临床路径与DRGs管理问题与对策(精炼版)

二级医院评审的要求

4.4.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。第一页，共101页。

4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。第二页，共101页。4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。第三页，共101页。

4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。第四页，共101页。

4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。第五页，共101页。

4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。第六页，共101页。内容医疗质量的现状与缺陷临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径管理的关键环节问题与对策四

DRGS与临床路径的一些问题一二三7第七页，共101页。何为医疗质量？

WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。

JCAHO:在现有医学知识基础上， 医疗卫生服务可以提高满意结果 可能性的程度和降低不满意结果 可能性的程度。第八页，共101页。质量是应对市场竞争的基础质量是医院品牌的标志质量是防范医疗纠纷的根本第九页，共101页。易混淆的概念

？水平＝质量第十页，共101页。水平：能做什么质量：做成、做好什么第十一页，共101页。相当部分质量管理者片面的认为：“质量管理”的关键在于疑难杂症、高新技术、学术论文、仪器设备或者说科研课题等。事实上，这些仅仅代表你的学术水平，并不能代表医院的质量管理水平。一个医院的质量管理水平往往从阑尾炎、胆囊炎、气管炎、肺炎等常见的、不为人所重视的疾病的诊疗过程中得以体现。

质量管理的实质：以最少的支出，获得最大的客户满意度及忠诚度，同时医院获取最大社会及经济效益。第十二页，共101页。目前对医院医疗质量评价标准存在共同的缺陷：可比较性差，并不能对医院或科室的医疗质量进行客观、公正的评价。如诊断符合率、治愈率、抢救成功率等。第十三页，共101页。医疗行为可重复性差

疾病的多样性、个体的差异性及不同医务人员的不同认识，导致医疗行为存在较大的差异性。例如不同的医生处理同一个病人、同一种疾病，开出的可能是不同的药物处方或不同的手术方法。

规范医疗行为及操作已经成为医疗质量控制的重点及难点第十四页，共101页。医生甲医生乙医生丙病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控组织现行诊治和临床路径的差异15第十五页，共101页。现行诊治和临床路径的差异医生甲医生乙医生丙病人临床路径方案医院质控组织16第十六页，共101页。临床路径的概念

临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。17第十七页，共101页。20世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）

。该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。临床路径的起源与发展18第十八页，共101页。在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。

结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。19第十九页，共101页。实施临床路径管理的作用提高医疗质量

缩短平均住院日；减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理；通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。第二十页，共101页。实施临床路径管理的作用控制医疗成本过快上涨为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本上涨；减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率；减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本,促进

医院医疗资源的有效利用。第二十一页，共101页。实施临床路径管理的作用提高医院管理水平促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性；加强医院对DRG病种质量的管理职能；

第二十二页，共101页。实施临床路径管理的作用提高患者满意度

通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与临床治疗与护理，降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度。第二十三页，共101页。卫生部临床路径的推动工作第二十四页，共101页。成立卫生部临床路径技术审核专家委员会10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组第二十五页，共101页。制定下发22个专业112个病种的临床路径第二十六页，共101页。临床路径实施基本工作成立相关领导组织及推进组织；确定临床路径推行模式，开发临床路径管理软件；制定临床路径管理办法，明确相应管理职责；制定临床路径申请/实施流程；完善系列培训及激励机制；试点先行，经验分享。第二十七页，共101页。临床路径基本管理第二十八页，共101页。临床路径的基本内容临床路径医嘱流程；临床路径护理流程；临床路径病人版本；临床路径变异信息表；临床路径效果评估表；第二十九页，共101页。临床路径设计关键点1、病种选择诊断明确单一病种（合并症、并发症少）治疗效果容易控制2、入径评估门诊准备（血压、血糖、月经史）病人条件（农/医保、文化背景等）相关科室条件（辅助检查、手术室）

3、流程设定标准路径流程图备选治疗方案预见变异情况护理人员参与第三十页，共101页。主要关键环节的控制311.可行性分析2.组织管理3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案变异分析与控制1.评估主体2.评估内容3.反馈与改进第三十一页，共101页。临床路径的培训临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员进行培训。培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。32第三十二页，共101页。

培训内容主要包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。33第三十三页，共101页。制定临床路径的评估方案

依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。评估时间的核定评估指标的确立与统一评估对象的选定34第三十四页，共101页。临床路径的

