循证医学课件：第六章9-17 系统评价的方法及其评价原则

第六章系统评价的方法

及其评价原则马晓英郑大二附院2014.09第六章系统评价的方法及其评价原则第一节系统评价概述第二节系统评价的基本方法第三节系统评价的基本原则第四节系统评价的应用第六章第一节系统评价概述

前言一、系统评价的概念系统评价是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地手机全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠地结论。第六章第一节系统评价概述

二、Meta分析与系统评价的区别与联系联系：Meta分析也称为系统评价，区别：系统评价可以使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影响高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法，减少偏倚和误差的影响。第六章第一节系统评价概述

三、叙述性文学综述与系统评价的区别与联系特征叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常比较广泛。如糖尿病的流行病学、病因、发病机制、病理、生理、诊断、治疗、康复和预防措施等（全貌）常集中于某个具体问题。如：糖尿病的治疗或康复原始文献的来源常不予说明，收集不全面有明确的检索策略检索方法常不予说明有明确的检索策略选择标准常不予说明，易产生偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一有系统、严格的评价方法结果的合成多采用定性的方法多采用定量的方法结论的推断有事遵循研究证据多遵循研究证据结果的更新无定期更新根据新的试验结果定期更新叙述性文学综述缺点：主观性强，容易产生偏倚和误差。第六章第二节系统评价的基本方法一、有对照的临床试验研究的系统评价二、其他类型的系统评价第六章第二节一、有对照的临床试验研究的系统评价1、提出要解决的问题FINER标准(可行，有趣，新颖，符合伦理，有意义)2、制订研究计划：题目、背景、方法3、检索原始文献：4、选择文献：纳入和排除标准5、评价文献的质量：研究质量偏倚（选择、实施、随访、测量），文献质量（清单或量表法）6、收集数据：一般资料和原始研究的入选标准（重要的临床特征、研究方法和结果）7、分析数据和报告结果：定性和定量分析（同质性检验、Meta分析、敏感性分析）8、解释系统评价的结果：局限性、论证强度、实用性、经济学意义、对医学研究发展的意义9、更新系统评价第六章第二节二、其他类型的系统评价采用原始研究中的个体资料进行Meta分析优点：最大程度的减少偏倚和随机误差的影响。缺点：个体资料需要从原始研究的研究人员那里获得，花费更多时间、资源和技术。前瞻性Meta分析（PMA）PMA是指在临床研究完成之前，系统、全面地检索、评价和确定要纳入系统评价的相关研究并追踪它们的进展，待试验结束后对合格的研究进行定性分析和定量核查。第六章第三节评价系统评价的基本原则一、系统评价的结果是否真实是否为随机对照试验“方法”部分是否描述清楚不同研究结果是否一致。二、系统评价的结果是否重要疗效如何疗效是否精确三、系统评价的结果是否适用于我们的患者患者与研究对象的差异；干预措施本院是否可行；干预措施对于患者利弊；对干预措施的疗效和不良反应，患者自己的价值观和选择如何第六章第四节系统评价的应用一、临床实践的需要如:美国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研工作的需要如：英国国家医学会提供资助的临床试验要求提供相关系统评价。三、学科发展的需要围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料，做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的发展。四、医学教育的需要教科书出版周期长，系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫生决策的需要1990年魁北克的Meta分析报告指出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更危险。1990-1992净节约1千2百万美元。第七章Meta分析在循证医学实践中的应用第七章Meta分析在循证医学实践中的应用第一节Meta分析的概念第二节设计Meta分析的计划书第三节Meta分析的统计分析过程第四节固定效应与随机效应模型第五节Meta分析的结果评价第七章第二节Meta分析的概念概念：是对目的相同、性质相近的多个医学研究所进行地一种定量综合分析，不是一种简单的统计方法，是包括提出研究问题、制度纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等在内的一系列过程，有时又称荟萃分析。目的：通过增大样本含量，减少随机误差所致的差异，借以增大检验效能；探讨多个研究结果间的异质性，实现不一致研究结果间的定量综合；增加效应量的估计精度，如能对某个研究因素是否为一个温馨因素提供更准确地效益评估等。第七章第二节Meta分析的计划书一般步骤：（一）提出问题及立题（二）检索所有相关的研究文献（三）筛选符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行研究评价（四）收集与提取必要的数据信息（五）制定综合定量分析与内容的框架图（六）绘制森林图（七）异质性检验（Q检验）（八）合并效应量的估计及统计推断（假设检验与95%可信区间）（九）敏感性分析第七章第三节Meta分析的统计分析过程一、Meta分析的统计描述（一）数据来源及分类（二）确定效应量的表达形式（三）森林图二、异质性检验（一）Q检验（二）异质性来源与处理三、合并效应量的估计与统计推断四、敏感性分析一、Meta分析的统计描述（一）数据来源及分类4类数据：Ⅰ类，最常见，为公开发表文献或报告中方法学与结果部分的数据；Ⅱ类，公开发表文献或报告中的表格信息Ⅲ类，图形信息Ⅳ类，工作报告和上报资料准确可靠地数据，是Meto分析的基础，全面、真实才可用，否则...。一、Meta分析的统计描述（二）确定效应量的表达形式效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。分类变量资料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度降低率数值变量资料的效应量及其95%可信区间：

