口腔颌面外科学 功能性外科

口腔颌面功能性外科王立超颌面部功能性外科提出的背景BlockresectionExtendedresectionSupraradicalresection手术范围增大、并发症增多生存率有所提高生存质量下降过度治疗？保存性功能性外科修复性功能性外科医患双方需求的改变保存性功能性外科修复性功能性外科生存生存质量治愈外形和功能恢复兼顾治愈率和术后生存质量颌面部功能性外科定义

口腔颌面部因肿瘤或外伤所造成的组织缺损或器官丧失进行立即或延期整复，以期恢复功能和外形为目的的一种新的外科内涵与范畴。

口腔颌面功能性外科的内涵切除病变组织、保存正常组织对缺损的组织进行修复和重建避免破坏正常的解剖结构实施功能外科的原则恢复功能为主并兼顾形态的原则传承与创新结合的原则手术技能与审美观点统一的原则医患双方达成共识的原则颌面部功能性外科分类保存性功能性外科

可保存组织的存留，诸如剩余舌、下颌骨连续性等的保存以及功能性颈淋巴清扫术的应用。修复性功能性外科对肿瘤原发灶（包括颌骨缺损等）切除术后缺损进行立即或延期的整复；对颌骨外伤骨折、先后天畸形、肌肉附着点的错位愈合、牙齿缺失、颏部偏位等，进行功能性修复，从而达到骨折正确复位，肌肉再附着，恢复牙列和咬合功能。

颌面功能性外科的实际应用（一）功能性颈淋巴清扫术（FND）的引入与开展颈淋巴结的分区（一）功能性颈淋巴清扫术（FND）的引入与开展传统的颈淋巴结清扫术（RND）即根治性经淋巴结清扫，由Crile于1906年创立根治性颈清术RNDRNDRNDRNDRND（一）功能性颈淋巴清扫术（FND）的引入与开展传统的颈淋巴结清扫术（RND）

肿瘤治愈率、患者生存率QOL↓副神经切除斜方肌瘫痪萎缩（一）功能性颈淋巴清扫术（FND）的引入与开展FND

Bocca1967年报道，保留副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉等，但适应症需严格掌握。QOL↑FND（二）选择性颈淋巴清扫术（SND）的引入与开展选择性颈淋巴清扫术（SND）肩胛舌骨上颈清术（SOND）：I-III后外侧颈清术(PLND):枕耳后,II-IV外侧颈清术（LND）：II-IV前间隙颈清术（ACND）：VI

全颈清

RNDFND肩胛舌骨上清扫口腔癌...

前侧颈清舌癌...

侧颈清喉癌...前间隙颈清甲状腺癌

后外侧颈清鼻咽癌...VISOND（三）舌与口底癌的切除与下颌骨的保存Marchetta等（1964年）提出：

下颌骨舌侧骨膜只有在肿瘤直接扩散下方侵及下颌骨，即使肿瘤大于5cm时，只要肿瘤与下颌骨之间的距离不为0，即有正常组织间隔时，也不会侵及下颌骨舌侧骨膜，更不会影响下颌骨。肿瘤复发率并未提高下颌骨保存，固有的外形和咀嚼功能保存

（四）颌骨良性囊性病变的保存性治疗开窗减压术原理：颌骨在受压力侧骨质会吸收，而在受牵引时骨质则会形成新骨

即在膨胀颌骨上打开进行囊内容物的引流，使颌骨囊腔内的压力下降。这样，受牵引侧的囊壁外周骨就有新骨形成，造成颌骨形态的改建。既保存了颌骨的连续性和功能状态，又能较好的控制术后的复发，且手术创伤小（五）腮腺区域性切除术的提出和应用病理学基础是多形性腺瘤包膜外侵润深度仅为0.1-0.17mm，出芽生长深度为0.08-0.21mm。腮腺浅叶、深叶或全叶切除术

腮腺区域性切除，切除肿瘤以及相应肿瘤区域的腮腺组织减少面神经损伤、降低味觉出汗综合征的发生以及保存部分腮腺功能大量的病例研究证实，其治疗效果在复发率的随访中与标准术式相一致。

口腔颌面软组织缺损的修复与重建一般是以关闭创面为主，包括对洞穿性缺损，如颊部缺损的修复以及对重要器官的重建，如舌、软腭与唇的缺损的修复与重建。以往所采用的组织瓣修复经历了游离植皮、邻近皮瓣、带蒂肌（皮）以及血管化的游离肌（皮）瓣等阶段。（六）软组织的修复与重建

显微外科的技术不断进步，拓展的范围逐渐扩大，这些修复与重建技术的应用不仅恢复了相应组织与器官的外形，更重要的是在不同程度上恢复了语言、吞咽等功能

应理性地看待血管化游离肌（皮）瓣在修复与重建口腔颌面软组织缺损中的应用价值，不应一味追求该类组织瓣的选择，而应针对不同的缺损范围程度以及所含的不同内涵，分别采用不同类型的组织瓣进行解剖构筑修复与功能重建。

（六）软组织的修复与重建缺损得以修复，能将口、鼻腔隔开；重建软腭的长度，尽可能恢复腭咽闭合功能；防止重建后软腭的下垂，影响进食和吞咽；重建后软腭能恢复部分感觉与动度。对单侧软腭部分缺损或仅为口腔侧粘膜缺损，可采用同侧或对侧腭粘骨膜岛状瓣进行修复；而对于全软腭缺损，可采用血管化的游离前臂桡侧皮瓣修复。软腭缺损的修复与重建：（六）软组织的修复与重建（七）颅颌面骨组织的修复与重建下颌骨重建非血管化髂骨和肋骨血管化髂骨肌（皮）和腓骨肌（皮）

解决了骨缺损距离过长，且超过中线患者的需求。它不但具有植骨块易塑性，成活后骨组织吸收少等优点，且也利于术中、术后的牙种植，恢复咬合功能。当腓骨植骨块高度不足时，可采用垂直牵引成骨技术恢复下颌骨的植骨高度，为术后牙种植提供修复条件上颌骨重建赝复体修复和软组织肌皮瓣修复血管化游离组织复合瓣结合骨内种植体的即刻或延期修复（七）颅颌面骨组织的修复与重建理想化上颌骨功能性重建的要求软硬组织的解剖构筑上颌骨外形达到个体化口腔功能(咀嚼\语音\通气\吞咽)重建患者获得较高的生存质量外形结构功能质量显微外科技术前臂皮瓣人工植入材料钛网支架现代数字技术

快速原型关闭创面三维构筑个体恢复个体化三维上颌骨重建

血管化骨移植

咀嚼功能腓骨肌瓣

理想化上颌骨重建的条件（八）神经缺损的动力修复面神经副神经舌下神经面神经修复与重建面神经直接吻合术

适用于面神经缺损小于3mm者自体神经移植术常用的神经移植供体有耳大神经、腓肠神经以及股前皮神经等跨面部面神经吻合术采用15-17cm长的腓肠神经，经上唇或颌下区隧道将面部健侧面神经和患侧面神经连接起来神经移位吻合术面神经-舌下神经吻合副神经修复与重建RND→

副神经切断→斜方肌萎缩→肩胛综合征：垂肩、肩周疼痛、麻木、上臂活动受限解决办法：

保存副神经低位切断副神经，保留上部分支

副神经与颈7神经根后段移位吻合功能性舌再造的方法移植固有的运动神经的带蒂转移，如胸大肌带蒂肌皮瓣转移等；舌下神经与移植肌肌皮瓣固有运动神经吻合，如游离阔筋膜张肌皮瓣等；舌下神