变异分析第三十五页，共101页。变异的定义在临床路径文本执行过程中，由于各种原因出现与ＣＰ文本不符合的情况和问题；一般分为：正常变异和非正常变异；病人变异、医生变异和系统变异；第三十六页，共101页。

临床路径变异的分析（正、负变异）病人需求退出系统医护人员疾病转归术后使用止痛药术前使用抗生素关节肿胀推迟出院增加化验检查增加换药未作部分术前常规检查

推迟出院提前出院乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性改变治疗方式双休日不排手术双休日不作检查放射检查没排上周日不办理出院图临床路径管理变异因果分析未开放射检查单提前安排手术提前准备手术未及时安排手术检查单未及时归档术后未及时换药医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天变异37第三十七页，共101页。正常变异是指因患者个体差异、特异体质及病情自然变化而需要采取不同于文本原定医疗项目的变异；如：月经、病理诊断改变、治疗过程中出现意外情况等；可据此对路径进行微调；第三十八页，共101页。非正常变异指无故不执行文本规定的医疗服务项目，以及诊疗失误而背离文本者；如：不合理的检查和治疗、院内感染、违规操作等；需要个案管理者及时发现，及时采取纠正措施；第三十九页，共101页。病人的变异（patientvariances）

如手术后的并发症（post-operativecomplications），病人对于临床路径建议的治疗方式无效，临床医师必须改变治疗计划（Unresponsive/changeclinicalregimen），或是病人的心理问题，病人回家没有安全感希望在医院多住几天（psycho/socialdelay）等。第四十页，共101页。医师的变异（physicianvariances）医师开医嘱的延误（physicianorderingdelay），或是护理师或病房护士执行医嘱的延误（nursedelay），有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。

第四十一页，共101页。系统的变异（systemvariance）有时候病人治疗的延误是因为医院设备不足，如手术室不足或计算机断层摄影检查排程太长等等（equipmentworkload）。有时候则因为计算机或治疗机器故障（如碎石机故障）等问题（equipmentbreakdown）第四十二页，共101页。变异的处理步骤：1.记录医务人员应及时将变异情况记录在变异分析表里；记录变异分析表的过程中，必须强调实事求是的科学态度，记录须真实、准确、简明扼要；经治医师应主动与责任医师、个案管理者交换意见，共同完成变异的分析及制订处理措施。43第四十三页，共101页。2．交班报告（加强沟通）

