肾科护理查房

病史汇报：

患者，霍玉倩，女，18岁，系“水肿、血压升高2月余，剖宫产术后无尿1天”入院。现病史:患者2月前（孕6月时）无明显诱因下出现双下肢水肿，在当地医院查血压升高，最高达180/110mmHg，当时尿量正常，未查尿常规及肝肾功能，给予口服硝苯地平片10mg/tid,血压控制不佳，未予重视。4天前患者因双下肢水肿加重、出现颜面部水肿，入住安徽省妇幼保健院，第一页，共25页。

肝功能：白蛋白

18.7g/L、转氨酶正常，总胆固醇12.56mmol/l、甘油三酯

5.48mmol/l,考虑诊断“早发性子痫前期重度”，给予硫酸镁解痉、拉贝洛尔降压、地西泮镇静对症处理。10.2日上午行剖宫产术，术中出血300ml左右（外院出院小结记录），术后开始出现尿量明显减少，昨日手术结束至晚上18时尿量500ml左右，10.2晚至今晚基本无尿；术后出现发热，体温最高38.5℃；,现为求进一步诊治入住我科。病程中，患者饮食差，睡眠可，大便正常，无尿，体重变化不详。既往史:平素健康状况一般。病史汇报：第二页，共25页。入院查体：

T:38.6℃

P:136次/分

R:22次/分BP:172/96mmHg。一般状况:发育超力型，营养肥胖,肾病面容，痛苦表情，自主体位，神志嗜睡，检查欠合作，不能对答，贫血貌，腹膨隆，全腹压痛+、反跳痛+-，下腹部可见手术切口，敷料干燥，无渗血，双下肢及颜面部重度凹陷性水肿。

第三页，共25页。辅助检查：血常规：白细胞计数38.50*10^9/L，中性粒细胞百分比90.34%、血红蛋白75g/L。查尿常规：蛋白3+、隐血2+、白细胞2+，24小时尿蛋白16960mg

。肾功能：肌酐36.8umol/l，第四页，共25页。入院诊断：

1.急性肾衰竭

2.肾病综合征

3.重度子痫前期第五页，共25页。相关知识回顾：子痫的护理概念：

先兆子痫：除高血压、水肿、尿蛋白外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等，可能随时发生抽搐。子痫：先兆子痫出现痉挛性和强直性抽搐时称子痫。子痫为严重妊娠期高血压疾病时，全身小血管痉挛加重脑部病变的表现。根据抽搐发生在分娩前、分娩时、分娩后将子痫分为产前、产时、产后子痫。妊娠高血压综合症（PIH）：妊娠20周以后出现的高血压、水肿、蛋白三大症候群，严重时可有抽搐、昏迷、心肾功能衰竭、甚至发生母婴死亡。重度妊娠高血压综合症：BP≥160/100mmHg,尿蛋白（++）~（++++）:±~＋：0.2~1g/24h＋~＋＋：1~2g/24h，＋＋＋~＋＋＋＋：＞3g/24h，可有不同程度的水肿，并有自觉症状，分为先兆子痫、子痫。第六页，共25页。病因：

好发因素：寒冷季节或气温变化过大、气压升高时精神过分紧张或受刺激年龄＜18岁或＞40岁有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史营养不良如贫血、低蛋白血症者矮胖体重指数＞24子宫张力大如羊水过多、双胎妊娠、巨大儿家族史第七页，共25页。临床表现：1、眼球固定，瞳孔放大2、牙关紧闭，口角及面部肌肉颤动3、全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直。4、抽搐时呼吸暂停，面色青紫。5、持续时间约1-2分钟患者可陷入深昏迷状态。6、在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等。7、昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。第八页，共25页。子痫的治疗原则1、一般处理2、控制抽搐3、控制血压4、脱水利尿5、纠正酸中毒6、终止妊娠7、静脉液体治疗第九页，共25页。发生子痫时有哪些急救护理措施：就地平卧松衣扣，侧卧或头偏向一侧；转移病人周围物品；床栏保护观察呼吸无时，立即CPR，观察呼吸有时，取下假牙，压舌板放于上下臼齿间吸氧、环境安静，禁食，抽搐时不可强压肢体，以防骨折使用镇静药物针刺或用手指按压人中如有脑部疾病：脱水，保护脑细胞，高热时降温如有全身性疾病：纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等，降血压第十页，共25页。病程记录1、10月3号，患者T：38.6℃，Bp：172/96mmhg,血白蛋白：13g/l，全身重度浮肿，医嘱下病危，并急诊行血透置管+血透治疗，血压高，予硝酸甘油泵入。2、10月04号遵医嘱行床边CRRT治疗，历时12H,脱水4500ml。3、10月5号，查血白蛋白12.6g/l，静脉输入白蛋白5g。4、10月8号，查血红蛋白41g/l，静脉输入A型去白悬浮红细胞2U。5、10月10号，Bp:165/95mmhg，诉胸闷较前好转，暂停硝酸甘油泵入。

