病专科、透析前处理准备开始透析PDHD移植需要转诊吗？哪种方式更好？何时开始透析？精选课件肾功能替代治疗残余肾功能肌酐清除率(ml/min)适时开始?253020101550早期转诊晚期转诊精选课件01234561.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10月生存机率早期转诊(ED)78767366晚期转诊(LD)106807464转诊早晚对患者生存率的影响Sesso&BelascoNDT1996,11:2417精选课件肾脏替代治疗残余肾功能肌酐清除率(ml/min)20151050透析时间开始透析?精选课件DOQI指南“当患者的每周肾脏Kt/V值降至2.0以下时，应建议其开始接受某种形式的透析治疗”每周

Kt/V值

2.0相当于

GFR为9-14mL/min/1.73m2DOQI指南精选课件原理肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关死亡相对危险性与低血清白蛋白或低干体重有关在残余肾功能尚存较多的时候开始透析治疗，营养状态较好，并可望得到更佳的预后DOQIGuidelines精选课件两年生存率(%)血清白蛋白(g/dl)

3.0-3.5<3.0>3.5100806040200%生存率CANUSA研究

63-73<63>73%LeanBodyMass100806040200%生存率精选课件1009080706006121824患者生存率透析治疗时间（月）p=0.0147GFR≥4ml/minGFR＜4ml/min透析开始时GFR水平与患者生存率的关系Churchill.AmJKidDis1997,30:899精选课件我们认为临床指标是确定肾脏替代治疗开始时机的决定因素必须对患者进行全面考虑(不能仅凭Kt/V值或肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析!!!

)精选课件CAPD与HD的比较CAPD优势

RRF

心血管情况生活质量其他CAPD的劣势腹腔感染技术存活率CAPD和HD对生存率的影响精选课件透析方式选择的问题-RRF治疗时间(月)残肾肌酐清除率(ml/min)0123450612182430364248CAPD(n=58)HD(n=57)Lysaghtetal,ASAIOTrans,1991;37:598-604精选课件PD存活率和RRF的关系CANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V改变的唯一原因Cox多变量分析死亡相对危险度： -残肾GFR5升/周=死亡的相对危险度下降5% -作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR5升/周相当于相对危险度下降10%肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要

CANUSAPDStudyGroup.JASN1997;8:185A精选课件CAPD与HD的比较CAPD优势

RRF

心血管并发症生活质量其他CAPD的劣势腹腔感染技术存活率CAPD和HD对生存率的影响精选课件CAPD与HD比较：对心血管的影响CanzianiMD,etal,ArtificialOrgans,1995;19:241-244病人%精选课件与HD相比，PD在体液控制中的优势持续的超滤血管稳定性较好血压控制较佳精选课件CAPD与HD的比较CAPD优势

RRF

心血管情况

生活质量其他CAPD的劣势腹腔感染技术存活率CAPD和HD对生存率的影响精选课件关于不同透析方式的比较性

HRQoL研究14个不同的比较性研究 -美国9个，以色列2个，欧洲2个，澳大利亚1个 -其中12个研究在1992年前进行 -全部为横断面研究 -CAPD(13),家庭血透(9),中心血透(9),TP(7) -大多数有多个分组 -涉及多个方面特征 -生活质量评估项目的数目不同: 1-3项(8个),3-6项(3个),>6项(3个) -大多数(9个)使用了一般的和专用的评估项目

GokaletalNDT1999;14(suppl6):24-30精选课件关于不同透析方式的比较性

HRQoL研究

结论 -家庭HD

和CAPD比中心HD有更好的生活质量 -少数发现有统计学差异 -没有用于评估的金标准 -很少使用特殊的ESRD评估项目 -需要设立一般的和肾科专用的评估项目

GokaletalNDT1999;14(suppl6):24-30精选课件慢性透析患者的生活质量对比前瞻性对比研究透析开始3个月后PD与HD患者的生活质量120名HD患者106名PD患者以下临床因素会导致透析患者生活质量下降:合并症多血红蛋白水平低下残余肾功能少与PD病人相比，HD患者精神健康状态方面的生活质量较差MerkusMP,etal.AmJKidneyDis,1997;4:584-592精选课件APD病人就业率提高ALCER,calidaddevidadelpacienteendiálisis,Spain,1997CENSIS,Versol’Autosufficienza,DialisiPeritonealeeQualitádellaVita.FrancoangeliEditore,Milano:1997.精选课件CAPD与HD的比较CAPD优势

