十二指肠溃疡1

胃十二指肠疾病

教学目标：了解胃十二指肠溃疡和胃癌的病因、病理。熟悉胃十二指肠溃疡的并发症与处理原则；胃癌的临床表现、辅助检查与处理原则。掌握胃十二指肠疾病病人的护理。课前思考题：

思考题：消化道穿孔病人应采取何种体位？为什么？胃癌

胃的解剖结构病因：1饮食生活因素和地域环境2HP感染3遗传因素4癌前病变和癌前状态病理学分型1乳头状腺癌2管状腺癌3低分化腺癌4黏液腺癌5印戎细胞癌简要病例：患者：刘福成、男性、54岁主诉：上腹饱胀、隐痛2年余现病史：患者2年前无明显诱因出现上腹饱胀、隐痛，进食后明显，疼痛呈阵发性隐痛、与体位无明显关系，无转移、放射至他处，偶有餐后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀腹痛减轻，一直按慢性胃炎处理，症状未见好转，一周前我院胃镜提示胃窦癌而入院，完善术前检查后在气管内麻下行远端胃切除、胃癌根治术。临床表现症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退体征：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块、直肠前凹扪及肿块。辅助检查内镜影像学检查：CT、B超、钡餐实验室检查：大便护理措施：缓解病人的焦虑与恐惧改变病人的营养状况1）术前营养支持2）术后营养支持的护理A肠外营养支持

B早期肠内营养支持3）饮食护理采取有效措施，促进舒适感

A体位

B保持有效胃肠减压

C镇痛

D休息4并发症的观察、预防和护理胃十二指肠溃疡特点：1.发病率高—约10%的人群一生中曾患过这种病。2.主要发生在男性青壮年。3.内科治疗多数有效，但停药后易复发。4.10%左右患者需外科治疗概况胃十二指肠溃疡是一种常见病处理原则消除病因、解除症状、避免复发和并发症非手术治疗手术治疗溃疡病的严重并发症：急性穿孔（占36%）急性大出血（占12%）瘢痕性幽门梗阻（占21%）胃溃疡恶变（占5%）溃疡病手术适应证两大类胃溃疡比十二指肠溃疡手术适应证放宽：胃的良、恶性溃疡鉴别较困难。胃溃疡内科治疗效果差、易复发，而手术治疗效果较好，复发少。胃溃疡年龄多较大，体质差，发生并发症危险性大。胃溃疡可恶变。

㈠溃疡病急性穿孔：

特征1.穿孔部位2．溃疡病史：占80%-90%，穿孔前症状多加重。3．腹痛：突然、剧烈、持续、波及全腹。溃疡病三种严重并发症：4．休克：约占10%。5．腹膜炎体征，肠鸣音↓或消失。6．气腹：约75%肝浊音界缩小或消失，80%膈下半月形游离气体影。7．移动性浊音：积液>500毫升时。⑴禁食。⑵补液。⑶胃肠减压。⑷抗菌素。⑸H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。⑹中药、针灸。注意：非手术治疗6-8h病情无好转则改行手术。措施1.单纯穿孔缝合术：（包括腹腔镜下穿孔缝合术），简单、危险性少，但部分要再次手术。2.彻底手术：⑴胃大部分切除术。⑵穿孔缝合+迷走神经切断术。注意：穿孔修补后，要继续给溃疡病药物治疗。手术方法2）维持体液平衡A观察病情变化B静脉输液3）预防腹腔内残余脓肿A体位B抗菌、控制感染C保持引流通畅

㈡溃疡病急性大出血

明确二个问题：

1．什么是大出血？2.手术指征和时机？1.溃疡大出血：⑴明显消化道出血症状：呕血、便血。⑵Hb↓(90g/L以下)。⑶红细胞比积降至0.28以下。⑷出现休克前期或很快陷入休克状态。溃疡大出血占上消化道大出血约50%～60%,位置多在胃小弯或十二指肠后壁。鉴别诊断：(部位、原因）

⑴食管静脉曲张。⑵胃癌出血。⑶应激性溃疡。⑷胆道出血。急诊胃镜检查鉴别血管造影1．非手术治疗：

⑴迅速补充血容量：输入液体中晶体：胶体=3：1。保持血细胞比容不低于30%。⑵给氧，镇静剂。⑶H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。⑷生长抑素：奥曲肽（octreotide）0.1mg肌注q8h.⑸急诊胃镜明确诊断和局部止血。治疗：2．手术指征和时机：A．猛烈出血：短期内休克。B．持续出血：6-8h输600-900ml血不稳定。C．反复出血：治疗期间大出血。D．年龄>60岁或伴有A硬化者。E．根据过去史和合并症。F．急诊胃镜检查判断。最好在出血48h内手术，死亡率低。手术方式：