6、10月14号，患者水肿较前好转，未诉胸闷，医嘱予停病危，下病重。第十一页，共25页。第十二页，共25页。根据病情制定以下护理诊断及护理措施：

1,体液过多-与低蛋白血症及肾小球滤过功能受损有关。护理目标：患者水肿减轻或消退。护理措施：a、限制水钠盐的摄入，指导合理饮食。b、观察水肿部位，程度及消长情况。c、监测尿量及体重情况。d、遵医嘱予用药及透析治疗。护理评价：患者水肿较前明显减轻。第十三页，共25页。2，感染-与机体抵抗力差有关。护理目标：患者感染得到控制，无发热。护理措施：a,保持病房环境清洁，定时开窗通风，定期消毒。b,嘱患者注意保暖，减少探视人员，防止交叉感染。c,严格无菌操作，防止医源性感染，加强口腔及会阴护理。d,遵医嘱予使用抗生素对症治疗。护理评价：患者10月10号体温趋于正常。第十四页，共25页。第十五页，共25页。3，营养失调-与低于机体需要量，大量蛋白丢失，食欲减退有关。护理目标：患者食欲增加，营养改善。护理措施：a、指导合理饮食，提倡优质蛋白摄入。b、提供舒适安静的进餐环境。c、遵医嘱静脉输入血制品等。护理评价：患者营养改善，10，10复查白蛋白22.2mmol/l。第十六页，共25页。4、有皮肤完整性受损的危险—与皮肤高度水肿，抵抗力降低有关。护理目标：皮肤完整，未见破损。护理措施：

a、穿宽松棉质的衣服。

b、协助经常更换体位。

c、保持床单位整洁，干燥，加强基础护理。

d、严格无菌操作，提高穿刺成功率。评价：皮肤未发生破损。第十七页，共25页。

5，焦虑-与疾病发展过快，缺乏疾病相关知识有关。护理目标：患者了解疾病相关知识，焦虑减轻或消退。护理措施：a、向患者及家属讲解疾病相关知识。b、倾听患者心声，了解其需求。c、介绍同类成功病例，树立战胜疾病的信心。d、鼓励患者多与他人沟通交流，家属多关心患者。护理评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。第十八页，共25页。6，活动无耐力力—与体液过多，心脏负荷过重有关。护理目标：患者无胸闷，自理活动增加。护理措施：

a、评价患者目前日常活动量。

b、予吸氧，抬高床头等，减轻胸闷症状。

c、告知患者体力和精神休息可减轻心脏负担，保持情绪稳定。评价：10/6可自行翻身，10/09患者可下床活动.第十九页，共25页。7，有出血的危险—与透析中使用抗凝剂及留置股静脉置管有关。护理目标:血透置管妥善固定，未见渗出。护理措施：

a、告知患者其重要性，指导其勿牵拉

b、下床时，注意保护，动作幅度不宜太大

c、勿用尖，硬物品，透析后易出现鼻出血，一旦出现，立即压迫止血，通知医生。d,班班交接，加强巡视。评价：患者血透置管未见渗出，固定妥善第二十页，共25页。

8、知识缺乏—与缺乏透析知识有关。护理目标：患者及家属获取相关知识。护理措施：

a、护士主动讲解疾病知识,获得家属及患者的配合。

b、在患者理解的基础上教授，必要时可重复。

c、鼓励患者主动提出问题，护士耐心解答。评价：患者家属掌握透析相关知识。第二十一页，共25页。9，潜在并发症-血栓形成，与低蛋白血症，血液高凝状态有关。护理评价：患者无血栓发生。护理措施：a、卧床期间指导患者适当床上活动。b、遵医嘱予抗凝，活血等对症处理，并观察有无药物副作用。c、密切观察患者神志等变化，严防血栓的发生。护理评价：患者无血栓形成。第二十二页，共25页。

10，潜在并发症-有受伤的危险，抽搐，与患者子痫前期重度有关。护理目标：患者未受伤。护理措施：a、密切观察患者生命体征，病情变化。b、遵医嘱予口服及静脉给药，控制血压。c、保持患者情绪稳定，保持安静环境，勿刺激患者。护理评价：患者未发生受伤。第二十三页，共25页。相关健康教育：1、生活指导：注意劳逸结合，避免重体力活动