RRF

心血管情况生活质量

其他CAPD的劣势腹腔感染技术存活率CAPD和HD对生存率的影响精选课件PD病人丙肝感染少的原因PD较少需要输血无需血管通路和体外血循环，降低病毒感染的机会家庭透析，有更好的隔离环境PereiraBJ,LeveyAS,KidneyInt,1997;51:981-999精选课件

移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率的影响IF/NoREJ(n=120)IF/REJ(n=101)DGF/NoREJ(n=41)DGF/REJ(n=46)Months01020304050607080901000612182430364248移植肾存活率(%)NicholsonML,etal,TransplInt,1996;9:415-419多变量分析提示：DGF是最重要的损害移植肾存活率的因素精选课件CAPD与HD的比较CAPD优势

RRF

心血管情况生活质量其他CAPD的劣势腹腔感染技术存活率CAPD和HD对生存率的影响精选课件CAPD与HD技术生存率比较1983-92作者时间(年)技术生存率(%)

CAPDHDMion(1983) 2 5080 Charytan(1986) 2 32 34Gokal(1987) 4 61 91Maiorca(1988) 6 87 93Cavalli(1989) 3 75 73Serkes(1990) 2 65 94Marichal(1990) 6 20 31Gentil(1991) 3 56 94Maiorca(1991) 6 71 87Lupo(1992) 6 61 82

平均5876精选课件CAPD与HD的比较CAPD优势

RRF

心血管情况生活质量其他CAPD的劣势腹腔感染技术存活率CAPD和HD对生存率的影响精选课件年龄(岁)

0-6465+

RR(95%CI)RR(95%CI)非糖尿病患者

HD 1.001.00CAPD/CCPD0.54*(0.45-0.64)0.76*(0.68-0.84)糖尿病患者

HD 1.001.00CAPD/CCPD0.73*(0.62-0.87)0.88(0.73-1.06)CAPD/CCPD与HD患者死亡率的比较(1990-94)FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997精选课件FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997随访时间-月生存率(%)CAPD与HD患者生存率的比较(90-94)p<.001n=10,633精选课件死亡相对危险性:CAPD与HD比较认为危险性无增加的研究

Maiorcaetal 1988 allpatients BurtonandWall 1989 allpatients Wolfeetal 1990 allpatients Serkesetal 1990 non-diabetics Gentiletal 1991 allpatients Lundeetal 1994 allpatients Heldetal 1994 allpatients Maillouxetal 1994 allpatients CanadianRegistry 1995 diabetics,65+years认为CAPD降低死亡危险性的研究

Nelsonetal 1992 diabetics<60 Fentonetal 1994 allpatients CanadianRegistry 1995 all,nondiabetics,<65认为CAPD增加死亡危险性的研究

Heldetal 1994 diabetics Disney 1994 allpatients Locatellietal 1994 allpatients(NolphPDI1996;16:15-18)精选课件结论由PD开始进行肾脏替代治疗，必要时再改行HD，如此可延长ESRD患者的生存时间VanBiesenWE,etal.PeritDialInt,1998;18(Suppl.1):S56精选课件直接影响保护残余肾功能提供持续超滤，利于血压控制与液体平衡的维持使病人更独立，利于就业

间接影响减少与丙型肝炎和其它病毒接触感染的机会延缓血管通路的使用延缓透析相关性淀粉样变的发生PD作为ESRD一体化治疗的

初始治疗方式所可能带来的好处精选课件慢性肾衰竭一体化治疗残余肾功能血透肌酐清除率(ml/min)20151050透析时间开始时机腹膜透析移植PD精选课件ESRD患者的一体化治疗早期转诊至肾病专科、透析前全面处理病人教育计划原则上早期开始透析DOQI指南结合