1.包括溃疡在内的胃大部分切除术。2.缝扎止血并结扎出血的胃周血管主干或加胃迷走N切断术。时机：护理缓解焦虑与恐惧维持体液平衡1）体位2）补充血容量3）遵医嘱应用止血药物或给予冰盐水洗胃4）观察病情变化5）饮食

㈢瘢痕性幽门梗阻：1．定义：幽门附近的溃疡在愈合过程中所形成的瘢痕发生收缩，引起幽门梗阻。2.临床特征：⑴呕吐特点：时间、量、呕吐物性质。⑵上腹隆起，有时见胃蠕动波，空腹胃内闻震水音。⑶梗阻严重者营养不良，消瘦，出现水、电解质紊乱（低CL-、低K+）。3．诊断可疑判断：

A．空腹胃液>100毫升，则表示有胃潴留，胃液混有宿食，则更表示有梗阻。B．X线钡餐检查：胃高度扩大，张力减低。正常情况下胃内钡剂4h应排空，如6h尚有1/4钡剂存留，提示有胃潴留。如24h后仍有钡剂存留，则证明有机械性幽门梗阻。4．鉴别诊断：

⑴活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿，间歇性，无宿食。⑵胃癌所致幽门梗阻：X线钡剂及胃镜鉴别。⑶十二指肠球部以下梗阻：呕吐多含有胆汁，X线钡餐可鉴别。

5．治疗：

手术是绝对适应症。目的是解除梗阻，达到：

A．改善营养，纠正水电解质紊乱。B．治疗溃疡病。1．胃酸高的年青者作胃大部分切除术，或迷走N切断术加胃窦切除术。2.胃酸低、全身情况差的老年人可仅做胃空肠吻合解除梗阻或加迷走N干切断术。手术方法：护理：维持体液平衡1）静脉输液2）密切观察和记录出入水量提供营养支持其他

1.全身：

A.纠正贫血、改善营养，纠正低蛋白血症。B.纠正水电解质紊乱（低CL-、低K+）。

2.局部：

洗胃减轻胃潴留及胃壁水肿。

A.严重梗阻：抽空胃液，温盐水洗胃。

B.不完全梗阻：每晚洗胃一次，高热量流质。经过3-5天准备后再手术。术前准备：1．溃疡病常用的手术方法分为两大类：

胃大切除术：BillrothⅠ式BillrothⅡ式胃迷走N切断术：手术目的：

⑴减少胃酸分泌。⑵解除溃疡症状。⑶治愈溃疡。

⑷防止复发。介绍这两类手术方式：（一）胃大部分切除术：

●传统：切除胃远端2/3-3/4。●现在国内：切除胃远端60%左右。即切除胃体的大部分，胃窦部、幽门、十二指肠球部一部分，然后进行胃肠吻合。图37-8胃大部切除范围胃远侧2/3-3/4，包括胃窦部、部分胃体幽门和十二指肠壶腹球部的近胃部分吻合方式分为两种：1．BillrothⅠ式——切除后，存留的近端胃与十二指肠吻合。2．BillrothⅡ式——切除后，存留的近端胃与空肠吻合。胃十二指肠吻合术胃空肠吻合术(BillrothⅠ式）(BillrothⅡ式）2个问题：1．为什么胃大部分切除能治愈溃疡病？2．为什么要切除大部分胃？胃大部分切除术历史和理论根据：1．理论根据：A．切除胃体大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数目大大减少，使神经性胃酸分泌也减少。B．切除胃窦部（即切除了产生胃泌素G细胞大部分）：消除由胃泌素引起的胃酸分泌。C．切除溃疡好发部位和溃疡病灶：消除溃疡对大脑不良刺激，去除发生并发症根源。D．切除幽门：增加胃内容物排空速度，减少对胃粘膜剌激，另外使碱性消化液通过吻合口返流入胃中和胃酸。2．大部分切除吻合方式：BillrothⅠ式或Ⅱ式选择。A．Ⅰ式一般适用于胃溃疡。B．Ⅱ式适用于各种情况胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。这两种术式的优缺点：Ⅰ式优点：1．手术操作较简单。2．吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱并发症较少。1．避免吻合口张力，可能胃切除不够——溃疡复发。2．吻合口张力太大——易出现吻合口漏。Ⅰ式和Ⅱ式优缺点相反缺点：右迷走神经左迷走神经鸦爪6cm（二）胃迷走N切断术●理论根据：