除进行必要的记录之外，应积极利用交接班，科室相关人员交换意见，让科室相关人员能了解病人变异的原因，并提出解决方法。44第四十四页，共101页。3.优化改进

通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进，不仅可以规范医护人员的合理诊疗行为和服务意识，还可以提高医院的管理水平和系统效率，从而促进整个医院医疗质量水平和工作效率的提高。45第四十五页，共101页。二、实施临床路径管理情况第四十六页，共101页。准备阶段1、成立医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组第四十七页，共101页。临床路径管理委员会、指导评价小组职责负责制订审核临床路径开发与实施的规划和相关制度协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题确定实施临床路径的病种临床路径管理委员会下设临床路径指导评价小组办公室，办公室设在医务部第四十八页，共101页。2、各科室成立临床路径实施小组实行科主任负责制，由科室内一名副高以上职称医师担任科室临床路径实施的个案管理员设有临床路径实施记录本，每月将科室临床路径工作的开展情况和存在的问题、改进的建议及医院的反馈记录案第四十九页，共101页。3、制订并修订相应规范文件《医院临床路径实施方案》《临床路径实施流程图》《临床路径工作制度》《临床路径患者评估表》第五十页，共101页。路径的选择和路径表的制定在各专业科主任的领导下医护人员共同商讨本科疾病要建立的临床路径根据我院实际情况，结合卫生部下发的路径单做出各专业科室的临床路径单临床路径管理委员会，临床路径指导评价小组审核后定稿第五十一页，共101页。多部门合作临床科室医务人员行政后勤工作人员医技科室医务人员출처:정보통신부자료第五十二页，共101页。实施阶段1、2010年4月8日在医务部组织下，组织相关病区召开临床路径推广会议，正式对上报卫生厅试点的15个专业17个病种实施临床路径管理第五十三页，共101页。2、医务部管理：试点科室每月10日前上交上月临床路径患者汇总表由医务部组织质控人员评估路径实施情况将存在的问题报反馈科室，督促改进2012年4月上电子病历后的再次动员，培训第五十四页，共101页。3、及时调整工作策略针对科室开展临床路径管理不力状况寻找原因选择的病种住院几率不高科室不重视无激励政策，工作积极性不高第五十五页，共101页。对策召集相关试点科室开会协调，强调实施临床路径管理的必要性选择实施路径管理的病种住院病例数少的病区，增加临床路径病种鼓励各病区对治疗技术成熟的病种实施路径管理责任落实到个人制定激励措施，每开展1例临床路径，经过审核合格奖励50元第五十六页，共101页。适时增加实施临床路径管理的病区及病种如心内增加了病态窦房结综合症、阵发性心动过速、心力衰竭等多个病种心内科还新制定并开展了卫生部112个临床路径病种以外的病种，如房间隔缺损、室间隔缺损等四个先心病介入手术的临床路径肝胆外科新制定中小肝癌、原发性肝癌术后的介入化疗的临床路径第五十七页，共101页。电子化临床路径的推进：1.使临床路径模块内功能符合卫生部、卫生厅和医院的医疗管理需要。2.各层次动员、培训，特别是科主任、护士长、个案管理员、各病区电子病历高级用户。第五十八页，共101页。3.各病区重整临床路径表单和医嘱套，定稿后报医务部备案。4.各病区临床路径高级用户，将各专科临床路径表单嵌入电子病历系统中。第五十九页，共101页。实施总体情况（2010.4—至今）30个专业，76个病区137个病种26356例第六十页，共101页。（一）开展病种数和入径数明显增加第六十一页，共101页。开展病种数和入径数明显增加第六十二页，共101页。第六十三页，共101页。第六十四页，共101页。第六十五页，共101页。第六十六页，共101页。第六十七页，共101页。第六十八页，共101页。第六十九页，共101页。第七十页，共101页。第七十一页，共101页。第七十二页，共101页。从我院开展平均住院日整体来看平均住院日缩短的病种占了91%，费用减少的病种占了76%，其它费用持平或少许增加。总体上减轻了患者和医保的压力，实现了通过精细化的临床路径管理来实现患者、医保、医院的三赢。

第七十三页，共101页。病案编码技术、方法介绍目录什么是DRGs、DRGs-PPSDRGs的应用工作方向1234第七十四页，共101页。DRGs系统的发展1920s

DRGs系统出现，凸现在管理上的优势DRGs国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s1970s应用于医疗付费（美国）北京2003年启动,2008年完成北京版DRGs第七十五页，共101页。DRGs的概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups）译作“按疾病诊断相关分组”；“诊断相关疾病组”根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。分组基本依据：诊断、操作个体特征：年龄、合并症、并发症第七十六页，共101页。DRGs分类原则第七十七页，共101页。DRGs分组模型

DRGs分组的一般过程模型外科部分非外科、非内科部分内科部分手术室手术、操作（ICD-9-CM3）手术分级、诊断诊断或治疗性操作（非手术室手术）（ICD-9-CM3）主要诊断或症状、肿瘤及其他情况年龄、并发症及合并症DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29个诊断类目及类目以外的DRGs(MDC)主要诊断（ICD-10CM）第七十八页，共101页。DRGs-PPS的概念DRGs-PPS（ProspectivePaymentSystem）

“按疾病诊断相关分组预付费制”。即对各DRGs诊断组制定支付标准，以“每次住院”为定价单元，预付医疗费用的管理机制。基本逻辑：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近、成本相近、付费额度一致第七十九页，共101页。DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：医疗费用管理医院医疗服务质量绩效评价第八十页，共101页。

DRGs应用于医疗付费第八十一页，共101页。不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览单病种付费第八十二页，共101页。DRGs的优势医

院医保患者费用质量DRGs-PPS第八十三页，共101页。医疗费用管理DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”。有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。第八十四页，共101页。

DRGs应用于医院质量、绩效评价第八十五页，共101页。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务质量、绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。第八十六页，共101页。

医疗服务质量、绩效评估内容和指标第八十七页，共101页。

医疗服务评估内容和指标第八十八页，共101页。指标计算方法1、病例组合指数（CMI）值的计算2、费用效率指数3、时间效率指数4、综合医院技术能力全面性测评第八十九页，共101页。应用举例：服务广度和技术难度评价DRG组数病例组合指数值第九十页，共101页。ⅡⅠⅣⅢ时间效率应用举例：绩效评价第九十一页，共101页。应用于临床重点专科评估第九十二页，共101页。重点专科评估流程各专科DRGs评估