WMD加权均数差值、SMD标准化差值

一、Meta分析的统计描述（三）森林图森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研究间结果的差异情况。二、异质性检验异质性检验是Meta分析前的必要准备基本思想：假如研究资料间的真实效应量一致，那么实际效应量间的差异可以认为是由抽样误差造成；若效应量的差异过大，超出了抽样误差所能解释的范围，则应考虑异质性。方法：Q检验（方差倒数为权重）注意事项：Q检验本身的检验效能较低，特别是纳入原始研究的个数较少时，可能出现假阴性结果，不能够检测出事实上存在的异质性。可考虑提高检验水准。如若存在设计缺陷、发表偏倚或者研究个数过多时候，可能出现假阳性。例7-3：Q检验二、异质性检验（二）异质性来源与处理来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描述三、合并效应量的估计与统计推断合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均值。步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR等）及其95%可信区间根据资料类型和异质性检验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应量及其统计推断。固定效应模型估计合并效应量的基本过程四、敏感性分析主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一资料等。例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较，探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信。反之，在解释结果时候要慎重。第七章第四节固定效应模型与随机效应模型一、固定效应模型（一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值变量资料的固定效应模型二、随机效应模型（一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值变量资料的随机效应模型合并效应量多个原始研究效应量的加权平均值；固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权重随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重部分消除异质性的影响三、Meta回归及混合效应模型四、其他一些方法学进展一、固定效应模型条件：在异质性可被忽略时，可选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应量有差别，也是由于抽样误差造成的。数据类型效应量常用方法二分类变量OR比值比RR相对危险度ARR绝对危险度减少率Pero法数值变量SMD标准化均数差值WMD加权均数差值（一）二分类变量资料固定效应模型估计合并效应量RevMan软件分析结果图示：（二）数值变量资料固定效应模型估计合并效应量二、随机效应模型概述又称D-L法，该法允许各原始研究的真实效应量不尽相同，存在变异，用研究间方差表示。然后以研究内方差及研究间方差两者之和的倒数为调整权重，重新计算加权合并效应量。（一）二分类变量的随机效应模型基本步骤：1、异质性检验2、计算合并效应量及95%可信区间（二）数值变量的随机效应模型基本步骤：1、逐一计算每个研究的效应量均数差值的标准化值SMD2、异质性检验3、加权合并效应量及95%可信区间估计（一）二分类变量的随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。不同，事先计算出研究间方差实例分析：二分类变量的随机效应模型实例分析：（二）数值变量的随机效应模型固定效应模型与随机效应模型小结：Peto法固定效应模型以各研究内方差的倒数为权重，而D-L法随机效应模型则以研究内和研究间方差两者之和的倒数为权重。异质性不明显时，两种模型的结果类似；反之，出现不同。随机效应模型比固定效应模型的估计结果的准确度要高一些。第七章第五节Meta分析的结果评价一、Meta分析结果的评价标准1、Meta分析提出的临床问题是否敏感2、文献检索方法是否详尽清楚3、原始文献的纳入标准是否合适4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价5、评价结果可重复性如何6、结果合并是否合适第七章第五节Meta分析的结果评价二、评估发表性偏倚的影响（一）发表性偏倚的类型和来源投稿选择性语言偏倚中断造成利益问题重复发表性偏倚补救性偏倚（二）如何识别发表性偏倚1、绘制漏斗图2、计算失安全数第七章第五节Meta分析的结果