胃酸分泌及胃的蠕动均受迷走N支配，溃疡病是由于迷N兴奋性增加，剌激胃的壁细胞，引起胃酸分泌增多，切断迷走N，完全消除神经性胃酸分泌来达到治愈溃疡。护理：1缓解疼痛1）心理护理2）用药护理3）饮食护理预防并发症和促进康复1）观察和预防胃大部分切除术后并发症2）观察和预防迷走神经切除术后并发症术后并发症：

分两类：●手术操作有关的并发症。●术后胃肠功能和代谢改变引起并发症。（一）胃大部分切除术后并发症：1．与手术操作有关的并发症

A．术后出血：a.腹腔内出血：少见，表现为内出血症状和体征。b.胃腔内出血：时有所见（主要是吻合口出血）。术后24h内从胃管吸出少量暗红色或咖啡色胃液不罕见，一般量少于300毫升。如果量多，颜色越来越红，说明有活动性出血。原因：术后早期出血多由于缝合、结扎止血不完善。处理：a.腹腔内出血，往往需要紧急手术再手术止血。b.胃腔内出血：一般先非手术，不行则手术。护理1严密观察病情变化2禁食和胃肠减压3加强对腹腔引流的观察4止血和输血B．十二指肠残端破裂或胃肠吻合口破裂特征：类似溃疡病急性穿孔。

原因：⑴局部因素。a.残端或吻合口缝合不满意，局部炎症水肿，缝合不严密，张力大，血运差等。b.空肠输入襻梗阻，胃肠腔内压力↑→破裂。⑵全身因素：年龄大、营养差，低蛋白血症等处理：a.按急性腹膜炎紧急手术（修补、引流减压等）。b.全身抗感染，纠正水电解质紊乱，加强营养支持，改善全身状况（由静脉或经空肠造瘘肠内营养）。护理1术前胃肠道准备2维持有效胃肠减压：固定、保持通畅观察引流液颜色、性质、量3加强观察和记录4保护瘘口周围皮肤5支持治疗的护理6合理应用抗菌药C．术后呕吐、梗阻：

吻合口梗阻

输入段梗阻

输出段梗阻

残胃排空延迟原因：⑴术后吻合口水肿或残胃蠕动无力。⑵吻合口狭窄。⑶粘连压迫。⑷内疝。共同症状：呕吐，不能进食。不同症状：⑴吻合口梗阻：进食后上腹饱胀，呕吐物为食物，多无胆汁，X线钡餐检查见吻合口通过受阻。⑵输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐物含食物也含胆汁，钡餐鉴别。

⑶输入段梗阻：

a.急性完全性梗阻：上腹突发剧痛，呕吐频繁但量不多，不含胆汁，呕后症状不缓解，须急诊手术。b.慢性不完全性梗阻：间歇性呕大量胆汁，呕后症状好转，呕吐与进食有关。处理：除完全性梗阻须急症手术外，一般多先用非手术疗法，经几周或几个月不缓解，则手术。但残胃排空延迟则不要手术。护理1禁食、胃肠减压、记录出入水量2维持水、电解质和酸碱平衡，给予场外营养支持，纠正低蛋白3应用促胃动力药物4加强心理护理5非手术处理症状仍不缓解，应做好手术准备D感染完善术前准备体位口腔护理保持腹腔引流通畅术后早期活动2．术后胃肠功能和代谢改变引起并发症

●倾倒综合征与低血糖综合征。

●

碱性返流性胃炎。●

营养性并发症。●

残胃癌。倾倒综合征与低血糖综合征：

倾倒综合征（早）低血糖综合征（晚）原因与残胃内食物排空快有关食物过快排入空肠，血糖↑，剌激胰腺分泌过多胰岛素，发生反应性低血糖发作进食后30分钟内出现症状进食后2-4h出现症状。

时间胃肠道症状：低血糖症状：

上腹饱胀不适，心慌、无力、眩晕绞痛、恶心、呕吐、出汗、手颤、甚至虚脱等。肠鸣、腹泻等。

神经、循环症状：

头晕、乏力、心慌、出汗、面色苍白、虚脱等。症状调节饮食：少食多餐，避免过甜、过热、过稀饮食。进餐后平卧10-20分钟，症状严重者2年以上需再次手术。调节饮食：

少食多餐，症状发生时进食，尤其糖类食物。亦可用奥曲肽0.1mg肌注q8h。处理F．碱性返流性胃炎：

常于BillrothⅡ术后数月至数年发生，由于胆汁、胰液进入残胃破坏胃粘膜屏障引起。临床上表现为典型三联征：⑴剑突下持续灼痛，进食后加重。制酸剂治疗无效。⑵呕吐胆汁，呕出物可伴有食物，呕后症状不缓解。⑶体重减轻。胃液中无游离酸，胃镜见残胃及吻合口粘膜充血，水肿、糜烂，易出血，活检常为慢性萎缩性